盆腔炎实施临床路径变异分析

李 锋

(安吉县中医医院，浙江 安吉 313300)

·基础与临床研究·

盆腔炎实施临床路径变异分析

李 锋

(安吉县中医医院，浙江 安吉 313300)

目的：通过对临床路径管理模式的学习，分析盆腔炎实施临床路径的变异原因，并用于指导改进。方法按照单病种临床路径管理模式对157例盆腔炎实施临床路径，根据临床实施过程中的变异因素来改善路径模式。结果盆腔炎临床路径实施过程中的变异因素主要有2类：患者因素变异及医务人员因素变异。变异因素可相互交错存在。结论对患者因素变异及医务人员因素变异提出相应的改进措施，为将来更好地实施临床路径提供经验。

盆腔炎；临床路径；变异

临床路径(Clinical Pathway，CP)定义为：由一组相关专业医疗专家(含护理、管理)基于循证医学指南、根据特定目标、以患者为中心制订的一系列诊疗方案，这些方案具有特定的时间周期，它描述了特定病种的诊疗流程及标准化诊疗方法，具有规范医疗行为，降低医疗成本，提升患者满意度的作用[1]，是近年来卫生部通过调查国内、借鉴国外制定的一种对单病种程序性诊疗模式。临床路径的变异是指临床路径环境中，患者的实际诊疗过程及诊疗效果偏离了预期的标准、规范，即患者的诊疗过程偏离了预期的路径标准化流程[2]。盆腔炎是国家中医药管理局规定实施临床路径的单病种之一。我院在2011年9月至2013年6月期间对157例盆腔炎实施临床路径治疗，并在2013年7月总结后进行了改进。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组157例女性患者。年龄最小18岁，最大52岁，平均年龄(28.53±9.80)岁；慢性盆腔炎41例，急性盆腔炎116例；合并卵巢囊肿26例，合并子宫肌瘤18例，有盆腹腔手术史21例，合并宫颈及阴道炎症6例，合并内科疾病(本次住院无需治疗)6例，肝功能轻度异常(无需治疗)1例。

1.2 方法

入院后按照国家中医药管理局《22个专业95个病种中医临床路径》中第一诊断为盆腔炎(ICD-10编码：N73.901)作为入径标准：(1)第一诊断必须符合盆腔炎；(2)慢性盆腔炎，即盆腔炎性疾病后遗症(慢性盆腔痛、盆腔炎反复发作)的患者；(3)患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径[3]。入径后按照程序治疗。具体过程为：住院第1天完成病史、体检、初步拟定中医综合治疗方案、与患者及家属沟通，交代病情及注意事项、告知临床路径治疗模式，并签署知情同意书、中医辨证施护。第2～7天为中西结合治疗：(1)外治法：中药直肠给药、中药药渣外敷；(2)物理疗法；(3)口服中药汤剂或中成药(根据患者病情选择治疗方式)；(4)抗生素治疗；上级医师查房，根据病情调整治疗方案；据检查结果，并予相应处理。第8～14天上级医师查房，根据患者情况调整治疗方案，确定出院时间；完成上级医师查房及病程记录；继续必要的巩固治疗。第15天，出院日：(1)向患者交代出院后注意事项、完成出院小结、疗效评估、通知出院、预约复诊日期、出院带药、交代相关注意事项、门诊继续治疗或随访出院健康指导、协助患者办理出院手续；(2)打印临床路径表单，随住院病历归档。流程全程记录，每一个阶段均有医护人员执行并签字。对每一阶段出现的变异原因(包括患者变异因素、医务人员变异因素)进行记录，分析、总结、归纳各种变异原因及应对方法。

2 结果

157例顺利入径，86例按模式完成路径。总变异71例，占比45.2%。157例盆腔炎患者的总有效率为73.8%。

3 变异分析

临床路径主要用于具有高发生率及治疗过程易于标准化的疾病。其治疗方案是建立在循证医学基础上的，是建立在最佳的临床实践和尽量实现患者期待基础上的最佳方案[4]。临床路径表上包括询问病史、中医四诊及症候分析、检查项目、住院天数、医嘱、护理等内容，执行完成后还有专人签字以保证责任到位。临床路径表的告知和发放，最大程度地满足了患者的知情权[5]。

盆腔炎是全国育龄妇女高发病种，被国家中医药管理局《22个专业95个病种中医临床路径》列为临床路径管理。本组157例中71例出现路径变异，其原因包括患者和医务人员两方面。

3.1 患者变异因素

有44例因患者因素变异，其原因主要有：(1)患者对临床路径不理解，此类患者仍然不能适应这种诊疗模式，自觉症状消失后患者不愿继续住院治疗而中途退出路径。主要因本路径患者需住院15天，时间较长，部分患者因家务或工作原因不能长时间住院。另外，我院为基层医院，患者群体大部分面向农村，很多患者对妇科疾病不重视也是导致不能走完路径的原因。因此较多患者不能接受15天的住院时间而提前出院，此类变异所占比例较大，157例入径者中共有28例，变异率17.8%。故此类问题也成为能否成功实施临床路径的关键；(2)患者因合并较大卵巢囊肿或较大子宫肌瘤要求本次住院同时手术切除，炎症控制改手术而发生路径变异。但这部分患者所占比例不大，仅有8例，变异率5.1%；(3)6例患者入院后查体时白带常规提示有滴虫或霉菌感染，需要路径以外的诊疗措施；2例因不满治疗效果要求转上级医院治疗。此两类原因属于不可预知性，所占变异率分别为3.8%、1.2%。

3.2 医务人员因素变异

变异总数中有27例因医务人员因素变异，其原因主要有：(1)因床位紧张而让部分患者提前出院，或考虑到床位周转率、缩短平均住院日而缩短住院时间。这部分所占比例也较大，共有22例，变异率14.0%。(2)因部分医务人员不能耐心向患者解释临床路径的意义而导致5例患者中途退出。变异率3.1%。

4 应对变异因素的方法

针对上述出现的变异情况提出以下对策：(1)患者方面。入院后积极评估患者身体状况，并充分解释说明有关盆腔炎临床路径诊疗流程，尊重患者及家属知情权，及选择临床路径治疗权，让患者主动接受并配合治疗；(2)医护人员方面。不断加强医护人员自身素质，并充分学习临床路径的意义，加强业务学习，做好与患者更好的沟通交流，尽量做到患者满意。认真执行临床路径并顺利完成，可给予适当奖励；(3)对医务人员、患者进行满意度调查，总结改进。针对住院时间长这一变异因素，改进了临床路径，2013年7月起改为总住院天数9天，分为以下几个阶段：第1天、第2～5天、第6～8天、第9天。改进后该因素变异退出路径者由17.8%下降为8.3%(7/84，后者数据来源于2013年7月到2014年6月)。医务人员主动让患者出院的因素也同时下降。

临床路径其规范性完全具备用于辨别和判定过度医疗行为标准的要求[6]。通过改进方案，在保证医疗安全的情况下，尽可能避免或减少各种变异发生，尽量完成路径。经过几年的路径实施治疗，患者普遍认为此种治疗模式费用低、住院时间缩短、治疗效果好。医护人员普遍认为，对此类患者实施临床路径管理可提高医疗质量、便于管理、治疗单一、患者依从性较好，并可减少医护人员的工作量。临床路径作为一种新的治疗模式还在摸索阶段，在保持大方针不变的前提下，各个医院应根据具体情况分别对待，发生变异及时分析总结，避免医患矛盾发生，使该治疗模式不断完善，从而更好地为患者服务。

[1]郑西川,于广军,吴刚,等. 面向区域医疗协同的临床路径诊疗决策知识库平台模型[J]. 中国数字医学，2009，4(5) ：20-22.

[2] 宋丽，范理宏. 变异管理在临床路径持续改进中的作用[J]. 中国卫生质量管理，2011，(02)：30-33.

[3] 国家中医药管理局医政司.《22个专业95个病种中医临床路径》(合订本). 2010．

[4] FREI CR，BELL AM，TRAUGOTT KA . Etal . Aclinical pathway for community-acquired pneumonia : an observational cohort study[J]. BMC InfectDis ，2011，11(7)：188-194.

[5]陈锡武，陈彤，窦婧婧，等.单病种临床路径实施效果评价[J].中国病案，2012，13(5)：544-55.

[6]栾奕．从临床路径视角分析过度医疗中诊疗技术影响因素及建模理论问题[J]．中国煤炭工业医学杂志，2013,16(1)：151-152.

Theanalysisofvarianceaboutimplementingtheclinicalpathwayofpelvicinflammatorydisease

LIFeng

(Traditional Chinese Medical Hospital of Anji,Zhejiang 313300, China)

ObjectiveBy learning the management mode of clinical pathway, the reasons for the variance about implementing the clinical pathway of pelvic inflammatory disease was analyzed, which were helpful to guide the improvement. .MethodIn the light of the management model of clinical pathways about the single disease ,157 cases of pelvic inflammatory disease were implemented the clinical pathway.According to the variance factors with implementing the clinical pathway, the mode of clinical pathway was improved.ResultThere are two types of variance factors including the variation factors of patients or medical staff. The variation factors existinterlacedly.ConclusionThe improving measures about the variance factors of patients or medical staff were presented, which could provide a better experience for implementing clinical pathways in the future.

pelvic inflammatory disease; clinical pathway; variance

李 锋(1976-)，女，浙江安吉人，本科，主治医师。研究方向：妇产科临床

R711.33

B

1672-0024(2015)03-0047-03