基础医疗资源配置与服务利用的研究——以上海城市空间为例

时间：2024-09-03

杨锃孙晓彤

（上海大学社会学院，上海200444）

基础医疗资源配置与服务利用的研究
——以上海城市空间为例

杨锃孙晓彤

（上海大学社会学院，上海200444）

2006年以来，上海市推进社区医疗机构的统一标准化建设。社区医院旨在填补综合医院分配不均的现状，为市民提供常见病的医疗与保健服务，但社区医院的配置是否合理却未有实证研究。本文采用空间分析和统计分析的方法，研究上海市社区医院配置的空间布局状况。结合全市区各基层行政区域的人口特征，本文在分析了老年人、外来人口就医行为，以及市民医院选择的基础上，综合考察了基层医疗资源配置的合理程度。研究发现，该市社区医院尚未能解决二、三级医院布局不均所带来的基础医疗服务缺失问题，与人口匹配程度也不尽合理，其资源空间配置有待进一步完善；而居民在就医选择上则倾向于向综合医院集中，老年人及外来人口的基本医疗服务均等化目标尚未能实现。

基础医疗资源；空间配置；可达性；医疗服务利用

一、问题的提出

2016年8月，全国卫生与健康大会召开，国家把人民健康放在了优先发展的战略位置，提出了努力“全方位、全周期保障人民健康”的总体目标。在现代社会，人们获得基本医疗和保健服务被认为是一种基本权益，是实现有尊严生活的重要途径，因此“医疗服务从不被认为是富裕国度才能享有的奢侈品”（阿玛蒂亚·森，2002）。如果把健康作为一项基本的“可行能力”，则这一可行能力的获得并不仅取决于个体责任，同样需要国家在制度性安排和资源配置上给予保障。

近年来，随着新一轮医疗卫生体制改革的推进，就医疗资源配置的问题逐渐达成了一定的共识。“看病贵、看病难”等问题的主要原因之一被认为是由于医疗资源配置不均衡导致的。从全国范围看，医疗资源存在着较大的地区差异，中西部地区、偏远地区以及农村地区要远远落后于城市。从区域内部来看，经济社会转型带来了新的社会分层和人口分化。这在医疗服务的可获得性上表现为不同群体之间健康水平以及医疗服务利用水平的差异显著，城乡差异、社会经济地位差异使人们在医疗服务的获取方面存在相对剥夺的情况。城市中的老年人、残障者群体，以及随着城市发展大量涌入的外来人口对医疗资源的享有受到各类因素的影响，这也正是社会治理所关注的重要领域。本文将研究焦点放置在城市医疗资源的配置差异上，结合不同人群的需求和特征以及人们对医疗资源的利用行为，考察基础医疗资源配置的差异性问题，并从社会政策倡导为公众赋权的角度，讨论在公共资源配置和决策过程之中如何实现医疗服务公共性的问题。

（一）研究背景

2010年，卫生部等五部委发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发（2010）20号)，将“适度规模”、“合理布局”纳入公立医院试点改革指导思想和基本要求，试点城市公立医院改革启动。2015年《城市公立医院综合改革试点的指导意见》由国务院办公厅发布，要求构建起各类医疗机构协同发展的服务体系，并推动分级诊疗制度。作为集聚了丰富的优质医疗资源的城市，上海作为重要的试点城市，其公共卫生资源配置状况是否均衡，非常值得进行实证检验。医院有不同级别设定，其功能定位导致了其配置的不同，根据以往的研究，二、三级医院的设置往往与城市空间分异①有关。而上海的三级甲等医院大部分位于中心城区，笔者先前对上海二、三级医疗机构的研究中发现，上海的医疗资源在中心城区聚集现象显著，中心城区密度较高，而郊区密度较低。公共资源配置的不均衡在一定程度上加剧了城市内部的空间分异和区位隔离，使得对优质公共资源的实际享有只集中在城市中心。日益显现的城市空间分异问题也反过来作用于公共资源配置，使公共资源的分配呈现出某种空间分布不均衡样貌。正是由于二、三级医疗机构在上海市各区县之间布局严重不均衡，这在一定程度加剧了上海市基本医疗资源各区县配置差距。

在以往，尤其是2000年至2005年间，上海各区县纷纷将社区卫生服务机构的建设纳入总体发展规划，每个街道、乡镇至少设置一所政府举办的社区卫生服务中心或乡镇卫生院。上海市用了6年的时间，完成了全部227所基层医院向社区卫生服务中心的转换和标准化建设。这类基础医疗资源在研究层面更具有可比性，也更能体现城市中基础医疗资源的配置情况。

（二）研究内容

长期以来，医疗资源一直呈现较为紧张的状态，资源的紧张除了与供给有关，同时也与服务的利用有关，供给的不均衡和利用的不合理共同作用，造成了“看病难、看病贵”的现状。一方面，上海的二、三级综合医院及专科医院的空间配置呈现明显的不均衡，因此就需要功能定位在基础医疗保健、常见病多发病治疗的社区医院来填补这一漏洞，基础医疗资源作为被广泛使用的公共品，其分配的均衡水平直接影响了民众对于该类公共品的享有程度；另一方面，居民对各级医疗机构缺乏了解，不放心基层医疗机构，都倾向于在大型医院看病，使综合医院的医疗资源相对紧张的矛盾更加突出。

本文以上海的社区医院，即一级医疗机构为研究对象，通过对供需两方面的研究，探索基础医疗资源的配置和使用情况。首先，通过空间数据可视化的方法，分析城市基础医疗资源的分布情况、区域公平性和空间可达性差异，同时结合上海各个街道的人口特征，如年龄结构、外来人口比例等，对基础医疗资源配置的人口公平性进行研究。其次，利用抽样调查数据进行统计分析，探索基础医疗资源的利用情况，以及哪些因素影响了人们对就医的选择和态度。最后，综合基础医疗资源的配置情况和人们的就医选择，讨论影响居民对于基础医疗资源可达性的因素，并深入探讨基础医疗资源配置的合理性及其背后的机制。

二、概念界定及以往研究综述

卫生部于1989年11月29日发布《医院分级管理办法》，办法根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平等，将医院分为三个级别，其中一级医院为基础医疗资源（即社区医院）。2006年11月23日，上海发布《上海市社区卫生服务中心设置基本标准》，要求社区卫生服务中心原则上按照街道（乡镇）所辖范围规划设置，每个街道（乡镇）应当设有一所由政府举办的社区卫生服务中心。功能定位为社区卫生服务的主要载体，为社区居民、辖区内学校和养老机构等企事业单位提供社区基本公共卫生服务和社区基本医疗服务。本研究将根据以上标准，将研究对象界定为上海的一级医院，即社区卫生服务中心。

（一）可达性

有研究者整理了国外研究中对医疗服务可达性的定义，Cockerham（1998）将卫生服务可达性（access to healthcare）定义为一个人获取能给他带来最大健康结果的卫生服务的容易程度。卫生服务可达性是个有丰富内涵的概念，其中以Penchansky和Thomas（1981）的分类影响最大，包含五个特殊的维度，即可获得性、可接近性、可容纳性、可负担性和可接受性。可获得性和可接近性本质上是空间的，需要同时考虑，其融合的概念即空间可达性（spatial accessibility）（车莲鸿，2012）。

可达性不仅包含了一个时空区位，同时它还涉及物质的、法律的、经济的以及政治的壁垒的影响。根据以上的分类和现有数据分析的可行性，本研究中将医疗服务的可达性限定为“空间可达性”（spatial accessibility），即对医疗服务的可获得性和可接近性。

（二）区域公平性和人口公平性

关于区域公平性和人口公平性并无明确的概念性界定，参考以往的研究，本文将医疗资源的区域公平性界定为基于土地面积的医疗资源分布密度，将人口公平性界定为人均医疗资源占有量，以及医疗资源分布与社区人口结构的匹配程度。

（三）以往研究回顾

至今为止，国内对于城市医疗资源配置的研究分为大型综合医疗机构和社区基础医疗资源两类，关注的主要是医疗资源配置的现状、效率和公平性问题，都倾向以差异性分析和均等化分析为主，指出城市中大型综合医疗资源的配置聚集趋势明显，地区之间基础医疗资源的差异较大等问题。对中国城市卫生保健筹资和服务利用的实证研究发现，以市场为导向的医疗改革不仅未能解决医疗费用上涨的问题，甚至更加剧了这一问题，在医疗保险制度不够完备的情况下，降低了弱势人群对医疗服务的获取，使得卫生保健的公平性受到极大的损害，不平等程度有所加剧（王绍光等，2008）。有进一步具体的区域研究发现，以浙江省为例，在医疗保险领域尽管保险的覆盖面有所扩大，但参保老人之间因不同的参保项目而导致医疗卫生服务获取的不平等状况（刘晓婷，2014）。

1.医疗资源配置的整体状况

对目前上海整体医疗资源配置的不均衡，以及“看病难、看病贵”的现状研究中，研究者的观点分为两种：（1）城市中医疗资源的过度集中导致居民难以平等地获得医疗服务。相关研究认为，上海市基本医疗资源配置与布局存在诸多问题，尤其是区域之间的差距增大，医疗资源配置的地区差距要远大于基本医疗资源人均配置差距，加之各区县之间三级医疗机构的布局严重不均衡，在一定程度上加剧了基本医疗资源配置不公平的局面（刘永强，2009）。（2）上海医疗资源的总量未能跟上人口结构的变化，总体资源不足。随着上海市各区县之间的人口迁移和大量外来人口的涌入，基于2010年的统计数据，有研究发现卫生系统业务量增长幅度高达287%～434%，卫生系统效率提升空间极小，因此上海的卫生发展滞后于人口和经济发展（车莲鸿，2012）。

2.医疗资源的区域公平性

医疗资源的区域公平性是指在整个城市空间中，平均单位土地面积上的医疗资源数量，这一概念与城市空间和资源布局有密切关系。城市内部的空间区隔与公共资源的差异性是相互作用的，随着城市的发展，城市空间产生分化，根据人们的社会经济地位形成相对隔离的居住形态，而这种空间上的区隔也促使医疗资源在投入和配置上倾向于按照空间的优势与劣势分布，导致了空间相对剥夺和医疗资源相对剥夺的恶性循环。2003年的上海卫生服务调查分析中，有研究发现上海医疗资源配置在区域间存在不均衡，但主要集中在探讨城乡之间医疗服务可达性方面的差异上（赵丹丹，2008）。

3.医疗资源的人口公平性

除了关注医疗资源的地域差异，以往研究的另一焦点则关注医疗资源的人口公平性，即人均的医疗资源占有量。随着上海的城市发展，本地人口和外来人口的结构产生变化，人口年龄结构也在变化，这带来了人均医疗资源占有量能否均衡的问题，即医疗资源的人口公平性问题，多数研究集中在对老年人和流动人口的分析上。

现有医疗资源配置难以满足人口老龄化的压力，区域内老年人口对医疗服务的可获得性存在差异。上海的人口年龄结构呈老龄化趋势，一项针对人口老龄化对医疗资源需求影响的研究指出，在人口老龄化的趋势下，未来医疗资源将有近50%的比例用于老年人口，因此医疗卫生服务发展如何应对这一变化显得十分重要（黄成礼，庞丽华，2011）。

外来人口在医疗资源获得上存在相对剥夺的状况，无法享有均等化的医疗服务。这一考察主要还是集中在分析城乡差异，尤其是关注远郊及农村因医疗资源缺乏而导致的就医不公平性，同时指出，随着城市流动人口的增加，配置医疗资源时需要考虑的人口依据不应只局限在户籍人口（齐明珠，童玉芬，2010）。

从以往研究来看，城市中的二、三级医疗资源已被证实存在明显的配置不均问题，包括户籍人口和流动人口在内，都存在资源获取上的差异。而作为基层医疗单位的社区医院的资源配置状况如何，却尚未有具体的实证研究。为了研究城市基础医疗方面的资源配置问题，对基础医疗卫生资源的均等化状况进行研究就显得十分有必要了。

三、研究假设

根据以上的文献观点总结和笔者先前研究中的分析结果，本研究中提出以下几方面的假设，将通过空间可视化分析进行呈现和统计分析方法进行检验。

人口老龄化和外来人口大量涌入加剧了基础医疗资源的不公平性，老龄人口对医疗资源的需求不断增加，外来人口在获取医疗资源方面呈现相对剥夺的状态。

假设1：随着人口老龄化，老年人口相对于其他群体的人口更倾向于在就近的社区医院就诊。

假设2：由于医保制度差异，外来人口相对于本地人口更倾向于选择治疗费用低的医疗机构。

社区医院的功能定位为初级预防和多发病、常见病治疗，因此应以起到“小病不出社区，大病才上医院”的分流效果。

假设3：大部分居民患日常疾病时仍然倾向于在二、三级医院就医，社区医院还未完全达到分流日常疾病患者的作用。

四、基础医疗资源配置的空间分析

（一）数据及研究方法

1.数据

在空间数据上，本文采用上海市卫生和计划生育委员会发布的2013年上海社区卫生服务中心基本信息。在社区数据上，本文采用2013年上海统计年鉴的人口数据，以及第六次全国人口普查中上海地区的街道人口结构数据（全样本数据），结合上海行政区划的地图，建立空间数据库，进行数据可视化分析。

2.研究方法

空间分析在科学研究中是十分重要的方法，但空间分析在国内社会学研究中的运用尚不多见。近年来，已有学者对空间分析的核心概念和分析技术进行梳理，并通过实例展开了实证研究（孙秀林，2015）。上述研究对本文有重要启示。在空间分析和空间地图展示方面，本文也运用的是地理信息系统软件Arc-GIS。地理信息系统处理的对象是多种地理空间实体数据及其关系，包括空间定位数据、图形数据、遥感图像数据、属性数据等，用于分析和处理在一定地理区域内分布的各种现象和过程。GIS的技术优势在于它的数据综合、模拟与分析评价能力，可以得到常规方法或普通信息系统难以得到的重要信息，实现地理空间分布的模拟。在社会工作研究领域中，运用该技术的研究很少。

本文以地理信息系统软件Arc-GIS提取2013年上海市所有社区卫生服务中心的坐标点，结合空间数据库中各行政区划的面积、人口结构、人口密度、财政收支等变量，综合考察基础医疗资源对于不同群体的可达性，以及基础医疗资源在区域和人口上的公平性。

（二）上海基础医疗资源总体分布

通过对上海基础医疗资源分布的空间呈现（见图1），可以发现，基础医疗资源虽然在每个行政区域都有一定量的设置，但在区域内有较为明显的集中情况。浦东新区和闵行区在靠近市中心城区边界处的社区医院集中情况较明显，青浦区、奉贤区和金山区内部社区医院分布不均匀。

图1 上海基础医疗资源（社区医院）区县分布图

如图2，从街道范围来看，几乎每个街道都设有相应的社区卫生服务中心，但每个街道的地域面积不同，人口密度也不同，按照行政区域划分设置的社区医院无法与当地人口情况相匹配。中心区域的社区医院分布密集，周边地区的社区医院分布较分散，居民到达本辖区社区医院的空间距离也较市中心有所增加。

图2 上海基础医疗资源街道/乡镇分布图

（三）上海基础医疗资源的人口公平性分析

从以上对于基础医疗资源总体分布的描述，可以看出医疗资源在空间上的分布特点，但医疗资源的配置不仅需要考虑空间上的均衡，更重要的是供给与需求的均衡。城市中人群的居住格局和区域人口结构直接影响着公共服务资源的配置，也影响着不同人群对这类资源的可获得程度。医疗服务这类公共资源的非排他性和非竞争性决定了其配置是以需求为导向的，而不是以商业利益和盈利为目的。

如图3所示，上海人口密度最高的地区为中心城区，与之相应，中心城区社区卫生服务中心的分布密度最高，宝山区、闵行区、奉贤区等行政区的人口密度仅次于中心城区，但这些区域内的社区医院密度却远远不如中心城区的丰富，非中心区域的居民对基础医疗资源的人均占有程度低于中心城区的居民，基础医疗资源配置与城市人口密度的匹配还有待调整。

图3 上海各区县人口密度与社区医院密度图

在老年人就医方面，上海早已进入人口老龄化社会，根据2012年上海统计年鉴计算，截至2012年，上海60岁以上人口为367.32万人，65岁以上人口为245.27万人，分别占全市总人口的15.4%和10.3%。越来越多的人步入老龄阶段意味着对医疗资源需求的大量增加。有研究显示，未来的医疗资源将有50%是用于老年人口的，尤其是基础性的医疗资源，人口老龄化的趋势对目前的基础医疗资源配置同样提出了更高的要求。三级医院过度集中在中心城区使得外围区域的老年人口难以享有平等的、高质量的医疗服务，而随着老年人口对医疗服务需求的增加，社区医院的基础医疗功能就显得尤为重要。

如图4所示，上海各街道/乡镇的老年人口比例在中心城区和边缘地区较高，中心城区的社区医院较为集中，又拥有多数的三甲级医疗资源，外围区域则社区医院稀少，缺乏三甲级的医疗资源。如图5所示，上海各街道老年人口的绝对数在中心城区和周边郊区较多，这意味着同样在每个街道设立的社区医院，中心城区和郊区将承担更多老年人的医疗服务。居住在外围区域的老年人口在高质量医疗资源上已经存在一定程度的相对剥夺，而本应作为填补二、三级医疗资源空缺的社区医院却未能给予周边地区老年人更多的基础医疗服务，一些周边区域虽然设有村卫生室或诊所，但其医疗水平却难以与公办的社区医院相比。外围区域的老年人口与中心城区相比，不论在医疗服务质量，还是医疗资源可获得性方面始终处于较低的水平。

图4 上海三甲医院、社区医院分布与街道/乡镇老年人口比例

图5 上海三甲医院、社区医院分布与街道/乡镇老年人口数

上海的人口结构变化除了日益明显的人口老龄化以外，大量外来人口的涌入也改变了原有的城市人口格局，城乡二元分割本身在地域上造成了区域之间居民福利水平和公共资源的差异，即便是流动到城市的外来人口仍然不能摆脱户籍的限制，难以与上海本地居民享有均等的医疗服务。

外来人口本身是可能遭受健康损害的高危人群。在流动到城市的过程中，地理环境、经济条件、生活方式发生改变，再加之户籍制度造成的教育、医疗、住房、就业等多方面的不平等待遇，增加了这一群体的健康受损风险。此外，外来人口的综合保险水平较低，在二、三级医院医疗费用较高的情况下，基层医院是满足外来人口卫生服务需求的重要力量，基础医疗资源在解决外来人口健康需求方面的作用也显得尤为重要。

如图6和图7所示，上海非本地户籍人口较多地集中在中环区域，相对比例和绝对数都较高，但相比中心城区密集的各类医疗资源，该区域的社区医院密度显然有所下降，郊区社区医院密度则更低。外来人口在制度上已经无法享有与本地户籍居民同等的医疗服务，在基础医疗资源的空间配置上，仍然处于被相对剥夺的地位。

图6 上海社区医院分布与各街道/乡镇非本市户籍人口比例

图7 上海社区医院分布与各街道/乡镇非本市户籍人口数

（四）上海基础医疗资源的可达性

本文在第一部分界定了医疗服务的空间可达性，即对医疗资源的可获得性和可接近性。世界卫生组织提出，居民获得医疗服务便捷程度的一个重要标准是15分钟内能够步行到达一个医疗机构。因此，在对基础医疗资源的可达性分析中，本研究以每个社区医院为中心点，周围2公里为半径，建立圆形缓冲区，即从任何方向到达医院的直线距离为2公里，每家社区医院的可达性覆盖范围便是以自身为中心点，半径为2公里的圆形区域。通过观察这一可达性区域的覆盖程度，可以直观地显示上海各区县社区医院的可达性水平。

如图8所示，阴影部分为融合后的社区医院可达性覆盖区域，可以明显看出中心城区全部在可达性覆盖范围之下，也就是说住在中心城区的居民向任何方向2公里远就有一所社区医院，周边区域则有一定比例的地区没有可达性覆盖。如此状况下，中心城区的居民可以花费较少的时间和交通成本到达半径2公里内的任意一家社区医院，而郊区居民如果要得到相同的社区医疗服务就需要长时间乘车和换车，增加了时间成本和经济成本。当就医距离过远时，病人通常会轻视病症或忍受不适，空间距离在求医率中表现出明显的负作用，也降低了医疗服务的可获得性。

图8 上海社区医院可达性覆盖图（缓冲区半径2公里）

如图9所示，颜色较深的中心城区和周边区域为老年人口比例最高的街道/乡镇，结合社区医院的空间可达性覆盖范围，可以发现青浦、金山、松江、奉贤几个区的老年人口对基础医疗资源的可获得性显著低于中心城区和浦东区域。从进一步减少城乡地区就医地理可达性差异的角度，上海边缘地区医疗机构的布局还有待进一步加强。

图9 上海社区医院可达性与各区县老年人口比例图（缓冲区半径2公里）

（五）小结

1.本部分通过对上海基础医疗资源整体分布的空间分析，发现尽管社区医院几乎在每个街道都有设置，但整体空间布局上仍存在向市中心集中的趋势，社区医疗资源的配置还未能填补大型综合医院过度集中的漏洞，基础医疗资源均等化程度有待提高。

2.通过对社区医院配置人口公平性的分析，发现社区医院的选址遵循街道的行政区划设置，但各个街道/乡镇之间的老年人口和外来人口的密度及比例均有差异，这样的设置与服务区域内的人口属性不相匹配。

3.通过对社区医疗资源空间可达性的分析，发现中心城区实现了社区医院100%的可达性覆盖，但郊区，尤其是老年人口比例较大的几个街道却有一定比例的区域没有可达性覆盖。

五、医疗服务利用分析

（一）理论框架

在医疗服务可达性关系和医疗服务利用的研究中，研究者们公认最全面、最常用的模型为Aday和Andersen的医疗服务利用行为模型。该理论模型认为影响人们使用医疗资源的因素分为三类：倾向特征（Predisposing Characteristics）、能力资源（Enabling Resources）和需求（Need）。倾向特征是指疾病发生以前，人们由于社会因素及健康信念的不同而呈现出对医疗服务选择的某些倾向；能力资源则包括个人、家庭、社区等各方面的资源，以保证人们得到医疗服务；需求因素则通过人们对健康的自评与专业人员对其健康状况的评估，体现出一种对健康状况加以改善的需要（苏晓馨，2012）。

本研究将通过医疗服务利用模型，考察哪类因素影响人群处理日常疾病时的就医情况，并对老年人和外来人口这两个特殊群体分别进行分析，找出对老年人和外来人口就医影响最大的因素，结合上文中对医疗资源配置的分析，综合考察医疗资源配置对不同群体的影响，以及医疗资源与人群需求的匹配程度。

（二）数据

本文的抽样数据使用2008年中国家庭动态调查（Chinese Family Panel Studies，CFPS）数据，该调查采取多阶段、概率与规模成比例（PPS）的方式在北京、上海、广东各抽取了8个区/县的32个村/居的800户家庭，每户家庭所有成员都是受访对象。2008年在上述三个省市共完成24个区/县、95个村/居、2375户、7214个人的访问，共计获得9708个有效样本。本文选取了上海的数据，有1771个样本。

（三）变量表述

根据医疗服务利用模型，本研究选取性别、年龄、户籍、婚姻情况和教育程度作为倾向特征组的变量，选取个人年收入、医疗保险情况和到达最近医院的时间为能力资源组的变量，选取自评健康状况和近半年患病情况为需求组的变量，通过回归模型分析不同组别对不同群体就医行为的影响，变量定义及描述统计详见表1。

表2描述上海外来户籍人口与本地户籍人口的就医情况差异。外来人口在日常疾病的处理上，是否就医情况与本地居民的差异显著（P=0.042），总体上63.51%的人在日常疾病时选择不就医。而在医院选择上，外来人口与本地居民的差异显著（P=0.000），总体上外来人口和本地居民都更倾向于选择二、三级医院，但在社区医院就医的病人更多的是本地居民，占40.93%，外来人口仅占25.61%。

表1 变量名称与变量定义

表3描述上海65岁以上人口与65岁以下人口的就医情况差异。65岁以下人群在日常疾病处理上有67.13%的人选择不就医，32.87%的人选择就医，65岁以上的人群则有46.25%的人选择不就医，53.75%的人选择就医，65岁以上的老年人口在日常疾病处理上更倾向于去医院就医（P=0.000）。在医院选择上，65岁以下人口与65岁以上人口的差异显著（P=0.003），总体上有45.1%的人选择在二、三级医院就医，65岁以下人群更倾向于在二、三级医院就医，而65岁以上的老年人口则更倾向于在社区医院就医。

表2 上海外来人口与本地居民就医情况比较

表3 上海老年与非老年人口就医情况比较

（四）模型选择

本研究使用的统计模型是二分类Logistic回归模型和多类别Logistic回归模型。对老年人和外来人口分别建立二分类Logistic回归模型，考察倾向特征组、能力资源组和需求组的自变量对人群处理日常疾病时就医与否的影响，对人群的医院选择建立多类别Logistic回归模型，考察哪些因素影响人们就医时对医院的选择。

1.老年人医疗服务利用模型

其中，Pi为日常疾病处理时是否去医院就医（不就医=0，就医=1），X1为倾向特征组的自变量，X2为能力资源组的自变量，X3为需求组的自变量，εi为误差项。为了考察老年人口与非老年人口的就医情况差异，本研究将连续变量“年龄”处理成二分变量（65岁以下=0,65岁以上=1），研究三组自变量对老年人口在日常疾病处理时是否就医的影响程度。

2.外来人口医疗服务利用模型

其中，Pi为日常疾病处理时是否去医院就医（不就医=0，就医=1），X1为倾向特征组的自变量，X2为能力资源组的自变量，X3为需求组的自变量。为了考察外来人口和本地居民的就医情况差异，本模型将在“户籍”变量的分类（非上海户籍=0，上海户籍=1）中分别运行，以研究三组自变量对外来人口和本地居民在日常疾病处理时分别产生何种影响。

3.医院选择模型

模型中，P表示居民就医时在医院选择上的4个类型的概率。Y1表示二、三级医院，Y2表示中小诊所，Y3表示社区医院，Y4表示卫生室与私人诊所，Xk表示影响居民就医时医院选择的因素，α1、α2、α3为常数项，β1k、β2k、β3k表示第k个影响因素的回归系数，μ为随机误差项。

（五）模型分析

1.老年人医疗服务利用模型分析

由表4可见，倾向特征组的因素中婚姻情况及教育对不同年龄组居民处理日常疾病时是否就医的影响显著。在婚姻方面，控制倾向特征组其他因素不变的情况下，65岁以下的居民中，已婚的居民比未婚的居民处理日常疾病时去医院就医的发生比增加50%，即已婚的人比单身的人更倾向于选择就医，而婚姻因素在65岁以上人群中则不显著。在教育方面，控制倾向特征组其他因素不变的情况下，65岁以下的居民中，教育水平每增加一个等级，处理日常疾病时选择去就医的发生比降低15%，即教育水平越高的65岁以下居民越倾向于不去医院就医，而是选择自行处理，这一影响在65岁以上人口中更为显著，65岁以上居民中，教育水平每增加一个等级，处理日常疾病时选择去就医的发生比降低32%。

在能力资源组因素方面，该组因素对不同年龄组人群处理日常疾病时是否就医几乎无影响，但在控制了能力资源组和倾向特征组其他因素不变的情况下，教育水平因素依然有显著的影响，在65岁以下和65岁以上的人群中，教育水平越高的人越倾向于不去医院就医。

表4 老年人医疗服务利用回归模型

在需求组因素方面，自评健康因素对不同年龄组人群处理日常疾病时是否就医的影响较显著，在控制倾向特征组和能力资源组的因素不变的情况下，65岁以上居民中，自评健康状况好的人比自评健康不好的人处理日常疾病时去医院就医的发生比降低38%。

综上，影响医疗服务利用的三组因素中，倾向特征组的因素对不同年龄组处理日常疾病时是否就医的影响最为显著，其中教育因素影响最大，教育水平越高的人越倾向于不去医院就医，65岁以上老年人群体内部的差异不大。

2.外来人口医疗服务利用模型分析

由表5可见，倾向特征组的因素中，年龄和教育水平对不同户籍状态人口处理日常疾病时是否就医的影响显著。在年龄的影响方面，保持倾向特征组其他变量不变的情况下，本地居民中，年龄每增加一岁，处理日常疾病时选择去医院就医的发生比增加1.7%，即年龄越大的本地居民越倾向于患病时去医院就诊，而这一影响在外来人口中则不显著，且外来人口中年龄越大反而越不倾向于去医院就诊。在教育水平的影响方面，保持倾向特征组其他变量不变的情况下，本地居民中，教育水平每增加一个等级，处理日常疾病时选择去就医的发生比降低19%，即教育水平越高的本地居民越倾向于不去医院就医，而是选择自行处理，这一影响在外来人口中并不显著，但外来人口的就医比率也随教育水平的增高而降低。

在能力资源组的因素方面，该组因素对本地居民日常疾病处理时是否就医几乎无显著影响，而收入因素对外来人口日常疾病处理时是否就医有影响。在保持倾向特征组和能力资源组其他因素不变的情况下，外来人口中，收入（取对数）每增高一个单位，处理日常疾病时选择去医院就医的发生比增加60.4%。

在需求组的因素方面，该组因素对外来人口和本地居民日常疾病处理时是否就医均无显著影响，但在控制了倾向特征组和需求组因素的情况下，能力资源组的收入因素对外来人口日常疾病处理时是否就医的影响显著，收入（取对数）每增高一个单位，处理日常疾病时选择去医院就医的发生比增加64.5%。

综上，影响医疗服务利用的三组因素中，倾向特征组的因素对居民处理日常疾病时是否就医的影响最为显著。其中，年龄因素是影响本地居民是否就医的重要因素，本地的老年人更多选择在患病时去医院就医；决定外来人口是否就医的重要因素是收入，收入越高的外来人口更多选择在生病时去医院就医。

3.医院选择模型分析

由表6可见，户籍、年龄、教育水平、收入水平和医疗服务满意度等因素对人们就医的选择有显著影响。

在二、三级医院和社区医院的比较中，年龄、教育水平、收入水平和医疗服务满意度对人们的而选择有显著影响。在年龄方面，去二、三级医院看病相对于去社区医院看病的发生比上，年龄每增加十岁，该发生比降低31%，即随着年龄的增大，人们更倾向于选择在社区医院就医，由此验证了假设1，即老年人口相对于其他群体的人口更倾向于在就近的社区医院就诊。在收入方面，收入每增加一个单位，去二、三级医院看病相对于去社区医院看病的发生比就增加59%，即收入水平越高的人，在就医时越倾向于选择去医疗质量和水平较高的二、三级医院。在医疗满意度方面，去社区医院就诊的满意度要高于去二、三级医院就诊的满意度，可能的解释是大型综合医院看病贵、排队时间长、医患矛盾等都比社区医院更加突出。

表5 外来人口医疗服务利用回归模型

在中小诊所与社区医院的比较中，户籍是影响人们就医时选择医院的主要因素。在户籍方面，去中小诊所看病相对于去社区医院看病的发生比上，本地居民比外来人口低21%，即相比中小诊所，上海户籍的居民更倾向于选择在社区医院就医，而外地户籍居民更倾向于选择在中小诊所就医。由此验证了假设2，即外来人口相对于本地人口更倾向于选择治疗费用低的医疗机构。

在私人诊所与社区医院的比较中，年龄、教育水平和收入水平是影响人们选择医院的主要因素。在年龄方面，去卫生室/私人诊所看病相对于去社区医院看病的发生比上，年龄每增加十岁，该发生比降低56%，即相比去卫生室/私人诊所就医，年龄大的人更倾向于选择在社区医院就医。在收入水平方面，收入每增加一个单位，去卫生室/私人诊所看病相对于去社区医院看病的发生比就降低37%，即相比去卫生室/私人诊所就医，收入水平较高的人更倾向于去社区医院就医。

综上，在中小诊所、社区医院与高级别的专科医院和综合医院的选择上，老年人更愿意选择在社区医院就医，而收入水平高的人和教育水平高的人更愿意选择医疗质量、水平更有保障的大型医院，相比之下，外来人口则更倾向于选择在中、小诊所就医。由此可以验证假设3，即除老年人外，大部分居民患日常疾病时仍然倾向于在二、三级医院就医，社区医院还未完全达到分流日常疾病患者的作用。

基于上述研究有以下结论：（1）随着年龄的增大，人们在患病时更倾向于去医院就医，老年人是医疗服务的主要需求群体；（2）收入是影响外来人口就医选择的重要因素，医疗费用的高低决定外来人口是否就医；（3）在医院选择上，老年人多选择在社区医院就医，外来人口选择在治疗费用低的医疗机构、中小诊所就医；（4）社区医院作为基层医疗机构，定位在治疗日常疾病方面，但除了老年人更愿意选择社区医院之外,还未完全达到分流日常病患的作用。

六、研究结论与讨论

表6 居民医院选择的回归模型

（一）研究结论

2006年出台的社区医院标准规定每个街道（乡镇）必须设立一所社区医院，开启了上海社区医院的标准化进程。经过近10年，按照街道行政区划设置的社区医院在一定程度上缓解了二、三级医院医疗资源集中的情况，但社区医院的空间配置仍然没能与各区域的人口特征相匹配。本文通过对上海社区医院的空间布局研究，结合各个街道的人口特征，并在分析了老年人、外来人口就医行为，以及上海居民医院选择的基础上，综合考察上海基层医疗资源配置的合理程度，经过分析得出以下结论：

1.在上海的医疗资源中，社区医院的统一设置是为了弥补整体医疗资源分布不合理的漏洞，并通过这些基层医院分流日常疾病患者，缓解看病难的现状。本文在研究了上海社区医院的空间布局后，发现社区医院仍然呈现中心城区聚集，周边区县分散的情况，按照街道行政区划设置的社区医院，由于各街道人口结构的不同，其服务人口负载情况也不同，尤其是在老年人口和外来人口方面，因此基础医疗资源的可获得性差异较大。在分析了社区医院的可达性差异后，发现周边区县居民到达社区医院的可达性低于中心城区。同时，对医疗服务的利用分析发现，收入较高、教育水平较高的人都更愿意选择在二、三级医院就医，有一定支付能力的人都更想使用高水平高质量的医疗服务，即使是日常疾病也希望得到更好的治疗。可见，“小病在社区，大病进医院”的理念还未完全被人们接受，看病人群仍集中在大型综合医院和专科医院，社区医院分流日常疾患的程度还有待提高。

2.上海已进入老龄化社会，未来老年人口比例将更高，本研究发现，老年人在处理日常疾病时更愿意选择去医院就诊，而不是自行处理。这说明老年群体对医疗服务的需求会越来越多。进一步分析还发现，在医院的选择上，老年群体就医时，更倾向于选择基层的社区医院，可见老年人的基本医疗需求将主要由社区医院来承担。但从上海社区医院的空间配置情况看，社区医院的分布与各街道老年人口的匹配程度并不令人满意，尤其周边区县老年人口绝对数和相对比例都较高的街道在社区医院的配置上，与同样老年人口较多的中心区域相比，匹配程度较低。从全市角度看，各个街道社区医院的老年人口负载量差异也较大，在老年群体日益庞大的趋势下，社区医院的设置还应进一步考虑自身的功能定位和服务区域的需求变化。

3.截至2015年底，上海的外来人口数量占常住人口的40.6%，庞大的流动人口群体越来越多地引起公共舆论的注意（上海市统计局，2016）。由于各地社会医疗保险制度的差异，外来人口的健康保障和医疗卫生需求也成为讨论的热点。本文研究发现，收入是影响外来人口就医与否和医院选择的重要因素，收入越高的外来人口在处理日常疾病时越倾向于去医院就医，而在医院选择上，外来人口也更愿意选择诊所类费用较低的医疗机构。如前综述所提到的，许多研究者认为基层医院是满足外来人口医疗卫生需求的主要力量。外来人口群体是经过健康选择的群体，即健康水平好的人才有可能流动到外地工作。实际上，外来人口的基本健康需求在社区就能够得到保障，且社区医院的费用也比大型综合性医院和专科医院低得多。但经过对上海社区医院与外来人口分布结构的分析后，发现社区医院的空间配置与外来人口的分布聚集情况不相适应，外来人口聚集的中环区域，社区医院的设置并不丰富。外来人口在制度上无法享有与本地居民同等的医疗服务，这一群体的收入水平又决定了他们在承担二、三级医院治疗费用方面存在困难。期待可以满足外来人口医疗卫生需求的社区医院的配置却仍不尽合理。若要保障外来人口健康权益和医疗卫生需求，还需进一步在制度设置和基层医疗资源配置方面加以合理调整。

（二）讨论：公共资源的提供与公共性

1.公共服务提供的主体与公共性

市场和政府被认为是服务提供的两大主体。在经济学研究中，有人认为市场机制存在巨大的缺陷，而加以激进的拒绝，也有人主张市场机制的优点，以至于忽略其导致的缺陷。尽管目前人们对市场与政府的认识都趋于理性，不再盲目偏信一方，但在医疗资源配置领域，政府和市场的分工边界仍不够清晰。

目前，公认的公共资源配置方式是政府主导，市场提供的产品和服务主要是满足私人需要的，而政府提供的物品和服务则更注重满足公众需求。20世纪70年代的新公共管理运动②重新定位了市场与政府的关系，强调政府在进行宏观的统筹管理时，应当充分利用市场的力量来提供公共服务，而不是把市场排除在公共服务之外。

新公共管理运动认为应把公共服务的生产和提供交由市场和社会力量来承担，政府主要承担“掌舵”的职责。中国可从中借鉴的是，政府需要将公共政策的制定和执行权力下放，分权给相关主体，如公共机构、中介组织、社会团体和企业等，使其参与到公共物品的供给和服务中。如此一来，一方面实现了政府职能的转变，将一部分公共职能移交给社会，拓展社会组织的活动空间，改变以往公共服务全部自上而下推动和提供的情况，另一方面，市场供给优势在于效率，而社会组织则专注以公平和需求为导向。双方面结合可既考虑公平又兼顾到效率。

基于以上对公共资源提供主体的讨论，在市场过于注重效率，而政府则是自上而下主导的情况下，更需引入社会参与和社会力量。任何一项政策都不可能让全部人受益。在城市公共资源配置过程中，往往只有政治精英、市场主体和相关专家的参与，与之直接相关的公众却难以参与其中，这使得公共资源的配置缺乏了公共导向。阿玛蒂亚·森在对政治自由和公民权利的论述中提到，“政治和公民权利，特别是那些与保障公开的讨论、辩论、批评以及持有不同意见有关的权利，对于产生知情的、反映民意的政策选择过程，具有中心意义。”（阿玛蒂亚·森，2002）他认为许多国家都低估了公开讨论、对话在政策制定方面的意义。公开的辩论与讨论同时纳入了各类与政策相关的群体和提供主体，可以有效地扩大政策的受益群体，并将利益受损群体的规模降低在一定范围内。在这一层面，森的观点与社会政策以社会为指向、为公众赋权的理念是一致的。社会政策倡导有社会启蒙、呼吁公众发声的责任，推行社会多元主体的参与有助于形成一条医疗资源配置的有效途径。

2.回归社区卫生服务

结合上述对公共资源配置路径的探讨，涉及社区医疗服务具体配置时，除了需要政府层面的推动，还需考虑医疗服务的直接受益群体，以逐步达到医疗资源的均等化。

社区卫生服务中心的统一标准化建设主要依靠行政力量推动，是政府行为，而非市场选择的过程。在每个街镇（乡）统一设立社区医院，因每个行政区域的人口数量、年龄结构、地域面积各有差异，每所社区医院的服务对象负载量不同，各区域居民所能获得的基本医疗服务便也产生了差异。在老年人口方面，社区医院承载了大部分老年人的基本医疗卫生需求，但社区医院的配置与老年人口的分布匹配程度不尽合理。上海实行的“9073”养老模式计划让90%的老年人实现居家养老，7%的老年人实现社区养老。新近提出的“医养结合”养老模式也计划将部分医院转型为医养结合的医疗机构，或是建立养老机构与医疗机构的联动服务和绿色通道。无论是“9073”还以“医养结合”，都要求基础医疗资源配置与社区和老年人口分布实现高度匹配。在外来人口方面，由于医疗保险上的类别差异，城市外来人口无法享有与本市居民同等的医疗保障，大型综合医院和专科医院的医疗费用对其来说是不小的开销，但他们倾向于选择的各类诊所难以统一管理，其服务质量难以保障。社区医院其实是承担这类人群基本医疗卫生需求的两全办法，既有相对低廉的医疗费用，又能得到医疗质量和安全保障，可以为外来流动人口编织一张健康网。但上海的外来人口在社区医疗资源可获得性方面还较差，主要原因之一是社区医院空间布局不够合理。

为保障公众的基本健康权利，社区卫生服务无疑是医疗卫生服务中最基础的。社区医院补充医疗、分级诊疗功能的达成，除了需要政府在资源配置和政策导向上作进一步调整之外，公众对社区医院的认识也待进一步提升。在社区医院建设之初，公众对社区医院并不了解，认为社区医院医疗水平和质量不及大型综合医院和专科医院。直到现在，公众治疗常见病仍会集中在二、三级医院，而二、三级医院除了服务上海本地的患者，还经常为慕名而来的外地患者提供救治，使得综合医院和专科医院的医疗资源更为紧缺。实际上社区医院的医疗水平已可承担居民的日常基本医疗卫生需求，进一步普及“小病在社区，大病进医院”的就医观念，使医疗资源不仅在配置上，同时在使用上趋于合理，还需相关政策的积极引导。

（致谢：本研究在数据采集、写作过程中得到了多位同仁的宝贵建议和帮助，在此谨致谢意。也感谢匿名审稿人的意见和建议。文责自负。）

注释：

①城市社会空间结构是由城市社会分化所形成的，这种分化是在工业化、现代化和城市化的背景下产生的，包括人们的社会地位、经济收入、生活方式、消费类型以及居住条件等方面的分化，其在城市地域空间上最直接的体现是居住区的地域分异（杨上广，2006）。

于20世纪70年代末80年代初，一场声势浩大的行政改革浪潮在世界范围内掀起。在西方，这场行政改革运动被看作一场“重塑政府”、“再造公共部门”的“新公共管理运动”（Terry，Larry D.，1998）。

［1］Penchansky，R.，and Thomas，J.W.1981.The Concept of Access：Definition and Relationship to Consumer Satisfaction.Medical Care，19（2），pp.127-40.

［2］Terry，L.D.1998.Administrative Leadership，Neomanagerialism，and the Public ManagementMovement. Public Administration Review，58（3）：pp.194-200.

［3］阿玛蒂亚·森.以自由看待发展［M］.中国人民大学出版社，2002.

［4］车莲鸿.上海市医院规模和布局建设现状分析与评价研究［D］.复旦大学，2012.

［5］国家卫生部.医院分级管理办法［Z］.1989.

［6］黄成礼，庞丽华.人口老龄化对医疗资源配置的影响分析［J］.人口与发展，2011，（2）：33-39.

［7］刘晓婷.社会医疗保险对老年人健康水平的影响——基于浙江省的实证研究［J］.社会，2014，（2）：193-214.

［8］刘永强.上海市各区县基本医疗资源配置差距测度和均衡化研究［J］.科学发展，2009，（9）：102-112.