人口老龄化下医养结合的养老模式探索

孙晓凤

摘 要：我国人口老龄化程度持续加深，居民养老问题日益凸显。传统的养老机构和医院无法满足需长期护理、患慢性疾病老人的养老需求，推进医养结合、加快老龄事业和产业发展，成为摆在政府、医院、社会保障部门面前迫切的任务。本文在分析我国养老现状的基础上，借鉴国内外相关经验，提出在全省各级医院成立不同规格医养院的构想，为不同身体状况、经济状况的老人打造差异化的养老服务模式，并依据我国现有医疗保险制度，构建合理的费用划拨收入保障机制，以期为医养结合的创新养老模式提供相应参考。

关键词：老龄化;医养结合;医养院

随着经济发展和社会进步，我国人口老龄化程度不断提高。中国老龄科学研究中心《老龄蓝皮书：中国城乡老年人生活状况调查报告（2018）》在老年群体中，养老与医疗服务是密不可分的。我国现行的养老机构无法兼顾有医疗需求的部分老年人，而在家中的老人突然患病需及时就医时，医疗资源与患者的分离也给实际就医带来不便。这些问题要求我国建立完善的养老服务体系，促进医疗卫生和养老服务的结合，破解养老难题，以满足更多老年人的需求。

针对医养结合的养老服务模式，近年我国出台了一系列的相关政策文件。国家卫计委联合民政部在2016年发布了《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》，在多个地区开展医养结合的试点工作。2017年国务院印发《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，在其中总结“十二五”时期养老体系建设的成就时指出，以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系初步形成，养老床位数量达到672.7万张。并于该规划中明确发展目标，指出应使医养相结合的养老服务体系更加健全，65岁以上老年人健康管理率达到70%。2017年，党的十九大报告明确指出：积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。2019年4月16日，国务院办公厅印发《关于推进养老服务发展的意见》（以下简称《意见》）。《意见》指出，党中央、国务院高度重视养老服务。按照2019年政府工作报告对养老服务工作的部署，为打通“堵点”，消除“痛点”，破除发展障碍，健全市场机制，持续完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，确保2022年在保障人热享有基本养老服务的基础上，有效满足老年人多样化、多层次养老服务需求，老年人及其子女获得感、幸福感、安全感显著提高。《意见》提出了六个方面共28条具体政策措施，并将养老服务政策落实情况纳入政府年度绩效考核范围。可见，养老服务发展迫在眉睫，促进医养结合养老服务模式的建立，成为国家和社会关注的重点问题。

本文基于对我国和湖北省人口老龄化的现状和趋势分析，借鉴已有的国内外经验，提出成立医养院的构想，研究此方案的可行性，以期为探索医养院的建立提供范例参考。

一、我国养老问题的现状及趋势

1.我国人口老龄化形势严峻

根据联合国和维也纳老龄问题世界大会的划分标准：当一个国家或地区60岁及以上老年人口占人口总数的10%，或65岁及以上老年人口占人口总数的7%时，即意味着这个国家或地区进入老龄化社会。

1999年，我国60岁以上人口达1.3亿，占全国总人口的10.2%。按以上国际标准，我国从1999年开始步入老龄化社会。之后，老龄人口数不断递增，人口老龄化速度也快于世界人口老龄化速度。2017年底，我国60岁及以上老年人口2.41亿人，比上年增加5个百分点，占国家总人口17.3%。而根据2017年联合国发布的《世界人口展望》修订版报告，世界60岁及以上人口占比13%，以3%的增长率增长。

数据显示，我国65岁及以上人口数占总人口的比重，从1999年的6.9%上升至2017年的11.4%;截至2018年底，全国人口中65岁及以上人口数达16658万人，比上年增加5个百分点，占总人口的11.9%，新增老年人口超过800万人。我国人口老龄化程度持续加快，老龄化形势严峻。

2.我国养老问题突出

在人口老龄化形势严峻的背景下，老年人的养老和健康问题日益突出，现有的养老机构和医院在提供养老服务时都存在不足。受城市化进程加快、人口流动和文化交流的影响，我国家庭观念和养老理念发生改变，现在主要的家庭结构由原来的三世同堂转变为小型化的三口之家，家庭养老功能弱化，越来越多的空巢老人和独居老人出现。

而且医疗水平的完善发展带来人均寿命延长的同时，非健康寿命也随之增长。根据全国老龄办、民政部、财政部2016年共同发布的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果，我国老年人健康状况不容乐观：失能、半失能老年人口数量较大，全国失能、半失能老年人大致4063万人，占老年人口的18.3%。老龄群体的养老照护问题亟待解决。不仅快速老龄化持续显现，随着人口预期寿命的提高和医疗条件的改善，高龄老人也快速增长。“十二五”期间80岁以上老年人口从80.67万增加到129.29万，净增48.62万，平均每年增加9.7万，人均预期寿命从75.5岁延长到76.17岁。

同时，我国传统的养老服务机构和大型医院数量不足，难以满足社会日益增长的养老需求。普通的养老服务机构只提供日常基础照料，医疗资源匮乏，对于有些生活不能自理、有医疗需求的老人，提供的服务是有限的。据统计，约有35%的高龄老人在死亡前需要1年左右的护理期;约25%的高龄老人在死亡前需要半年左右的卧床期。部分高龄老人、生活不能自理的老人，往往需要投入更多的人力、物力和財力。而且我国大多数养老机构在接收老人时，为了规避风险与降低成本，会倾向接收生活能自理，无重大疾病的老人，而将高龄、失能或半失能老人拒之门外。就负责诊治老年人疾病的医院而言，一般的医院对老年人后期的康复护理、健康管理无法提供持续而周全的服务。常常也会出现老人为了避免再次入院的麻烦，挤占医疗资源的现象。

3.医养结合模式的必要性

医养结合养老模式并非简单地为老龄群体提供日常照顾或生活护理，而是实现医疗服务与养老服务的结合。把基本照料与健康关怀融为一体，不仅能弥补现有养老机构的不足，缓解医疗资源紧缺的压力，还能在一定程度上满足当前老人生理需求，并发挥关怀作用，抚慰他们的心理情绪，充分体现了“老有所养、老有所医”。

就医养结合服务业而言，它不仅是涉及亿万老年群体福祉的民生事业，也是具有巨大发展潜力的朝阳产业。过去的养老市场面临“养老的人没有钱，有钱的人还没老”的现实，提供养老服务不足，市场盈利也不乐观。但随着老龄人口数量的增加，养老政策的推行，医养结合逐步演进，养老市场在各方的推动下慢慢被打开：一是相应养老产业规模扩大，劳动力需求增加，针对老龄群体的医疗服务、康复护理服务、生活性服务内容，会不断得到补充与更新;二是随着生活水平的提高，消费观念发生转变，会对养老服务提出更高的要求，同时愿意将更多的储蓄投入到养老方面。所以，医养产业今后或将成为中国的重点产业，老年群体给社会带来诸多挑战的同时，也为该产业带来巨大的机遇。

二、医养结合模式的国内外经验探索

1.国外的医养结合服务模式

德国是世界上最早建立公共养老体系的国家。德国国会成立了六大社会福利组织，每个福利组织都有自己的老年公寓、老年护理院和老年护理培训学校等基础配套设施。养老模式主要为居家养老、机构养老、专家照料院和老年照护院。居家养老包括上门护理、日间照料和监护式公寓;机构养老是指提供一般医疗、护理和照顾的养老院;专家照料院由专业人员为失能、半失能老年人提供服务;老年照护院是为年满65岁及以上需要进行康复治疗的老年人提供服务的机构。德国养老模式的主要特点是鼓励居家养老，形成了“以居家养老为主体，依托社会服务，机构养老为支撑”的长期照护原则。

日本较常见的是居家式的养老服务。主要有日照中心、老年福利中心、养老院和老年公寓模式，针对不同老年人群采用不同的养老模式，分别对需要照顾日常生活的失能老年人提供服务，对福利中心管辖范围内的老龄人口提供身体检查、健康教育和家庭指导等服务，以及对生活完全能够自理的老年人提供基本的照料服务。同时，日本还以老年人的身体状况、照护需求和经济条件为依据划分护理等级，提供不同程度的养老服务。

美国最主要的养老模式是老年人全包服务模式（PACE）和老年人居家养老模式（HCBS）。PACE项目是美国政府对失能程度较严重，或患重大疾病的老年人，提供全面、长期医疗照顾服务的创新模式。HCBS则主要适用于失能程度较轻的老年人，为他们提供居家医疗照护服务，并强调医护人员在老年长期照护这项产业中的作用。

新西兰有临终关怀医院，主要为各类临终病人缓解疼痛、减轻病症，进行舒缓治疗，给予临终晚期病人生活尊严和心灵安抚。德国有治疗、康复（部分引进了中国的中药浴）、娱乐、体育锻炼结合性的医养机构。荷兰有专门的老年公寓和医养结合的医养机构。

2.国内的医养结合模式探索

在我国，上海提出“9073”的养老服务模式，即家庭提供占比90%的养老服务，社区提供占比7%的养老服务，剩下的3%由机构提供。自2014年下半年起，上海以长者照护之家、社区综合服务中心等为养老服务的重点，借助社区关系网络，利用多种社会资源，开展社区嵌入式、多功能、综合性养老服务机构的试点工作。之后，此种养老模式在国内得到迅速发展并被各地区效仿。北京市的驿站式养老、石家庄市的普爱长者照护中心等都是以该种养老模式为示例。

大连市的“乐椿轩”养老发展有限公司，主要提供居家养老和独立的家庭、老年人照护服务，并成立有老年疗养院。公司还根据老人不同程度的养老需求，提供了相应的介护型预防服务、短期型寄养服务和长期型托养服务。针对不同自理能力的老人，公司与当地的急救中心建立战略协作关系，为具备自理能力的老年人提供健康指导与日常照料，为不具备自理能力的老年人提供专业治护，十分注重“医养结合”。

也有台商在大陆投资合建养老产业，如已入驻浙江省丽水的老年人日照中心，面积为700m2，有600个床位，除了配备专业医护人员，还有音乐、做操、绘画等供老年人休闲娱乐的活动。在北京市，光熙门北星小区将原酒店改造成养老公寓，配套二级康复医院，有230张床位，全科医生和护士24小时监护及提供基础治疗，该机构收费标准从每月1万元至4万元不等，费用包括房租、护理费、餐饮费等三大部分。据了解，北京市已开业养老机构床位费普遍为4000？000元/月，加上护理、餐饮、医疗费预计超万元。

国内外基本都建立了医养结合的服务体系，虽然模式多样，但服务对象的选择、服务方式的确定、服务项目的内容和发展的大体趋势基本是相似的，这些都为地区建立老龄医养机构，探索机构的服务模式、管理方式、收费标准等提供了宝贵的经验借鉴。

三、成立不同规格医养院的构想

1.湖北省医养院现状

在刚刚过去的2018年，湖北省已进入中度人口老龄化社会;据预测，到2020年，60岁及以上老年人口将达1243万，占湖北省总人口比重20.76%。因此“十三五”的5年是湖北省积极应对、科学应对、综合应对人口老龄化的有利准备期、黄金期和机遇期。截至2018年底，武汉市60岁以上的老龄人口数达187.94万，占全省总人口的21.27%。其中，武汉市仅80岁以上高龄老人就有25.09万人，占全市老年人口的2.84%，但是，全省医养结合機构远不够满足当代老龄人的需求。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中明确指出，护理型床位占当地养老床位总数的比例不低于30%，65岁以上老年人健康管理率达到70%。现在武汉的养老服务存在供需矛盾：医养结合床位严重不足，不能满足老人的养老需求;而部分普通床位处于闲置状态，服务发展失衡，无法保证向高龄群体提供的服务的质量与效率。

2.不同规格医养院的构想

根据国内外的经验，现就改造部分有条件的医院为医养院提出构想。并根据老人不同的身体状况、经济状况具体分成三种类型的医养院。

第一类，改造或新建贵宾医养楼。此类医养楼的服务模式主要参考新西兰的临终关怀医院，该医院提供的住院环境条件较好，主要适用于家庭经济状况富有的老人。

此类医养楼的收住对象年龄均在60岁以上，主要包括：享受政府强制性医疗保险的副厅级职别以上的老年人;享有养老医疗保险、由个人或直系亲属支付全部费用的老年人;享有养老医疗保险、由个人支付全部费用的外籍在华工作的老年人。该贵宾医养楼每个房间均设计有一个卫生间和半成品厨房，其中厨房配套有电冰箱、微波炉、电磁炉等基础电器设备，老年人可自行购买食材做饭，也可点餐配送或到医院餐厅就餐。每间房可容纳1？人，根据居住老年人的身体状况考虑配置1名护士护理1？位老年人。同时，医养院综合考虑医养楼老年人的数量和患病情况，调配一定数量的全科医生。为严格把控护理的质量标准和医养院的规范运行，允许亲属替代护士陪护老年人，但禁止请院外护工。

第二类，改造或新建公寓医养楼。此类医养楼的服务模式主要参考德国原军营改造成的公寓医养院，主要适用于失能程度较轻的、身体状况一般的老人。

此类医养楼的收住对象年龄均在60岁以上，主要包括享有政府强制性养老保险、医疗保险的老年人，以及由个人或亲属支付全部住房、医疗、护理等费用的老年人。该公寓医养楼的房间设置与贵宾医养楼一致，老年人可自行购买食材做饭，也可点餐配送或到医院餐厅就餐。每间房容纳1？人，居住老年人可不选择护士专门陪看，在紧急情况时按呼救铃求救，也可自行选择一位护士进行一对一看护，或1？人共同由一名护士照护。费用标准因服务需求各异。

第三类，改造或新建普通医养楼。此类医养楼的服务模式主要参考芬兰的医养院，适用于自理能力较差、患有重大疾病，或经济状况较一般的老年人。

此类医养楼的收住对象年龄均在60岁以上，主要包括享受政府强制性养老、医疗保险的老年人，自行购买商业养老、医疗保险的老年人和住房、医疗、护理等费用全部由个人或亲属支付的老年人。考虑到该普通医养楼居住的多为身体状况较差的老年人，医养院分区域设立餐厅，由餐厅给养员将饭菜、碗筷等送到餐厅分餐，所有医养的老年人，自行到餐厅或由护理人员辅助到餐厅就餐。该医养楼每间房住1？人，老年人依据病情轻重、失能程度选一位护士进行一对一看护，或几位老年人共同由一名护士照护。费用标准因服务需求各异。

总之，医养院将参照世界先进医养服务的模式，根据老年人不同的护理需求和经济状况，提供一流的、差异化的服务，力求做到让医养院的老年用户老有所养，养得舒服。

四、各级医养院的收入保障机制

发达国家多将医疗与养老共同纳入医疗保险体系或护理保险体系，建立政府和个人共付的筹资模式，以强调养老的支付性、可持续性及公平性。根据医养院提供的客户差异化服务，本文将医养院的收费分为高、中、低三类标准，以保证基本的自负盈亏，并根据我国现有的医疗保险制度，为各级不同规格医养院构建合理的费用划拨收入保障机制。

1.医养院的收费标准

医养院参考的收费标准，根据医养楼配套设施的情况与提供服务的差异，最终以有关部门定价为准，现制定如下收费标准。

2.同济医养院的费用扣缴流程

（1）各级医养院从老年人在省、市、县养老保险局、医疗保险局的账户上直接扣除用户费用资金。各级医养院与省、市、县养老保险局和医疗保险局及开户银行三方签订按月扣缴资金的合同。其中，医养院先从老年人在养老保险局账户上的保险金中，扣除其在医养院的各类开支费用，然后，养老保险局再将老年人的养老保险金余额划拨到个人养老金账户上去，以保证老年的住院费用得到及时支付。同时，医养院从省、市、县医保局的用户账户上按应报销的医疗费比例扣除。从老年人的养老金账户和医保局按报销比例扣除的资金，不够支付医养院费用的，剩余部分从老年人个人和亲属银行账户上扣除（所以收住老年人时，须留下个人及直系亲属的银行账户复印件）。

（2）医养院从老年人个人和直系亲属的银行信用卡账户扣缴应支付医养院的费用。

因储蓄卡存款信息的不可获得性，医养院与开户银行签订协议后，由开户行为医养院的用户开办信用卡，以保证医养院能从信用卡中顺利扣除资金。用户可将信用卡与个人或亲属的储蓄卡绑定，并在医养院成功扣除资金后，自行去银行办理还款事宜。

（3）国家从对养老保险和医疗保险的补助资金中划拨部分，予以冲抵老年人在同济医养院未付清的费用。2018年初，国务院以国办发（2018）6号文件，对湖北的基础养老金标准部分给予50%的补助，对基本医疗保险金给予60%的补助。医养院按季度或按半年期，分省、市单位清算在医养院居住的老年人尚欠的费用，然后将清单网上传给省、市、县财政部门、社保处（科、股）审核后，由该职能单位通知国库处直接将款项拨付到医养院账户上，确保所有医养院老年人的各种费用如数收缴到账，从而保证医养院的持续正常运营。

以上的费用划拨收入机制，从资金来源的稳定性和可靠性方面保证医养院基本自负盈亏。同时，医养院还将设计一套内外部的软件程序，构建网上全自助收缴、支付、核算、监督等现代化的财务运营体系，从而实现医养院的可持续正常运转。

目前，我国的医养结合仍处于初级阶段，正经历從顶层设计向模式探索阶段的转换。笔者建议我国可以在一定程度上借鉴国外先进经验，结合本国的需求来探索构建医养结合模式，推动养老体系日趋完善。总之，医养结合不能想当然，得从老年人群体的生理和心理特点出发，合理安排养老资源，才不会造成供需错配，影响老年人群体的生活质量。

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（责任编辑：兰卡）