短期留置导尿患者拔管前夹管训练必要性的Meta分析

章小妹，林 晨

(浙江医院，浙江 杭州 310013)

留置导尿术常用于尿潴留、麻醉、休克及各类手术前后患者的尿量观察。住院患者中约有15%～25%需要行留置导尿[1]，可分为短期留置导尿(≤2周)和长期留置导尿(>2周)[2]。为保持膀胱逼尿肌的张力，常对导尿管进行夹闭与开放交替训练，这种训练膀胱功能的方法在1936年首次被提出[3]。近年有研究发现[4-5]，拔管前夹管训练对拔管后排尿功能无影响；也有研究[6]认为拔管前行夹管训练可能延长导尿管留置时间，引起膀胱过度扩张及其他并发症[7]。本研究通过搜索近十年国内外公开发表的相关临床随机对照试验(RCT)进行Meta分析，比较短期留置导尿患者拔管前夹管训练与持续开放引流对排尿功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究对象 置管时间≤2周的短期留置导尿患者。

1.1.2 研究设计类型 随机对照试验(RCT)，中文、英文文献。

1.1.3 干预措施 观察组：拔管前行夹管训练。对照组：置管期间及拔管前持续开放引流尿液。

1.1.4 效果评价指标 首次排尿成功；首次排尿时间；尿路感染；重置管；尿潴留。

1.1.5 排除标准 (1)非随机对照试验(非RCT)；(2)重复发表文献；(3)原始数据模糊、不完整或无法转化利用的文献；(4)会议论文及尚未见刊的文献；(5)患有膀胱器质性疾病、脊髓中枢神经疾病，尿道畸形、尿路感染等泌尿系统疾病；(6)动物试验、个案。

1.2 检索方法

计算机检索PubMed、EBSCO、CINAHL、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普信息资源系统(VIP)、万方数据资源系统等数据库中2007年1-12月符合纳入排除标准的文献。中文检索以“导尿”、“尿管”、“膀胱”、“拔除”、“夹闭”、“训练”为检索词。英文检索以“urinary catheter” 、 “bladder”、 “clamping” 、 “training”为检索词。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名评价员根据纳排标准独立完成文献检索，浏览文献题名和摘要。提取整理纳入研究的基本信息、研究设计类型、观察组与对照组的基本情况等。如意见不统一，则由第三位研究员仲裁。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane Handbook推荐的质量评价标准完成对纳入研究的评价。包括随机分配方法、隐藏分组、盲法、结果评估中的盲法、不全结局数据、选择性报告结果、其他偏倚来源7个方面。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料用均数差(MD)表示，计数资料用相对危险系数(RR)及其95%的可信区间(CI)表示。采用Ⅰ2评价异质性，若P>0.1，Ⅰ2<50%认为纳入研究间具有同质性，选择固定效应模型，若P<0.1， Ⅰ2>50%认为纳入研究存在异质性，则选择随机效应模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料

初步检索出相关文献15461篇，经逐层筛选后最终纳入16篇RCT文献，中文文献12篇，英文文献4篇。共纳入对象3932例，观察组1986例，对照组1946例，时间为1～7天。其中9 篇RCT的证据等级为“A”，7篇RCT的证据等级为“B”，多数研究在盲法实施上存在不足，有3篇文章的随机分配方法不清楚。纳入研究的一般资料见表1。

表1 纳入文献的一般资料

注：①排尿成功②尿路刺激征③舒适性④首次排尿时间⑤尿路感染⑥重置管⑦尿潴留⑧住院时间⑨首次排尿量

2.2 Meta分析结果

2.2.1 首次排尿成功 有6个[8-10,16,20,22]研究纳入Meta分析。各研究间具有异质性(P<0.001，Ⅰ2=83%)，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：2组首次排尿成功无统计学差异[RR=1.08，95%CI(0.99，1.18)，P=0.082]。见图2。

图2 2组短期留置导尿患者首次排尿成功情况的Meta分析

2.2.2 首次排尿时间 有9个[4,12-16,18-19,22]研究纳入Meta分析。各研究间有异质性(P<0.001，Ⅰ2=83%)，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：2组首次排尿时间无统计学差异[WMD=0.09，95%CI(-0.11，0.30)，P=0.371]。见图3。

图3 2组短期留置导尿患者首次排尿时间情况的Meta分析

2.2.3 尿路感染 有5个[4,9,11,17,19]研究纳入Meta分析。各研究间无异质性(P=0.831，Ⅰ2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：2组尿路感染无统计学差异[RR=1.12，95%CI(0.83，1.52)，P=0.461]。见图4。

图4 2组短期留置导尿患者尿路感染情况的Meta分析

2.2.4 重置管 有8个[11-12,14,16-18,20,22]研究纳入Meta分析。各研究间无异质性(P=0.412，Ⅰ2=3%)，采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：2组重置管无统计学差异[RR=0.82，95%(0.56,1.19)，P=0.301]，见图5。

图5 2组短期留置导尿患者重置管情况的Meta分析

2.2.5 尿潴留 有4个[9,11,12,21]研究纳入Meta分析。各研究间异质性小(P=0.113，Ⅰ2=50%)，采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：2组尿潴留无统计学差异[RR=0.8，95%CI(0.51，1.23)，P=0.302]。见图6。

图6 2组短期留置导尿患者尿潴留情况的Meta分析

3 讨论

3.1 国内外研究现状

留置导尿夹管训练从1936年提出后广泛应用于临床。研究表明[23]拔除导尿管前行夹管训练能锻炼膀胱功能，促进排尿功能恢复，减少拔管后相关并发症。然而，2009年美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)发布的导尿管相关尿路感染防治指南认为对围手术期等短期留置导尿患者拔管前行夹管训练可能存在潜在感染风险[24]。随后有研究[4-5，17]发现拔管前夹管训练对拔管后排尿功能无影响。目前，对留置导尿的护理尚未有统一的规范和标准，在临床中引入最佳证据仍是临床工作者面临的巨大挑战[25]。

3.2 研究结果分析

本次Meta分析显示，短期留置导尿患者在拔管前是否行夹管训练，对拔管后首次排尿成功、首次排尿时间、尿路感染、重置管、尿潴留等方面均无统计学差异(P>0.05)。而且在夹管过程中护士、患者及照顾者需定时夹闭尿管并定时开放，否则易引起膀胱过度充盈及排空后造成缺血再灌注损伤。这不仅增加了护士、照顾者的工作量及相关并发症发生的风险，同时不利于随时观察尿量、尿色、性状，以便掌握病情的变化。故本研究认为拔管前夹管训练对于改善患者排尿功能意义不大，对短期留置导尿患者不建议行夹管训练。

3.3 本研究的局限性及建议

3.3.1 局限 本文纳入的文献中大部分研究未明确说明分配隐藏与盲法的应用情况；部分纳入文献在研究过程中样本量不足，随机化程度不高；本文只检索了中、英文文献，可能存在文献收录不全导致的发表偏倚；在效果评价指标方面，反映膀胱功能的如残尿量监测方面，纳入文献中仅有1个[8]包含该指标，无法提供可靠的数据及对比。

3.3.2 建议 在以后的研究设计中进一步扩大样本量，严格按照RCT的标准进行随机分组；在效果评价指标中增加膀胱残尿量、膀胱内压等具体反映膀胱恢复功能的项目等。