根因分析法在急诊科护理质量管理中的应用

王 华，沈晓凤

(嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴 314000)

急诊科是救治危重患者、处理应急突发事件的重要科室，保障患者的生命安全是急诊护理工作的基本要求，也是护理质量控制及管理的核心目标[1]。急诊患者大多病情急危、多种不确定因素并存，护理风险事件的增加，将严重影响医疗护理质量及良好医患关系的维护[2-3]。对风险事件高危因素的准确认定以及风险管理效能的有效提高，是科学的护理管理模式应当具备的主要特征[4]。根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法，通过广泛的调查、收集各种主、客观资料，经调查、分析并区分出近端与远端原因，探求进行持续质量改进的策略，以减少、控制失误的发生[5]。本研究采用RCA对2016年2-7月发生的护理不良事件进行回顾性分析，并针对其发生的根本原因，制定预防及整改措施，于2016年9月至2017年2月将整改措施进行落实、实施，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

嘉兴市妇幼保健院急诊科在岗护理人员30人，均具有执业护士资格且工龄1年以上。选取2016年2-7月本院急诊科收治的5180例患者为对照组，其中，男1554例，女3626例，平均年龄(22.57±4.36)岁，共发生护理风险事件49例；选取2016年9月至2017年2月收治5230例患者为观察组，其中，男1374例，女3856例，平均年龄(22.66±4.38)岁，发生护理风险事件28例。RCA实施前后2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性,见表1。

表1 RCA实施前后基线资料比较

1.2 方法

对照组采用常规护理质量管理模式进行管理，护理风险事件一旦发生后，护士长通过询问当事人并追究当事护理人员的责任，依据事件的严重程度对当事护理人员采取绩效处罚，并在科室会议上公布处理决定，以警示众人。观察组采用根因分析法，具体如下。

1.2.1 RCA质量管理小组 由组长1名，组员3名组成，入组标准：(1)组长具有RCA事件相关知识及主导小组运作的能力；(2)小组成员具有丰富的急诊护理知识、独立调查能力及客观的处事态度；(3)经RCA分析法的相关知识培训并考核合格。

1.2.2 资料的调查及收集 由RCA小组对2016年2-7月发生的49例护理风险事件进行调查，资料收集主要从人员访谈、文字书面记录、设备调查、发生地点以及方法、流程等方面进行。

1.2.3 近端原因分析 近段原因即直接原因，导致不良事件的最明显、最直接的原因。包括人为因素、设备因素、可控及不可控的环境因素以及其它因素。小组成员运用头脑风暴、鱼骨图、原因树及推移图等多种工具查找直接原因。经分析：查对制度执行不到位(8，16.33%)；未按照急诊流程操作(6，12.24%)；设备仪器故障(3，6.12%)；查对制度欠规范(9，18.37%)；人力资源配备不合理(7，14.29%)；急诊工作流程欠合理(5，10.20%)；急救知识基础不扎实(4，8.16%)；其他(多个)原因(7，14.29%)是护理风险事件的直接原因。

1.2.4 根本原因的确定 (1)通过以下三问进行最终确认[6]：①没有此原因时，事件仍会发生吗？②矫正或排除此原因后，事件还会因为相同的原因重复发生吗？③此原因被纠正或者清除后，类似的事件还会继续发生吗？若3个问题的答案均为“是”，则判为“直接原因”；如答案为“否”则确定为“根本原因”。(2)经过RCA小组采用头脑风暴法进行更深层次的分析造成不良事件的结果，最终确定根本原因。本次研究的49例护理风险事件中，由于流程系统缺陷引起的高达57.14%，行动改进计划的制定及实施应更多关注系统的改进，而不是仅针对个人的处罚。

1.2.5 行动改善计划、措施的制定与落实 RCA小组成员负责将具体行动计划、措施安排到各相关部门实施落实，要求每项改善计划必须有专人负责实施，确保RCA活动的有效性。(1)依据护理风险事件发生的直接原因制定相关改进措施：严格各项查对制度的规范执行，控制各项护理差错事件的发生；强化护理人员流程意识，严格按既定急诊流程操作；设定专人管理、监测急诊、急救设备性能，保证各急救器械完好率100%；为患者及其家属提供良好的救治环境，优化医患沟通，增强患者的治疗依从性。(2)依据护理风险事件发生的根本原因制定相关的系统改进措施：由RCA小组成员监督、强化护理人员规范执行各项规章制度，严格杜绝护士迟到、早退、脱岗、离岗等护理纪律事件的发生；主管护师、护师、护士合理搭配，弹性排班，合理配置护理资源；优化护理操作流程，简化交接班程序，提高工作效率；加强护理人员的急救知识以及抢救仪器的操作技能培训学习，严防各种意外事件的发生；提高护士的综合素养，增进护患沟通、交流，降低护理投诉事件的发生率。(3)为保障改进措施落实的可行性及有效性，对改进措施实施前后的监测指标进行量化评估，采用PDCA管理模式[7]对措施实施过程进行持续质量改进。

1.3 效果评价

以RCA实施前后护理风险事件的发生率及主动上报率进行效果评价。护理风险事件发生率=护理风险事件发生例次/急诊入选病例数×100%；护理风险事件主动上报率=主动上报例次/护理风险事件发生例次×100%。

1.4 统计学处理

用SPSS21.0进行数据分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

RCA实施后护理风险事件的发生率明显低于实施前；主动上报率明显高于实施前，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 RCA实施前后护理风险事件的发生率及主动上报率比较[n(%)]

3 讨论

RCA是一种回溯性失误分析方法，通过深层次的调查分析，逐步查找事件发生的根本原因并进行系统改进，以避免类似事件的重复发生[8]。从系统、个人及环境等方面查找不良事件的发生原因，制定、实施相应的防范措施，避免类似事件的重复发生，提高了护理人员的安全意识以及分析、解决问题的能力[9]。

3.1 RCA可有效降低护理风险事件的发生率

RCA在急诊护理质量管理中的有效应用后，护理风险事件的发生率由应用前的0.95%下降到0.54%(P<0.05)。通过采取RCA对护理风险事件的深层次调查、分析，从管理体系、操作流程、规章制度等方面查找根源问题，并运用PDCA循环针对所发生的风险事件进行持续质量改进，可以有效控制护理差错事件、意外事件、投诉事件以及护士纪律事件等护理风险事件的重复发生。此方法的有效运用，转变了传统以追究当事者责任为重点的管理理念，有效地促进了护理工作的顺利进行，保障了急诊患者的医疗安全。本研究结果与余叶嫦等[10]相关研究资料报道基本一致。

3.2 RCA可显著提高护理风险事件的主动上报率

传统的护理管理理念对风险事件的问责多偏向于个人，对于系统原因缺乏充分重视，导致护理风险事件隐报、瞒报。凡错归咎于人，不进行系统分析，最终会导致部分当事者在发生风险事件后不愿意公开承认错误或主动上报[11]。中国医院协会(2017版)[12]患者安全目标九明确要求：“主动报告患者安全事件，建立完善的事件上报系统，提供简捷、有效的报告途径，积极鼓励医护人员自愿、主动上报，医院应制定强制性的相关报告事项”。 RCA实施后护理风险事件的主动上报率由实施前的46.94%提高至89.29%。RCA在急诊护理质量管理中的应用，可以有效地转变传统的护理管理理念，自觉地针对护理风险事件发生的根本原因，制定、落实相应的改进措施、建立有效的风险预警方案及风险事件上报系统，提高护理风险事件的主动上报率。

总之，RCA在急诊护理质量管理中的应用，可以有效地降低护理风险事件的发生率，提高护理风险事件的上报率，最大程度地保障患者的医疗安全，其临床效果满意，值得推广应用。