急性混合型下肢深静脉血栓机械性抽吸与溶栓疗效分析

张希全，王义平，朱 伟，李长海，郭 锋，董 戈，张 清

（解放军第一四八中心医院介入血管科（全军腔内介入诊疗中心），山东 淄博 255300）

急性下肢深静脉血栓形成（Lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）， 发病率呈急剧上升趋势。近年来随着血管腔内微创治疗技术的进步，LEDVT的临床治疗策略虽然已发生了根本改变，但目前临床尚无统一治疗模式和方法。为观察微创治疗对LEDVT的中、远期疗效，总结、回顾分析我院1998年4月—2010年1月收治的458例病程7 d内的急性混合型LEDVT，分别采用机械性血栓抽吸（A 组）与系统溶栓（B 组），随访 16～147 月，平均（49±42）月，现将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

458例急性混合型LEDVT患者，病程：6 h～3 d 185 例 ， 占 40.39%（185/458）；4～7 d 273 例 ，占59.61%（273/458）。致病原因明确275例，占60.04%（275/458），主要以外科手术、外伤、骨折、长期卧床、肿瘤、妊娠分娩、大量使用止血药物等因素为主；致病原因不明确183例，占39.96%（183/458）。全组均有患肢明显肿胀、胀痛、袢肠肌压痛，颜色红变或青紫。患肢膝关节上、下15 cm处周径分别：A组（n＝327）（59.95±4.87） cm 和（41.82±5.39） cm；B 组（n＝131）（57.76±4.79）cm 和（40.96±5.47） cm。 A、B 两组一般临床资料数据间差异无统计学意义，见表1。

表1 458例急性混合型LEDVT患者一般临床资料

1.2 治疗方法

经足背静脉顺行造影，明确血栓具体部位及范围、阻塞程度及侧支循环建立情况。经健侧股静脉插管血管造影（DSA），了解肾静脉开口位置及下腔静脉有无畸形、血栓等，将下腔静脉滤器放置于最低侧肾静脉开口下方0.5～1.0 cm 处。

机械性血栓抽吸（A组）：患肢股静脉穿刺插入8～14 F鞘管至血栓处，导丝保护下用60 mL注射器抽吸，保持负压连同导管一起抽出体外，冲洗导管后沿导丝重新插至血栓处，反复抽吸数次，直至全段血管完全开通。髂静脉合并髋下股、腘静脉急性血栓，经健侧股静脉在导丝抓捕技术辅助下，置入翻山鞘管于患侧髂、股静脉内，导丝在鞘管支撑下轻柔的插至患侧股浅静脉远端或腘静脉处，DSA监视下顺应患侧静脉瓣膜方向，用球囊导管将血栓拉至患侧髂静脉内，再经患侧股静脉进行机械性抽吸血栓。球囊拉栓前先经患侧股静脉穿刺，置入直径12 mm球囊至腔、髂静脉汇合处，充胀球囊阻挡回心血流，以防血栓脱落随血流进入腔静脉。机械性血栓抽吸治疗后，经导管造影确定髂、股静脉存在狭窄或闭塞（狭窄>50%），则行PTA及支架置入治疗。允许范围内尽量选择较大直径的球囊及静脉支架，球囊直径10～12mm，支架直径 10～14mm，支架长度 40～80 mm。术后患肢动脉内留置导管溶栓3～4 d，溶解静脉主干内残存血栓和膝下小静脉内血栓，尿激酶用量20～30 万单位/次，稀释液 40～60 mL，微量泵匀速注射30～45 min，每日2次。术后1～5 d皮下注射低分子肝素2次/d，后续口服华法林1.25～5 mg/d，持续6～12月。

系统溶栓（B组）：①局部穿刺顺流静脉接触性溶栓（n＝47例），患侧足背静脉穿刺，主要用于膝下小深静脉内血栓且患肢小腿肿胀不严重患者。②动脉内留置导管溶栓（n＝84例），患侧股浅动脉内留置导管5～7 d，主要用于患肢高度肿胀不能作静脉顺流溶栓及小腿和大腿肌肉静脉窦血栓患者。系统溶栓尿激酶用量30～40万单位/次，稀释液 60～80 mL，微量泵匀速注射30～50 min，每日2次。系统溶栓1～2 d内，经静脉途径给予肝素800～1000 U/h，密切监测部分凝血活酶时间（APTT），APTT控制在正常值1.5～3倍之间；3～5 d改用低分子肝素2次/d，后续口服华法林1.25～5 mg/d，持续6月以上。

1.3 疗效判断

机械性血栓抽吸效果，根据术后静脉造影分三级[1]：完全（Ⅲ级）：血栓完全清除或清除率＞95%，深静脉阻塞各段血流通畅，对比剂无滞留；部分（Ⅱ级）：血栓清除率＞50%～＜95%；最小（Ⅰ级）：血栓清除率＜50%。PTA和支架置入术疗效判定[2]：①治愈：血流全部恢复，对比剂无滞留，管腔残余狭窄<20%；②显效：血流大部分恢复，对比剂无明显滞留，管腔残余狭窄>30%～<70%；③好转：血流部分恢复，对比剂轻度滞留，管腔残余狭窄>70%或阻塞段血管部分开通；④无效：未达上述标准，对比剂明显滞留。

1.4 疗效随访

出院后 3、6、9、12、16、24、36、48、60 月门诊复查随访，超过5年患者不予严格随访，嘱根据临床症状和体征随时门诊复查。复查包括临床和彩超检查，造影则在临床和彩超检查怀疑髂、股静脉血流阻塞障碍时进行。根据复查结果疗效分4级[2-3]。优：患肢周径、张力、活动度基本正常，与健侧比较周径差≤1.0cm，血流全部恢复或基本恢复，管壁光滑，无异常侧支血管；良：患肢周径、张力、活动度接近正常，周径差1.0～1.5 cm，血流大部分恢复，有少量侧支血管，管壁较光滑；中：患肢周径、张力、活动度有较明显改善，周径差1.5～2.0 cm，血流部分恢复，较多侧支血管，管壁欠光滑。差：患肢周径、张力、活动度无明显改善，周径差＞2.0 cm，血流无恢复，管壁不光滑，有大量侧支血管。评级为优、良、中者为治疗有效。

1.5 统计学方法

采用u检验，χ2检验及秩和检验和Fisher精确检验，检验所有数据以SPSS 11.0软件包进行统计学处理，P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 近期疗效

患肢肿胀、疼痛消退或减轻，A组于术后当日开始，B组除2例无效患者外，则于术后3～7 d开始。平均住院日，A组6.5 d，B组9.5 d。A组治疗期间未出现大出血、血管夹层或穿孔，术中无死亡；B组溶栓过程中11例出现皮下淤血、牙龈出血、鼻出血、血尿，调整药物后消失，1例溶栓过程中出现腹膜后大出血，另1例并发脑出血，停止溶栓及抗凝治疗，经抢救治疗均好转。A组每例抽出血栓约5～30 g，失血量30～100 mL。术后即时造影显示：Ⅲ级65.44%（214/327），Ⅱ级 11.62%（38/327），Ⅰ级 22.94%（75/327），见图 1～4；113 例Ⅰ、Ⅱ级患者，造影显示髂、股静脉血管腔内对比剂滞留，髂静脉近端以上均存在节段性不规则狭窄或闭塞，经PTA和支架植入后造影，显示临床效果：治愈 84.96%（96/113），显效13.27%（15/113），好转 1.77%（2/113），无效 0（0），见图5，6。B组除2例发生腹膜后及脑出血患者，治疗后造影显示临床效果：Ⅲ级37.4%（49/131），Ⅱ级51.45%（67/131），Ⅰ级 9.92%（13/131）。 按本文上述近期疗效评价，A组治愈率为94.8%（（Ⅲ级214＋治愈96）/327），B组37.4%， 差异有统计学意义（u＝13.49）。出院时治疗总有效率，A组 100%（（Ⅲ级214+治愈 96+显效 15+好转 2）/327）；B 组 98.47%（（Ⅲ级 49+Ⅱ级 67+Ⅰ级 13）/131）， 两组比较总有效率，经Fisher精确检验，差异无统计学意义（P＝0.08）。

出院时患肢膝关节上、下15 cm处周径：A组（49.57±5.73） cm、（32.25±4.57） cm，B 组 （49.87±5.93）cm、（32.95±4.97）cm；A、B 两组各自与术前比较，差异有统计学意义（A 组 u＝24.96、24.49；B 组 u＝11.85、12.40）。出院时健、患肢膝关节上、下 15 cm 处周径差：A 组（1.34±1.07）cm、（0.93±0.52） cm，B 组（1.72±0.89）cm、（2.89±1.53）cm；A、B 两组与术前比较，差异有统计学意义（A 组 u＝21.80、27.00，B 组 u＝11.40、12.46）。 A、B 两组出院时健、患肢膝关节上、下15cm处周径差，A组好于B组，差异显著，见表2。

表2 A、B两组出院时健、患肢膝关节上、下 15 cm 处周径差比较（cm，）

表2 A、B两组出院时健、患肢膝关节上、下 15 cm 处周径差比较（cm，）

注：u＜1.96 为差异不显著，u 1.96～＜2.58 为差异显著，u≥2.58 为差异极显著。

部位 A 组（n＝327） B组（n＝131） u值 P值健、患肢膝上 15 cm处 1.34±1.07 1.72±0.89 3.89 P＜0.01健、患肢膝下 15 cm处 0.93±0.52 2.89±1.53 14.33 P＜0.01

2.2 中、远期疗效

出院后随访 16～147 月，平均（46±39）月，治疗总有效率（优＋良＋中）：A组100%，B组71.76%，差异有统计学意义（u＝9.99）。门诊临床检查，两组水肿、色素沉着和慢性溃疡发生率，差异有统计学意义，A组明显低于B组。随访期间患肢膝下15 cm处周径差降为：A 组（0.53±0.42）cm，B 组（1.42±1.35）cm，差异有统计学意义，A组明显好于B组。门诊彩超复查病变静脉，血管通畅无反流、通畅有反流、残余附壁血栓、闭塞等情况，A组均好于B组，尤其血管通畅无反流比率，A组显著高于B组，闭塞率明显低于B组。随访疗效评定为优的比率，A组显著高于B组；疗效评定为差的比率，A组0%，B组28.24%。特别随访A组支架植入113例，6～12月通畅率98.23%（111/113），2例支架腔内发生阻塞，经再次PTA和机械性血栓抽吸及置管溶栓，血管完全再通；18～24月支架通畅率 96.46%（109/113），再阻塞4例，造影显示侧支循环建立良好，患肢水肿不明显，故未再介入性干预。见表3。

3 讨论

急性LEDVT的临床治疗原则，应首选彻底清除血栓，缩短病程，提高血管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全和血栓复发的几率[4]。当前国内临床虽然应用最多的是，手术切开取栓和药物溶栓治疗[2，5]等，但两种方法各有其优缺点。手术切开取栓血栓再发率高，尤其股、腘静脉血栓取净率较低，术中有肺栓塞危险；且由于股、腘静脉血流速度较慢，手术取栓后易致血栓再形成等。国内有作者将开放手术和介入治疗联合应用，在手术方法和技巧方面虽有所创意，取得较好临床效果[4-5]，但仍存在开放性手术创伤较大，尤其取栓过程中造成静脉内膜损伤常易导致血栓复发，术后因抗凝而致切口内血肿形成和感染的概率增加等。系统药物溶栓疗法不易完全溶解血栓、静脉通畅率低，髂、股静脉血栓溶栓成功率仅28%[6]，因血栓较大，静脉主干部位堵塞血流中断，妨碍药物与血栓直接接触。有近90%的患者最终会发展为有明显症状的深静脉血栓后遗症，表现为下肢肿胀疼痛、溃疡、静脉性跛行。即使急性期接受充分的药物治疗，但仍有近15%的患者仍会因静脉阻塞或瓣膜的破坏发生溃疡[7-8]。国外学者采用静脉腔内微创治疗[1，9-10]，主要包括：深静脉机械性血栓清除，导管直接溶栓，球囊扩张和支架置入等，极早清除血栓、恢复血流，保护静脉瓣膜功能，临床疗效明显，血管通畅率高，且安全有效，能大大缩短住院时间；目前国内文献有关该方法的报道甚少，且尚缺乏大样本的临床治疗效果的深入随访研究。

图1 左髂总静脉静脉血栓，下腔静脉滤器和左髂总静脉近心端置球囊保护，以防机械性抽吸中血栓随血流进入肺动脉。图2 与图1同一病例，左股浅静脉广泛血栓。图3 拉栓球囊将血栓拉至髂静脉内，造影显示左股浅静脉对比剂充盈良好，瓣膜清晰。图4 髂、股静脉血栓清除完毕后造影，血管腔内对比剂充盈良好、血流完全恢复。图5 左髂股静脉广泛血栓。图6 经左股静脉穿刺，机械性血栓抽吸术后即刻造影示左髂、股静脉对比剂充盈良好，左髂总静脉闭塞。图7 经左股静脉PTA后，置入12 mm×60 mm自膨式记忆合金支架。造影示左髂股静脉血流完全恢复，对比剂通过顺利。Figure 1.The thrombus of left common iliac vein.Inferior vena cava filter and balloon in the proximal part of left common iliac vein were placed,in order to preventing thrombus flown with blood into pulmonary artery.Figure 2.The same case as Figure 1,extensive thrombosis of superficial femoral vein.Figure 3.The thrombus was pulled into iliofemoral vein with the help of a balloon,venography showed the left superficial femoral vein contrast agent filled well,valve clearness.Figure 4.Elimination of left iliofemoral vein thrombus by mechanical aspiration,venography showed contrast agent passed smoothly,the blood flow was restored completely.Figure 5.Extensive thrombosis of the left iliofemoral vein.Figure 6.Puncture the left femoral vein,after mechanically aspirate thrombus,venography instantly showed the left iliofemoral vein contrast agent filled well,the left common iliac vein occluded.Figure 7.Through the left femoral vein to PTA with placement of self-expandable memory alloy stent(12 mm×60 mm),venography showed the blood flow of the left iliofemoral vein was restored completely,contrast agent passed smoothly.

表3 A、B两组急性混合型LEDVT微创治疗中远期疗效比较

周围型急性LEDVT采取溶栓、抗凝等治疗效果良好，对中央型和混合型严重急性LEDVT的溶栓和取栓治疗也均有报道，但对两者适应证的选择尚未达成共识[11]。因此，为保证可比性，两组入选病例，均为7 d内的急性混合型LEDVT。当急性混合型LEDVT广泛累及下肢深、浅静脉和肌肉内静脉丛时，由于髂、股静脉及其分支全部被血栓阻塞，下肢则呈现高度水肿。两组病例达到高度水肿的程度不一，表1中的患者一般临床资料、病情方面，经统计分析，两组之间差异无统计学意义。两组近期治疗效果，出院时有效率，A组100%而B组98.47%；平均住院日，A组明显低于B组；患肢肿胀、疼痛消退或减轻，A组术后当日而B组则于2～3 d开始；治愈率A组94.8%，明显高于B组的37.4%（u＝13.49）；出院时健、患肢膝关节上、下15 cm处周径差比较，差异有统计学意义（u＝3.89，14.33）。A 组之所以近期疗效显著，主要采用机械性血栓抽吸技术，无需开放性手术切开股静脉，极微创的迅速去除深静脉主干内血栓；当主干堵塞部位开通、血流恢复后，再辅以置管溶栓，药物与广泛的侧支小静脉内的血栓直接接触，血栓较容易通过药物而溶解。Oguzkurt和Kwak等[1，9]研究表明机械性血栓清除联合置管溶栓，可尽早完全清除血栓，恢复静脉血流通畅，静脉瓣膜功能得以保存和恢复，并可以减少溶栓药物用量及缩短置管溶栓时间。因此，急性混合型LEDVT单纯系统溶栓、抗凝治疗效果并不理想，深静脉主干流出道梗阻将严重影响LEDVT的临床溶栓治疗效果。

两组健、患肢膝下15 cm处周径差，治疗前无统计学意义（u＝0.98），治疗后平均随访（46±39）月，患肢膝下 15 cm 处周径差降为：A 组（0.53±0.42）cm，B组（1.42±1.35）cm， 两组差异有统计学意义（u=7.40）。门诊临床检查，两组水肿、色素沉着和慢性溃疡，差异有统计学意义（u＝3.14，14.52，5.58，14.33）。上述患肢周径差的变化情况及肢体水肿、色素沉着、溃疡等症状，可以反应中长期疗效，但属间接指标，彩超检查静脉是否通畅、有无残留血栓能更准确地反应治疗效果，彩超检查静脉通畅者可进一步区分有无反流，以评价瓣膜功能状况。比较两组随访数据（表 3），A 组静脉通畅率 90.83%（73.09%＋17.74%）和瓣膜功能正常率（73.09%），均高于B组37.41%（15.27%＋22.14%）和15.27%，差异均有统计学意义（u＝12.04，11.28）。血管通畅有反流及附壁血栓，A 组17.74%，7.95%，B组22.14%及12.98%，两组差异无统计学意义（u=1.09，0.17）； 血管闭塞率，A组仅1.22%而B组高达49.62%，差异有显著意义（u＝13.08）。随访期治疗总有效（优＋良＋中）率，A组100%显著高于B组71.76%（u＝9.99）。上述随访观察指标A组好于B组的主要原因，在于机械性血栓抽吸是在DSA监视下，顺行静脉瓣膜方向，多球囊导管协同物理性拉栓和碎栓，一次性尽可能的迅速彻底清除血栓，使主干静脉完全再通，恢复血流，及时缓解肢体远端静脉的高压状态，缓解静脉壁水肿及炎症反应，避免静脉壁结构与功能的改变，保存尚未破坏的深静脉瓣膜的结构及其功能[4]，大大缩短治疗过程，因而水肿缓解迅速而明显，水肿率低、周径差小，其色素沉着与溃疡的发生率较低。B组仅单纯溶栓，因静脉主干部位堵塞血流中断，妨碍药物与血栓直接接触，血栓溶解率低，即使溶解也需要一定的时间，故水肿缓解较慢且差；若长期水肿、静脉回流障碍则较易导致色素沉着和慢性溃疡。

本组资料虽然出院时计算总有效率，A组100%（327/327），B 组 98.47%（129/131），经 Fisher精确检验，差异无统计学意义（P＝0.08），似乎说明系统溶栓与取栓治疗的有效性差别不大，这也许正是不少学者主张采用抗凝、溶栓为主的非手术治疗LEDVT根本原因所在。其实则不然，系统溶栓治疗只是在缓解症状方面可以取得近似于取栓的效果，而其实际临床症状的缓解，则主要是依靠侧支循环的建立来完成和实现的，并非系统溶栓清除血栓的结果；仅冀望药物来溶解广泛的深静脉血栓，不但需要长时间的溶栓过程，而且完全溶解的机会甚小[6，12]。因此，在静脉通畅率和保护瓣膜功能方面，系统溶栓是无法与取栓相比拟的[4]。系统溶栓治疗只是“显效”多而治愈少，这不同于血栓抽吸的高治愈率（A组94.8%，B 组 37.4%，u＝13.49），据此，极早彻底清除血栓应为较科学的治疗方法。文献报道[9，13]髂、股静脉血栓形成的患者中，80%髂静脉近端存在一个生理性狭窄，支架植入解除髂静脉潜在的解剖狭窄，再导管溶栓是治疗LEDVT成功的关键。因此，只有首先清除髂、股静脉内血栓，才可及时发现髂静脉潜在狭窄或闭塞，在PTA和支架置入的辅助下，即可迅速提高或改善流入道和流出道血流速度，对提高治疗效果具有重要意义，此点也是系统溶栓治疗所不能及早实现的。本文A组机械性血栓清除后造影，113例髂静脉近端以上，均存在节段性不规则狭窄或闭塞，对比剂仍滞留，经PTA并支架植入解除狭窄或闭塞，随访6～12月，支架通畅率98.23%，18～24月通畅率96.46%。Raffini等[14]综合分析文献报道112例，行导管溶栓联合髂静脉支架置入术的患者，术后1年通畅率为92%，2年为79%。本文A组支架通畅率之所以高于文献报道，主要是基于A、B两组对比研究的需要，选择病程时间较短，且均为混合型LEDVT，具有很大程度的局限性，缺乏随机，所以与文献报道无可比性。Kwak等[9]认为支架中期通畅率高，能缓解大多数患者的症状，且安全有效，能大大缩短住院时间，因此有取代外科手术的趋势。

综上所述，机械性血栓抽吸比系统溶栓，近、中、远期疗效均较好，其特点是：微创、内脏及脑出血风险低，受患者年龄、体质及心、肾、脑等脏器疾患的影响小。因此，在制定急性混合型LEDVT治疗方案时，首选机械性血栓抽吸应为更合理的治疗方法，但不是清除血栓的单一手段，而应辅以溶栓、抗凝、祛聚等综合治疗。即先通过机械性血栓抽吸，将下肢深静脉主干内血栓尽量取尽，再置管系统溶栓，溶解主干内残留血栓和膝下小静脉内血栓，继而用抗凝及祛聚，预防血栓再形成和提高、中远期治疗效果。

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