小关节超声整体评分系统在类风湿关节炎疗效评估中的应用

程永跃，李学爽

(河南省南阳市西峡县人民医院 风湿科，河南 西峡 474500)

类风湿关节炎(RA)是以炎性滑膜炎为主要特征的风湿免疫性疾病，累及小关节，导致关节出现畸形。RA 不仅影响患者的运动系统，也影响正常的生活与工作[1]。目前，临床常用肌骨超声检查肌肉骨骼系统疾病。该类超声对软组织的分辨率高，能清晰显示实时动态影像，操作简单、价格优惠，现已成为诊断RA 的重要手段。虽然肌骨超声在小关节中的诊断效果显著，但在临床具体应用中尚缺乏标准的量化检查和评估方法，尤其是RA 中的评估缺少统一性[2]。为分析GLOSS 在RA 疗效评估中的应用效果，选取河南省南阳市西峡县人民医院2018年1月至2019年1月收治的30 例RA 患者为研究对象进行观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月至2019年1月收治的30 例RA 患者为研究对象，其中男14 例，女16 例；年龄31 ～57 岁，平均(44.03±6.13) 岁；病程4 ～35 个月，平均(19.50±3.63) 个月。

纳入标准：患者均符合类风湿关节炎的诊断标准；患者已签署知情同意书。

排除标准：存在严重认知障碍者；中途退出研究者。

1.2 方法

使用彩色多普勒超声仪( 汕头市超声仪器研究所有限公司，粤械注准20182230115) 进行诊断，设置探头频率为8 MHZ。患者取坐位，对其双侧腕关节、双侧的第2—4 掌关节、近端指间关节、双侧第2—4 跖趾关节进行灰阶超声与能力多普勒超声检查。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗起点(T0)、治疗后1 个月(T1)、3 个月(T2)、12 个月(T3) 的疾病活动评分、C 反应蛋白(CRP)与红细胞沉降率(ESR)值及GLOSS 检查情况。

疾病活动评分：以《类风湿关节炎临床活动度评估》[3]中的标准评价，根据患者的疼痛关节指数(共28 个关节)变化、肿胀关节计数( 共28 个关节) 变化、患者总体健康评估( 以视觉模拟评分法变化情况作为参考)、医师的整体评价以及C 反应蛋白水平得出的评分。

GLOSS 检查：以欧洲抗风湿病联盟标准进行检查与评分，以0 ～3 级评分方式分别对患者的滑膜炎、滑膜腱鞘炎血流、骨侵蚀进行评分，以0 ～1 评分方式对肌腱腱鞘炎GSUS 进行评分，0 分：患者滑膜无增厚，肌腱/腱鞘炎无积液增生，骨侵蚀无骨质缺损，滑膜血流无血流信号以及滑膜腔为积液发生；1 分：滑膜有少量线性积液、滑膜有轻度增厚但未超出关节两侧骨干顶处，肌腱/ 腱鞘的长轴与短轴两个垂直切面均有腱鞘积液、增厚或肌腱肿与同处骨质缺损；2 分：关节隐窝的滑膜腔内有中等膨隆状积液，但无关节囊扩张，滑膜中度增厚，向一侧超出，滑膜内血流信号较多，面积占比50%以下；3 分：关节隐窝滑膜腔内大量积液，滑膜重度增厚且有大量血流信号，面积占比50% 以上[4]。GLOSS 检查分数越低，表示患者小关节改善情况越好。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计学软件对本次研究数据进行分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，行t检验。若P＜0.05，说明两组数据存在统计学差异。

2 结 果

2.1 不同时间段疾病活动评分、CRP 与ESR 值的变化

治疗后，患者的疾病活动评分、CRP 与ESR 值均有下降。T3期的疾病活动评分、CRP 与ESR 值均显著低于T0期，差异显著(P＜0.05)；T1期、T2期的疾病活动评分、CRP 与ESR 值与T0期比较无显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 不同时间段疾病活动评分、CRP与ESR值的变化 (±s )

表1 不同时间段疾病活动评分、CRP与ESR值的变化 (±s )

注：与T0 比较，①P ＜0.05。

时间 疾病活动评分/分 CRP/(mg·L-1) ESR/(mm/h)T0 5.46±3.45 19.63±8.64 43.28±14.28 T1 4.22±3.12 16.35±5.58 37.66±15.29 T2 3.89±2.35 15.87±5.15 36.79±10.38 T3 2.50±2.03① 8.33±5.04① 20.89±10.08 ①

2.2 不同时间段GLOSS 检查情况

患者T3期的滑膜炎GSUS 评分与T1期、T2期、T3期的滑膜炎PDUS、肌腱/ 腱鞘炎PDUS 评分均显著低于T0期，差异显著(P＜0.05)；患者T1期、T2期、T3期的肌腱/ 腱鞘炎GSUS 及骨侵蚀评分与T0期比较无显著差异(P＞0.05)。见表2。

表2 不同时间段GLOSS 检查情况(±s )单位：分

表2 不同时间段GLOSS 检查情况(±s )单位：分

注：与T0 期比较，①P ＜0.05，②P ＞0.05。

滑膜炎PDUS 肌腱/腱鞘炎GSUS 肌腱/腱鞘炎PDUS 骨侵蚀5.35±2.13 4.33±1.67 3.14±0.48 6.12±2.13① ② ① ②时间 滑膜炎GSUS T0 35.38±12.07 T1 31.14±13.14 3.59±1.59 4.15±1.872.46±1.016.01±2.15 T2 29.37±11.65 2.48±1.69 ① 4.31±1.54② 1.02±0.64① 5.98±3.04②T3 27.69±10.36① 1.36±0.87① 4.30±1.01② 0.58±0.24① 5.49±3.89②

3 讨 论

研究显示，肌骨超声在RA 特征性病变如滑膜炎、肌腱/ 腱鞘炎、骨侵蚀等方面的诊断有着较高的敏感性与特异性，能为疾病诊断、疗效评价与预后判断提供重要的参考依据[5]。然而，该超声的超声波穿透力有限，无法穿透骨骼，不能完整展示关节的解剖结构，同时，该技术检查结果的准确度与操作者的经验密切相关，其操作培训难度较大[6]。虽然有关节超声半定量评估与GLOSS 检查方法优化肌骨超声检查流程，但是这些评分系统仍存在检查内容繁杂且消耗时间过长的缺陷，初学者难以掌握[7]。因此，临床还需要进一步精简肌骨超声检查流程与关节数目，让GLOSS 发挥出更具体的价值。

在本次研究中，T3期的疾病活动评分、CRP 与ESR 值均显著低于T0期，差异显著(P＜0.05)，这表明GLOSS 可以整体反映RA 的病情变化。ESR、CRP 在风湿病中均属于非特异性指标，ESR 受外界因素影响较多，单独监测出的结果并不能作为RA 的诊断标准，而CRP 是种急性相反应物质，其测定结果不受年龄、性别、贫血等因素影响，该指标升高与恢复比血沉快，较血沉更敏感[8]。在RA 活动期，ESR、CRP 水平升高，而稳定期时这两种指标处于正常水平，由GLOSS 评估的疾病活动评分经治疗后降低，ESR、CRP 水平治疗后也有降低，说明RA 患者病情正在好转[9]。此外，患者T3期的滑膜炎GSUS 评分与T1期、T2期、T3期的滑膜炎PDUS、肌腱/ 腱鞘炎PDUS 评分均显著低于T0期，差异显著(P＜0.05)；患者T1期、T2期、T3期的肌腱/ 腱鞘炎GSUS 及骨侵蚀评分与T0期比较无显著差异(P＞0.05)，这表明GLOSS 在RA 的预后评估中，能够很好地反映RA 治疗的效果。虽然国内关于GLOSS 系统的研究正处于起步阶段，缺乏系统性，滑膜炎血流情况与RA急性发作有关，联合滑膜炎、肌腱/ 腱鞘炎、骨侵蚀与血流成像等超声征象，有助于全面评估RA 病情进展[10]。肌骨超声主要通过对肌肉、骨骼及其周围神经系统进行检查，从而能在RA 诊断中对韧带、肌腱、滑膜、神经以及软骨等解剖特点进行全面分析，从而实现对患者的全面评估。RA 在超声检查下可见关节滑膜增厚，并能观察到滑膜的血流信号增多, 如病情发展可看到软骨面的不连续破坏及骨皮质的虫蚀状改变。GLOSS 评估滑膜炎、肌腱/ 腱鞘炎、骨侵蚀等主要超声征象，有助于医师观察治疗RA 的病情变化，为RA 治疗效果评价提供可靠的依据[11]。

综上所述，将GLOSS 应用在RA 的疗效评估中，能有效反映患者治疗后组织损伤情况，并为临床治疗方案提供可参考的依据。