改良式宫颈环扎术对前置胎盘子宫下段出血患者的应用价值

宋云

(河南省中牟县人民医院 妇产科，河南 郑州 451450)

前置胎盘是产科多发疾病，属妊娠晚期常见并发症，数据统计结果显示，其发病率约为0.24% ～1.57%[1-2]。目前临床主要采用手术终止妊娠，但对于伴有子宫下段出血手术困难度增加。既往多予以宫腔纱条填塞、背带缝合术、子宫动脉结扎术、经阴道宫颈环扎术等，但对部分患者止血效果欠佳。改良式宫颈环扎术包括子宫动脉上行支结扎术及经腹宫颈环扎术，能有效提高止血效果[3-4]，但其对患者凝血功能、卵巢功能的影响如何，尚缺乏相关报道。本研究以河南省中牟县人民医院收治的前置胎盘子宫下段出血患者56 例为研究对象，旨在从手术情况、凝血功能、卵巢功能变化等方面分析改良式宫颈环扎术的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年11月河南省中牟县人民医院收治的前置胎盘子宫下段出血患者56 例，其中行常规宫颈环扎术的21 例为常规组，行改良式宫颈环扎术的35 例为改良组。常规组年龄25 ～47 岁，平均(31.78±3.29) 岁；人工 流产次数0 ～4 次，平均(1.47±0.57) 次；前置胎盘类型：中央型前置胎盘10例，部分性前置胎盘5 例，边缘性前置胎盘6 例。改良组年龄24 ～49 岁，平均(33.15±3.08) 岁；人工流产次数0 ～4 次，平均(1.29±0.61) 次；前置胎盘类型：中央型前置胎盘16 例，部分性前置胎盘9 例，边缘性前置胎盘10 例。两组年龄、人工流产次数、前置胎盘类型均衡可比(P＞0.05)。

1.2 选例标准

纳入标准：均经超声检查确诊为前置胎盘；经按摩子宫、宫缩剂治疗后子宫收缩较好，但子宫下段胎盘剥离面存在持续性出血；患者及家属知情本研究并签署同意书。

排除标准：既往凝血功能异常者；合并其他恶性肿瘤者；血液传染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法

两组均于下腹正中行纵切口，尽量避免血管迂曲怒张区域；胎盘位于前壁，无法避开者可行子宫体部纵切口；如快速行胎盘打洞术娩出胎儿，静滴20 U 缩宫素维持，宫体注射10 U 缩宫素及250 μg 卡前列素氮丁三醇注射液；按摩子宫，处理胎盘；查看子宫下段及宫颈出血情况，局部缝扎出血灶，若止血无效则行宫颈环扎术。

改良组行改良式宫颈环扎术。先行子宫动静脉上行支结扎，下推膀胱腹膜反折，于子宫切口下2 cm 宫旁暴露子宫动静脉，8 字缝合(1 号薇乔线)，确保穿透肌层2 cm，并结扎子宫动静脉；再行经腹宫颈环扎术，上提子宫体，下推膀胱，确保子宫切口充分暴露，采用卵圆钳查探宫颈管，并对宫颈内口进行扩张，以手指于宫颈内口作引导，于宫颈管内口水平处( 子宫下段切口下方约3 cm) 以3、6、9、12 点为中心点的4 个方向分别行8 字缝合(1 号薇乔线)，完整结扎宫颈一圈，形成环状止血带，每针进、出针间距尽量拉大，保持在2 cm 以上，确保宫口可容1 指松(约2 cm)，子宫内无活动性出血，缝合子宫切口，逐层关腹。

常规组行常规经腹宫颈环扎术，方法同改良组行经腹宫颈环扎术。

1.3.2 检测方法

采集静脉血6 mL，均分为2 份，其中1 份采用日本Fysmex CA5100 全自动凝血仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、D- 二聚体(D-D)；另1 份离心( 转速3 000 r/min，半径为5 min)，分离取血清，采用全自动化学发光仪( 西门子CENTAUR XP) 检测抗苗勒管激素(AMH)、雌二酮(E2)、促黄体生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH) 水平。试剂、试剂盒由德国Dade Behring Marburg GmBh 提供，相同资深专科医师严格参考试剂盒说明书进行。

1.4 观察指标

①比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、红细胞悬液输入量。术中出血量采用容积法、重量法测量，出血量=( 术后敷料和会阴垫质量- 术前敷料和会阴垫质量)/1.05+ 吸引瓶测量出血量。②比较两组术前及术后24 h 凝血功能，包括PT、APTT、TT、FIB、D-D。③比较两组术前及术后1 个月卵巢功能，包括血清AMH、E2、LH、FSH 水平。④比较两组并发症发生率，并发症包括感染、褥疮等。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计分析软件，计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较

改良组手术时间短于常规组，术中出血量、红细胞悬液输入量少于常规组(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组术前及术后24 h 凝血功能比较

术前，两组PT、APTT、TT、FIB、D-D 对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后24 h，改良组PT、APTT、TT 短于常规组，FIB、D-D 小于常规组(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组卵巢功能比较

术前，两组血清AMH、E2、LH、FSH 水平对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后1 个月，改良组血清AMH、E2低于常规组，血清LH、FSH 水平高于常规组(P＜0.05)。见表3。

表1 两组手术情况比较(±s )

表1 两组手术情况比较(±s )

手术时间/min 术中出血量/mL 红细胞悬液输入量/U 72.39±12.08 510.81±103.46 0.92±0.50组别 例数改良组 35 常规组 21 93.28±14.76 798.35±125.09 2.71±0.66 t 5.761 9.304 11.486 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组凝血功能比较(±s )

表2 两组凝血功能比较(±s )

APTT/s TT/s FIB/(mg·L-1时间 n PT/s ) D-D/(mg·L-1)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h改良组 35 19.05±3.58 12.25±2.64 40.10±5.13 33.02±4.06 16.75±2.11 13.05±1.87 72.69±8.98 40.69±5.18 38.61±4.93 26.61±3.38常规组 21 18.32±3.84 14.10±2.71 38.79±5.64 36.48±3.89 17.22±2.06 14.82±2.03 70.84±9.12 47.35±5.22 39.40±4.12 32.19±3.76 t 0.719 2.514 0.891 3.135 0.814 3.321 0.742 4.645 0.616 5.734 P 0.475 0.015 0.377 0.003 0.419 0.002 0.461 ＜0.001 0.541 ＜0.001

表3 两组卵巢功能比较(±s )

表3 两组卵巢功能比较(±s )

LH/(IU·L-1) E2/(pg·mL-1) 时间 例数 FSH/(IU·L-1) AMH/(ng·mL-1)术前 术后1 个月 术前 术后1 个月 术前 术后1 个月 术前 术后1 个月改良组 35 4.25±1.10 10.92±1.54 4.11±0.63 11.76±1.42 37.68±8.39 33.05±5.87 2.96±0.57 1.79±0.26常规组 21 4.31±1.08 9.38±1.22 4.20±0.57 9.41±1.38 39.01±7.84 36.82±6.03 2.87±0.63 2.05±0.32 t 0.199 3.902 0.536 6.058 0.588 2.303 0.550 3.320 P 0.843 ＜0.001 0.594 ＜0.001 0.559 0.025 0.585 0.002

2.4 两组并发症发生率比较

常规组感染1 例、褥疮1 例。改良组未出现感染、褥疮。经确切概率法计算，改良组并发症发生率[0.00%(0/35)]与常规组[9.52%(2/21)]对比，差异无统计学意义(P=0.136)。

3 讨 论

由于子宫下段胎盘附着处血窦增多，而肌层收缩力减弱，血窦闭合困难，对合并子宫下段出血的前置胎盘患者，手术治疗过程中易出现弥漫性血管内凝血、失血性休克等，严重者需行子宫切除术，以确保患者安全，但会导致患者丧失生育能力、更年期提前等，增加患者生理、心理负担[5]。因此，及时采取防治措施尤为重要。

改良式宫颈环扎术过程中先行子宫动静脉上行支结扎，可有效中断子宫下段血流，致使子宫肌层缺血，促使子宫收缩，减少宫腔出血，同时有助于抑制子宫下段依附部位血窦供应情况，从而发挥止血功效；在此基础上行宫颈环扎术，相当于在宫颈管内行背带式缝合，能阻断子宫下段及宫颈部位胎盘附着部位的血窦血供，具有确切止血效果，且可对子宫下段及宫颈肌层较薄、对宫缩剂不敏感者发挥止血效果[6-7]。本研究将改良式宫颈环扎术应用于前置胎盘子宫下段出血患者，结果显示，改良组手术时间短于常规组，术中出血量、红细胞悬液输入量少于常规组(P＜0.05)，与田艳红等[8]研究结果一致。分析原因在于宫颈环扎前先行子宫动静脉上行支结扎术，不仅能降低子宫血流量，且方便暴露子宫下段及宫颈管，缩短宫颈环扎术用时，减少术中出血量。本研究中改良组未出现并发症，具有较高安全性。此外，前置胎盘子宫下段出血会代偿性激活机体凝血机制，通过凝血因子的级联放大作用发挥止血作用，但持续大量出血会造成凝血功能障碍。本研究在上述基础上还发现，术后24 h 改良组PT、APTT、TT 短于常规组，FIB、D-D小于常规组(P＜0.05)，可能是改良式宫颈环扎术通过纠正凝血异常、增强凝血功能等终止出血的重要机制。

子宫下段出血可造成垂体前叶组织缺氧、变性坏死，造成垂体前叶功能减退，同时会影响前置胎盘患者卵巢功能。本研究中术后1 个月改良组血清AMH、E2低于常规组，血清LH、FSH 水平高于常规组(P＜0.05)，可见改良式宫颈环扎术应能有效促进前置胎盘子宫下段出血患者卵巢功能恢复。但术中缝合子宫时务必提拉供体，以降低对输尿管产生的损伤，下推膀胱后缝合子宫浆膜面，避免伤及膀胱、直肠等部位，确保手术安全性。

综上所述，改良式宫颈环扎术应用于前置胎盘子宫下段出血患者，能有效缩短手术时间、降低术中出血量及红细胞悬液输入量，改善患者凝血功能，促进卵巢功能恢复，且安全性高。