城镇职工基本医疗保险存在的问题和对策

王少英

摘 要：随着我国社会经济的快速发展，社会经济体制不断完善，为了更进一步地提高人民的生活水平，我国政府需要全面加强社会保障体系的建设力度。提高城镇职工基本医疗保险的建设水平，不仅能够保障城镇居民自身利益，还能促进我国医疗卫生水平方面的完善发展。本文第一部分介绍了我国医疗保险的基本内涵，并指出了医疗保险的重要性。第二部分分析了现阶段我国城镇职工基本医疗保险中存在的问题。最后，针对城镇职工基本医疗保险中存在问题提出了具体措施。

关键词：城镇职工；医疗保险；问题；措施

一、医疗保险的内涵及其重要性

（1）医疗保险的基本内涵。医疗保险，简单来说就是人生病后所产生的治疗费用，由国家和社会共同对医疗费用全部或部分进行报销的社会保障形式。医疗保险的出现，给患病者在一定程度上提供了经济的补偿，减轻其因生病而造成的生活负担。同时，医疗保险的加入，在一定程度上可以让患病者享受更加优质的医疗服务。综上，医疗保险的内涵体现为：由国家提供给国民医疗和经济上的补偿服务，从而衍生出来的保险金筹集和分配制度。医疗保险由两部分组成，一部分由私人自己承担，即私人保险；另一部分由政府组织承办的，资金主要来源于政府、单位和个人共同承担，即社会医疗保险。

（2）医疗保险的重要作用。我国的城镇职工经济收入相对于一二线城市来说，职工的经济收入来源受限，多数的收入来源于工资，而且我国城镇的医疗发展水平相对于一二线城市来说比较落后。当城镇职工患有重疾时，城镇地区的医疗水平很难达到可以治愈的水平。但因收入原因，城镇职工去一二线城市看病，可能会给生活带来很大的负担。这就需要尽快建立和完善城镇的医疗保险制度，加快医疗保险的普及。减轻城镇职工因患病造成的家庭和生活负担，同时也可以减轻社会和单位的损失，因此，建立和完善城镇职工基本医疗保险制度，对社会、单位、个人都有重要作用。

二、城镇职工基本医疗保险中存在的问题

（1）城镇职工的医疗保险的体系不够完善。随着我国城市化的进程不断加快，城市人口比重越来越大，城镇职工的数量也相应增多，因此，完善城镇职工医疗保险体系非常关键。但是现阶段，我国很多城镇很难做到满足不同收益水平职工的要求。我国各地医疗保险机构都对基本医疗保险以及重大疾病医疗救助限定了相应的支付金额比例和最高的支付额度。可是很多时候，对于基本医疗保险的支付比例很难调和，最高支付金额不能满足重大疾病的参保人员需求，这两方面都是我国城镇医疗保险存在的问题。

（2）城镇缺乏强有力的监督机构。我国城镇职工的基本医疗保险体系缺少有力的监督机制，也就在一定程度上影响了医疗保险工作的正常进行。一方面，一些医院会出现很多不良的行为。例如说，为了提高医院的经济效益，故意增加医疗服务，在开药看病等方面存在滥用现象。另一方面，有些职工为了获取不正当的利益，会做出挂床住院等事情，从而骗取医疗保险的资金。

（3）城镇缺少完善的医疗卫生体制。从目前来看，我国的医疗卫生体制并不匹配医疗保险制度改革的内容，城镇也缺少先进的医疗卫生体制。在社会主义市场经济体制下，医院在经营过程中也要考虑利润方面的问题，所以在生产药品和流通药物等方面相应的还存在一些问题。我国城镇的医疗体制不健全，在面对各个利益群体的问题冲突时，没有办法很好的解决，例如说，看病贵、看病难等问题。此外，医疗服务的水平还不够高，服务质量过低严重影响了办事效率。因此，医疗卫生体制的不完善，在一定程度上影响了我国城镇职工医疗保险制度的有效实施。

（4）城镇职工的参保人数不够。在我国，无论是个人还是单位，甚至是国家，都需要参加基本医疗保险。但是在很多情况下，并不是所有人都能积极缴纳基本医疗保险。一方面，一些个体经济组织和私营单位，经常会以自身经营状况不佳，单位經济发展不好为理由，不为职工办理基本医疗保险。另一方面，我国的下岗职工或者贫困职工，在缴纳基本医疗保险时存在资金困难的问题。

三、针对城镇职工基本医疗保险中存在问题的具体措施

（1）完善我国城镇职工基本医疗保险体系，增强医保体系的有效性。逐步建立起科学全面的医疗保障体系，解决全国人民的医疗保障问题。首先，在基本的医疗保障的基础上，要对补充的医疗保险也进行相应的完善，双向提升医疗保障体系结构的科学性。具体来说，国家和政府要提升城镇单位对职工医疗保险的认识程度，鼓励城镇单位补充医疗保险，给予一定程度上合理的财政补贴，提升单位的自主性。其次，目前我国法律上明确要求单位必须承担的只有基本医疗保险中的工伤险，但基本医疗保险报销覆盖面有限，如果职工因工伤需要用范围外的药品，就需要单位自己承担，城镇单位多数规模小，这极有可能会对其生产活动产生很大的影响。所以，在普及基本医疗保险的基础上，要鼓励单位购买商业保险，对单位和患者进行双向的压力减轻。单位可以给本身投保雇主责任险，给职工承保团体意外险，并附加相应的健康险卡单，做好全面的医疗保障。最后，随着我国城镇职工基本医疗保险的不断完善，要加强对不同行业群体的职业病的管理，采取针对性的解决措施，完善对职业病的防范机制。

（2）建立健全和完善对医疗保障部门的监控体系。目前我国已经建立了一些监督机构，比如各城镇的医保中心等。这些部门定期对医院和药店的价格、药品质量、医疗资金的使用情况等进行检查和审核。但单靠这些由政府组建的监督部门，监控信息的来源受限，在一定程度上不能够全面反映城镇医疗保险情况。应该在此基础上，建立第三方的监督机构，扩大信息的来源面，争取更加全面地反映问题，以便于问题的及时解决。第三方的监督机构，基本由国民和媒体组成，国民是医疗保险的受益者和使用者，可以第一时间发现问题。媒体是国民的服务者和信息的客观传播者，可以第一时间报道问题，引起重视和及时改进。

在建立第三方监督机构的基础上，还应加强对医疗基金的管理，保障医疗资金不被贪污和浪费，真正服务于国民。对那些不严格遵守国家对医疗行业规定的三项基本标准的医院，对于其泛滥使用进口药、医生违规收红包、医疗工作者私下卖号等违规行为，一旦发现必须严肃处理，并向社会公众进行公示。对于那些因医疗保险的介入，就销售利润高、治疗效果不明显的药品的药店，一方面整顿罚款，另一方面要查封背后的药厂，并及时由媒体通报，以防患者耽误治疗。

（3）加强我国城镇医疗卫生体制的改革力度。首先，加快医疗卫生体制的全面改革，是国家发展的要求，《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中明确提出：“坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，加强各方监督，切实保证为群众提供安全高质量的价廉的公共卫生和基本医疗服务”。其次，医疗卫生体制，是城镇职工基本医疗保险事业发展的风向标。要想促进其向着健康的方向发展，就需要加快医疗卫生体制全面的改革，将其中各环节的工作透明化，方便各方监督机构以及各环节自身不断规范行为，双向监督促进健康发展。面对改革具体措施可以围绕着以下几个方面进行：第一，围绕药品，针对其中国民关注的药品价格日益上涨、开不能报销利润高的进口药、通过降低药品疗效增加药品疗程的方式提高利润等问题。整顿药品生产和销售中各的环节，切实解决药品问题，为国民提供放心的医药环境。第二，围绕医疗工作者，针对其中国民关注的医疗工作者区别对待患者、收红包、综合素质参差不齐等问题，机制中要明确加入惩罚的措施和对医疗工作者综合素质的要求，为国民建立良好的医疗服务环境。第三，围绕医疗环境，针对其中国民关注的看病难等问题。要增加医院看病流程的透明度，改进医院的挂号方式，可以在传统排队挂号的形式上，增加微信挂号等互联网挂号方式，解决看病难的问题。

（4）建立完善的资金筹集制度，加大城镇医疗保险的扩展力度。从我国目前的城镇职工医疗保险体系分析来看，无论是国家、单位，还是个人都需要承担一定的医疗保险资金。但是，个人承担的医疗保险资金比例要控制在一定范围之内，这就需要政府做好相关的工作。首先，要加大宣传力度，要做到让城镇职工真正意识到缴纳医疗保险的重要性，从而自主地去缴纳医疗保险，养成一种良好的习惯。其次，政府还要建立一个医疗保险的专门资金体系，主要用来保障退休职工和贫困职工的医疗保險资金，减少因为资金问题而无法正常就医的情况出现。专项资金用来补助社会救济资金，提高职工的健康水平。最后，对于那些不积极参与保险，或者直接拒绝不参保的单位，政府就要做到依法采取强制性措施，将这些单位全部纳入医疗保险。与此同时，还要制定与之相关的管理措施，力图做到从各个方面解决参保问题。

四、结束语

在市场经济体制下，为了全面贯彻落实我国民生工作，提高城镇居民的医疗保险水平，进一步加大社会保障体系的建设力度很重要。城镇职工基本医疗保险体系的完善，不仅可以提高职工的健康水平，还能有效推动我国社会的和谐发展。虽然从现阶段来看，我国城镇职工基本医疗保险依旧存在一些问题和不足，但是随着不断完善和创新，相信在不久的将来城镇职工基本医疗保险越来越能够真正发挥作用。在切实保障了人们生活基本利益的同时，促进我国社会保障体系的发展和完善，从而提高全民的生活水平。

参考文献

1.黄庆瑞.城镇职工基本医疗保险存在的问题及对策探讨.时代经贸，2017（03）.

2.李守悦.浅谈城镇职工基本医疗保险基金风险控制和对策建议.财会学习，2017（08）.