SP结合OSCE在中医外科临床教学中的应用研究

韩海涛，安永康，张串串，张琳菡，郭海霞，张双喜*

(1.河南中医药大学第一临床医学院 中医外科教研室，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院 肛肠科，河南 郑州 450000)

中医外科教学具有实践性强的特点，传统教学模式往往以讲述为主，讲师讲授疾病的概念、特点、病因病机、诊断、辨证论治及预防等知识，无法将中医外科临床技能有效地贯穿到教学中[1]。此外，随着高等医学院校的不断扩招和病人自我保护意识的增强，临床实习资源短缺问题越来越明显，引进先进的教学方法和模式迫在眉睫[2]。为了增加医学生的实习机会，提高其临床诊疗能力，在教学中逐渐探索，将标准化病人(SP) 纳入研究，通过模拟逼真的临床环境，加强临床技能训练[3]。具体实施情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择临床实习至本院的2013 级中西医结合临床医学专业学生48 名随机分为两组，每组24 例。纳入标准：①均为全日制学生；②均积极参加实习工作；③知晓本文研究且愿意参加。排除标准：①存在感染疾病者；②难以积极配合本文研究者。SP 教学为研究组，共24 例，男生10 例，女生14 例，年龄(22.3±0.5) 岁；非SP教学为对照组，共24 例，男生11 例，女生13 例，年龄(22.6±0.4)岁，两组学生在基线资料比较无显著差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

研究组(SP 教学)：24 名实习生配备SP( 由带教老师或护士扮演)，主要进行问诊、体格检查等临床技能训练；对照组( 非SP 教学)：24 名实习生进行传统的带教查房，多媒体课件授课等，无SP 参与教学。

组织中医外科学教研室具有丰富教学经验的教师编写脚本，经全体中外教师讨论，最终确定4 个培训病种，其分别是：混合痔、锁肛痔、肛周脓肿、蛇串疮。选择热爱SP 工作，有耐心和责任感，并具有一定表演才能及随机应变能力的带教老师或护士作为SP，保证了SP 来源的稳定性及可靠性。培训过程中，SP 需要在30 分钟内详细的回答出实习生提出的问题并接受体检。如需进行肛门直肠的指诊及影像学等检查，则利用幻灯片提供相关资料( 可提供检查图像，但无诊断报告) 。受试学生需根据所提供的资料进行分析，完成病种的整个诊疗过程。

SP 教学措施：上课期间讲解案例情景内容，关键环节处置流程，根据案例需要进行角色分配，按照案例进行场景再现。学生分别进行紧急处理、护理操作、护患沟通，轮流进行角色转换。在进行讨论期间，根据讨论需要，对模拟的患者进行询问与相关操作，获得病例难以提供的信息。在整个模拟期间，带教需要保证案例的科学合理性。对情景实践视频进行回放，指导新入职的护士进行自评、组内自评，寻找实践中出现的不足，并提出具体的改进措施。

OSCE 考核方法：实习结束出科考核时，两组同时进行客观结构化临床技能考试(OSCE)。根据中医外科学学科特点及考核要求，设考站5 个，其中病史采集1 站，专科体格检查1 站，相关检验分析1 站，影像学分析1 站，临床技能操作1 站。每考站有1 名主考带教教师，SP 参与问诊及体格检查的考核，每个考站尽量相邻，以便按时换站及确保考试内容保密；每站考试时间约为5 分钟，主考教师根据考核表细则要求进行评分，每站考核评分均为20 分，总分100 分。

1.3 观察指标

对两组学生入科前后的考核成绩进行统计，包括专业知识、人际沟通、整理病历、紧急处理，单项目满分均为100 分，得分越高成绩越好[4]。

通过问卷调查，让学生对课堂的满意情况进行打分，分为教学效率、教学内容、教学方法、教学成果，单项目满分为25 分，得分越高，临床满意度越好[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行统计分析。计量数据资料±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样t检验，P＜0.05 表示数据有差异，具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学生考核结果评价

研究组病史采集和专科体格检查考核方面，成绩显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；而在检验分析、影像学分析及临床技能操作方面，两者的评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组学生的学习前后考核情况

两组学生入科前的各项考核成绩比较，无显著差异，P＞0.05，经过入科学习后研究组学生成绩均高于对照组，差异显著，P＜0.05，见表2。

表1 两组各项临床考核成绩的比较(N=24，± s)单位：分

表1 两组各项临床考核成绩的比较(N=24，± s)单位：分

注：与对照组比较，①P ＜0.05。

目 研究组 对照组集 18.31±2.11① 14.26±2.89考核项病史采专科体格检查 17.22±1.64① 11.43±1.43检验分析 16.13±2.12 15.89±2.45影像学分析 16.64±1.22 16.76±1.19临床技能操作 15.41±1.33 15.67±1.17

表2 入科前后两组学生考核的成绩比较(N=24，± s)单位：分

表2 入科前后两组学生考核的成绩比较(N=24，± s)单位：分

组别 专业知识 人际沟通 整理病历 紧急处理入科前 出科时 入科前 出科时 入科前 出科时 入科前 出科时对照组 59.45±6.12 69.43±6.35 59.34±6.23 67.54±6.54 59.43±6.21 66.33±7.21 57.67±6.32 65.12±6.54研究组 59.23±6.52 86.32±5.54 59.54±6.21 87.34±5.23 59.45±6.54 86.43±6.65 57.54±6.43 84.54±5.23 t 0.121 -9.819 -0.111 -11.583 -0.011 -10.039 0.071 -11.361 P 0.905 0.000 0.912 0.000 0.991 0.000 0.944 0.000

2.3 两组学生学习期间满意度评分比较

经过学习后，研究组学习期间满意度高于对照组，差异显著，P＜0.05，见表3。

表3 两组学生学习期间满意度评分比较(N=24，± s)单位：分

表3 两组学生学习期间满意度评分比较(N=24，± s)单位：分

别 教学效率 教学内容 教学成果 教学方法组对照组 16.34±2.32 16.54±2.12 17.45±2.45 17.12±2.32研究组 20.34±2.11 21.34±2.43 21.23±2.54 21.15±2.11 t-6.249 -9.292 -5.247 -6.296 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨 论

中医临床带教有一定的特殊之处，中医基础理论较为抽象，难以理解，思维有异于西医学的思维，学生在掌握上存在一定的困难，导致临床带教出现一定难度，需要不断提高教学技巧[6]。客观结构化临床技能考试(OSCE) 是一种对临床医学生、低年医生进行临床能力考核的一种方法。通过采用多站式考核方式，采用标准化病人、虚拟病人、多媒体等手段，公正、客观地评价受试者的临床技能[7]。目前标准化病人已经在护理等多个医学教学中开始实施，也取得了一定的效果，需要进一步实践。

在我国SP 主要应用在两个方面：临床教学与考核及OSCE 中，将SP 应用于临床教学及考核具有多方面的优点[8]：①克服了缺乏典型病例的问题，SP 可根据需要使用，教学有效性显著增加。②SP 参与考核也可以客观的评判受试者的临床技能，每个受试者都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。③对于医学教育过程中涉及到的道德伦理方面的问题可以进行有效规避。④可以使考察方法更加接近于临床实际情况，使学生更专注于临床能力的学习掌握，有助于学生临床能力的提高[9]。⑤可以在一定程度上缓解教学资源紧张的问题。

本研究结果证明：通过SP 结合OSCE 的教学方法，不但可以更加客观评估学生的临床能力，对其中医外科临床病史采集等相关技能的提高也有很好的实效性[10]。虽然应用SP 可使临床考核更加公平、公正，有利于培养学生的临床能力，但SP 毕竟没有真实病人的体征，所能表演的病种比较有限；SP 扮演的都是“典型”的病人，而临床所遇到病人的病症并不都是典型的；尽管目前SP在我国一些高校医学教育中得到普及，很多高校都招募的有专职SP 供临床教学使用，但SP 的职业化必须要具备统一的行业标准和必要的法律法规保障，如何使其更加规范化、有效化，还需要政府、各大医学院校给予一定的人力、财力的投入，这些都是现今发展进程中亟待解决的重要问题[11]。而本文结果中，经过入科学习后研究组学生成绩均高于对照组，学习期间满意度高于对照组；SP 可准确的进行临床情景制作，主要是进行部分表现，对护理教学具有重要意义，在教学期间不仅能够活跃课堂气氛，调动学习期间的积极性。

综上所述，对于中医外科教学期间，可采取SP 结合OSCE，可提升学习期间满意度，并提升教学效果，值得应用。