下肢康复训练对股骨转子间骨折内固定术患者术后生活质量的影响

岳慧玉，袁军丽，刘念

(1.郑州市骨科医院 康疗科，河南 郑州 450000；2.郑州市骨科医院 康复科，河南 郑州 450000)

股骨转子间骨折是临床常见的骨折类型，约占全身骨折的1% ～3%，多见于老年人群，严重危害人们的生命健康。相关资料表明，由于社会人口老龄化的日趋严峻，多数老年患者合并一种或多种基础疾病，同时机体功能生理性衰退所引起的退行性疾病及骨质疏松等，均会增加骨折风险。目前对于该病的治疗，临床首选手术方式，及利用外科手术对股骨转子间进行复位内固定，可改善患者的临床症状，促进骨折的愈合。但长期的实践发现，内固定术后髋关节功能恢复效果受到年龄、骨折的生物功能特殊性减退、是否进行康复训练等诸多因素的影响，证实系统的康复训练对于术后髋关节功能恢复的重要性。鉴于此，本院积极开展下肢康复训练，对92 例患者进行研究，旨在探索下肢康复训练在促进术后康复、改善患者生活质量等方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将于本院行内固定术治疗的92 例股骨转子间骨折患者纳入研究，均就诊于2019年1月至2021年1月期间，本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：均符合股骨转子间骨折相关诊断标准，且经X 线、CT 等手段确诊；均行内固定术治疗，且符合手术指征无手术禁忌证；患者精神状态、认知功能正常，可进行正常的交流；均为单侧骨折；知情同意本研究。排除标准：病理性骨折；合并肿瘤性疾病；骨折前存在偏瘫、行走能力丧失等情况；凝血机制异常者；存在麻醉禁忌证；非手术治疗者；伴严重的器质性疾病，不能耐受手术者；合并传染性疾病；合并全身性感染。将纳入的患者根据随机数字表法进行分组，包括常规组、试验组各46 例。常规组：男27 例，女19 例；年龄52 ～79 岁，平均(61.63±5.24)岁；骨折位置：左侧26 例，右侧20 例；骨折类型：Ⅰ型10 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型5 例。试验组：男25 例，女21 例；年龄52 ～79 岁，平均(61.78±5.33)岁；骨折位置：左侧24 例，右侧22 例；骨折类型：Ⅰ型12 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ型3 例。两组性别、年龄、骨折位置、骨折类型比较均无统计学差异(＞0.05)。

1.2 方法

92 例患者入院后均行常规术前检查，控制血压、血糖，评估心肺功能，排除手术麻醉禁忌证后，在连续硬膜外麻醉下行内固定术治疗，针对伴骨质疏松者需采取对症治疗。

1.2.1 常规组

术后予常规康复训练。对髋关节区进行持续被动性训练，30 min/ 次，2 次/d。康复6 个月观察效果。

1.2.2 试验组

术后予下肢康复训练。主要针对股四头肌、小腿三头肌、踝背伸肌等部位进行康复训练，并结合患者的病情及个体特点制定个性化的下肢康复训练计划。(1)术后第1 ～7 d：早期康复。①术后6 h 若患者无明显不适，可协助其采取半坐卧位，指导其进行深呼吸、有效咳嗽训练，予以拍背、排痰。②术后第1 d 内协助患者进行床上肢体被动活动，并加强对踝、趾部位的活动锻炼，5 ～10 min/ 次，6 ～9 次/d。加强股四头肌舒缩训练，注意收缩5 s 后放松3 s，反复循环，5 min/次，3 次/d。③术后第2 d 予持续被动性训练，加强髋、膝、踝关节的屈伸活动，30 ～40 min/ 次，3 次/d。并结合患者的情况进行阻抗训练。(2)术后第8 ～15 d：中期康复。①指导患者取仰卧位，进行屈膝、屈髋活动锻炼，并以主动活动为主，被动训练为辅，5 ～10 min/次，6 ～9 次/d。②协助患者进行床旁坐立活动，小腿下垂，进行主动患肢外展、股四头肌、小腿三头肌、踝背伸肌等伸缩屈膝训练，10 个循环/次，5 次/d。(3)术后第15 d 后：后期康复。①协助患者扶拐行走，移步速度少于20 步/min，训练15 ～20 min/次，1 ～2 次/d，同时注意加强跌倒防护。②术后3 ～6 个月，可指导患者在家按院内持续进行下肢康复训练，并结合骨折恢复情况进行髋部机头抗阻屈伸、负重行走、半蹲起立等训练。在全程的训练过程中，严格遵照循序渐进的原则，并结合患者的康复情况适当延长训练时间，并增加训练强度。

1.3 观察指标

以并发症发生情况、手术前后髋关节功能及生活质量变化完成对康复效果的评价。(1)并发症：观察患者住院期间并发症发生情况，主要从坠积性肺炎、骨折愈合延迟、切口感染、下肢深静脉血栓4 个方面进行评价。(2)髋关节功能：于术前(入院24 h 内)、术后(术后3 个月、6 个月)使用Harris 髋关节功能评分量表进行评估，由疼痛(45 分)、功能(46 分)、畸形(4 分)、活动度(5 分)4 个维度构成，其中功能维度包含步态(33分)、功能活动(13 分)，总分100 分，膝关节功能与分值成正比。(3)生活质量：于术前、术后3 个月、6 个月使用Barthel 指数(BI)进行评估，总分100 分，评分100 分：无需依赖；评分61 ～99 分：轻度依赖；评分41 ～60 分：中度依赖；评分0 ～40 分：重度依赖。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组并发症发生率比较

试验组并发症发生率为4.35%，常规组为17.39%，比较有统计学差异(＜0.05)。见表1。

表1 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.2 两组膝关节功能评分比较

术前，两组Harris 评分比较无统计学差异(＞0.05)；术后3 个月、6 个月，试验组Harris 评分均较术前升高，且升高幅度大于常规组，比较有统计学差异(＜0.05)。见表2。

表2 两组膝关节功能评分比较(±s)单位：分

2.3 两组生活质量评分比较

术前，两组BI 评分比较无统计学差异(＞0.05)；术后3 个月、6 个月，试验组BI 评分均较术前升高，且升高幅度大于常规组，比较有统计学差异(＜0.05)。见表3。

表3 两组生活质量评分比较(±s)单位：分

3 讨 论

3.1 下肢康复训练的重要性

股骨转子间骨折是股骨颈基底至小转子水平以上的骨折，表现为骨折部位的疼痛、肿胀、功能障碍等，降低患者的生活质量。随着人均寿命的延长，该类骨折的发生率呈上升趋势。有数据显示，老年股骨转子间骨折的死亡率高达27% ～30%，而对于保守治疗1年的患者而言，其死亡率可达到36.2%～50.0%。由此可见，早期手术治疗对于改善患者转归及预后具有重要价值。近些年随着微创技术的不断发展，股骨转子间骨折内固定手术的疗效及安全性取得一定的进展。但有研究指出，老年、血浆白蛋白低、未进行康复训练等会对患者术后的康复效果产生一定的影响，导致髋关节功能恢复不良：(1)老年：随着年龄的增长，机体抵抗力及免疫力逐渐降低，不利于髋关节功能的恢复；(2)血浆白蛋白低：血浆白蛋白低反映机体的营养状态较差，可进一步增加应激反应，对术后康复产生不良影响；(3)未进行康复训练：系统的康复训练可减少并发症的发生，促进术后骨折愈合及髋关节功能的恢复。由此可见，康复训练在该类患者术后康复中具有重要价值。

3.2 下肢康复训练对髋关节功能的影响

本研究对部分患者在术后实施系统的下肢康复训练，结果显示术后3 个月、6 个月，该组髋关节功能评分均较术前升高，且高于同时期的常规康复治疗组，比较有统计学差异，说明下肢康复训练可促进术后患者髋关节功能的恢复。研究指出，对于接受内固定手术治疗的患者，术后髋关节长期制动，或因骨伤而缺乏相应的肢体肌肉锻炼，可引起肌无力、骨关节僵硬等，导致骨折愈合延迟；而对于股骨转子间骨折，术后肢体功能的康复的重要条件是骨折损伤的处理及康复训练的合理性，积极有效的骨伤干预可增强后期患者康复训练的灵活度，同时康复训练需要结合患者的骨伤情况及个体化特点进行制定。对于该类患者的康复训练，可结合骨伤及后期康复的有利因素进行制定，以达到骨折和康复一体化的目的。本研究主要通过积极的下肢康复训练，在早期可促进下肢的血液循环，并促进淋巴液的回流，避免纤维蛋白及骨折区组织渗液的沉积，可有效防止肌腱和肌肉的粘连，从而促进术后肢体功能的恢复；还能改善肢体组织肿胀及疼痛，提升肌肉及关节的活动效率，从而促进骨折愈合。在既往的研究中，蔡郁发现，经科学合理的康复训练后，患者的髋关节功能较治疗前明显改善，且改善程度大于同时期的常规组，与本研究结果相似，进一步证实康复训练在促进患者术后髋关节功能恢复方面的显著优势。

3.3 下肢康复训练对并发症的影响

目前内固定术的疗效得到临床的广泛肯定，但其为创伤性治疗方式，仍存在一定的创伤，术后患者卧床休息、肢体制动等可增加坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症的发生风险，对预后产生负性影响。本研究在实施下肢康复训练时，提倡早期活动，即在术后第1 d 可进行床上肢体被动活动，第2 ～7 d 可进行被动持续性肢体训练，可增加机体的活动，改善关节、肌肉的活动功能，促进血液循环，降低下肢深静脉血栓形成风险；同时在术后6 h 即可协助患者取半坐卧位，并指导患者进行深呼吸、有效咳嗽等训练，可降低坠积性肺炎风险；进行积极的下肢康复训练可对骨折愈合及髋关节功能恢复产生积极影响，降低骨折愈合延迟、切口感染等风险。结果显示该组住院期间坠积性肺炎、骨折愈合延迟、切口感染、下肢深静脉血栓发生率为4.35%，低于常规康复治疗组17.39%，比较有统计学差异，说明下肢康复训练可减少康复期间并发症的发生。有研究发现，通过积极的康复训练，可将常规组并发症的发生率由16.50%降低至4.60%，比较有统计学差异，进一步证实积极的康复训练可减少并发症的发生，对预后产生积极影响。

3.4 下肢康复训练对生活质量的影响

在现代化医学中，除需对股骨转子间骨折患者采取积极有效的治疗以提升患者的存活率外，还需通过合理的干预以提升患者的生活质量。本研究发现术后3 个月、6 个月，下肢康复训练组BI 评分较术前升高，且高于同时期的常规康复治疗组，比较有统计学差异，说明下肢康复训练可提升患者的生活质量。通过科学合理的下肢康复训练，患者在住院期间的并发症得到有效控制，同时髋关节功能得以提升，从而利于改善患者整体的身心状态，利于其生活质量的改善。

3.5 下肢康复训练过程中的注意事项及本研究的缺陷

在进行下肢康复训练的过程中，应在患者耐受的前提下进行，同时在康复期间可结合患者的恢复情况适当调整康复计划，以确保康复方案的个体化，从而促进康复效果的最大化。此外，还需注意几下几点：(1)对于患者的康复治疗，除需加强肢体康复训练，促进生理功能的康复外，还需注重对患者心理健康的关注，在康复训练过程中给予肯定、鼓励与支持，提升其康复信心；(2)重视从整体观念出发，除加强康复训练外，还需加强机体营养，为机体恢复提供充足的能量；(3)康复训练是一个复杂且漫长的过程，因个体化差异，可能部分患者短期内康复效果并不明显，易降低患者的康复依从性，故康复训练时应注重多学科的综合康复，加强康复医师、护士、心理咨询师、营养师之间的协作，并加强家庭支持，从而为患者提供最佳的康复方案。但本研究仍存在较多的缺陷：(1)为小样本研究，数据缺乏代表性；(2)缺乏远期随访，未对再次骨折率、致残率、死亡率等指标进行观察；(3)为进一步对不同骨折类型患者的康复效果进行对比分析。因此，在今后的工作中还需进行不断地完善，包括增加样本量、延长随访时间、增加观察指标、增加不同骨折类型康复效果的对比等，进行大规模、多层次、多角度的试验，深入揭示下肢康复训练的临床价值。

综上所述，下肢康复训练在减少住院期间并发症、促进术后髋关节功能恢复、提升生活质量等方面均具有明显优势，在股骨转子间骨折内固定术中取得满意度的康复效果。