完全腹腔镜在左肝肿瘤切除术中的应用

阮新贤，朱志扬

(绍兴市人民医院，浙江 绍兴 312000)

·基础与临床研究·

完全腹腔镜在左肝肿瘤切除术中的应用

阮新贤，朱志扬

(绍兴市人民医院，浙江 绍兴 312000)

目的：评价完全腹腔镜下左肝部分切除术的临床应用优势。方法回顾2009年6月至2013年4月我院腹腔镜(完全)下左肝肿瘤切除术的出血量、手术时间、术后恢复情况。结果完全腹腔镜下左肝部分切除术创伤小，患者术后恢复快，住院时间短，术后并发症少。同时并不延长手术时间，也不增加费用。安全可行，值得有条件单位推广。结论有条件的医院，在严格掌握手术适应证并能熟练地开腹肝切除以及具有熟练的腹腔镜手术技巧者，腹腔镜肝肿瘤切除术是安全可行的。

腹腔镜；肝切除；肝肿瘤

Abstract：[Objective] To evaluate the advantage of totally laparoscopic hepatectomy in left partial hepatectomy.[Method] The cases of totally laparoscopic partial hepatectomy from June 2009 to April 2013 were reviewed. Intra-operative bleeding, operation time and recovery time were counted. [Result] Totally laparoscopic partial hepatectomy showed smaller trauma, faster postoperative recovery, shorter hospital stay, and less postoperative complications. At the same time, it extended the operation time and did not increase costs. The application of totally laparoscopic partial hepatectomy is safe, available and worth to be promoted. [Conclusion] In the condition of strict indication and practiced surgeon, laparoscopic partial hepatectomy is a safe and available method for excision of hepatic neoplasm.

Keywords: laparoscope; hepatectomy; neoplasm of liver

手术切除是治疗肝肿瘤的有效方法，自1991年Reich等首先报道腹腔镜肝肿瘤切除以来[1]，随着腹腔镜手术经验的不断积累，操作技巧的不断提高以及新的腹腔镜专用器械、设备的出现，近年来越来越多的医院正在逐步开展腹腔镜下肝切除术。但由于肝脏双重供血且血供丰富，腹腔镜下肝门血流阻断不便，开展此手术有一定难度。2009年6月至2013年4月我院共开展了16例完全经腹腔镜左肝部分切除术治疗肝肿瘤，取得满意的效果。在掌握手术技巧的前提下，术中出血量、术后平均住院日、术后胃肠功能恢复时间、术后并发症、术后肝功能恢复情况均比开腹手术有明显优势。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2009年6月至2013年4月在我院完全腹腔镜下左肝肿瘤切除16例，其中女6例；年龄31～76岁，男10例；年龄38～73岁。肿瘤病灶直径2.5～6.0 cm，均局限于左肝。患者术前常规行实验室检查(生化全套、凝血谱，肿瘤标记物，输血系列检查)。影像学检查(腹部B超、CT或MRI)，术前肝功能Child-Pugh均为A级，术前检测ICG-15(indocyanine green retention rate at 15min，吲哚靛青绿储留率)，均<10%。术后病理学检查3例为肝海绵状血管瘤，11例为肝细胞癌，2例为肝胆管细胞癌。

1.2 手术方法

全麻下，患者平卧位。脐部下缘1 cm弧形切口，常规建立人工气腹。气腹压力维持在12 mm Hg，置入300腹腔镜，探查可切除后于剑突下，肋下左右锁骨中线上建立主副操作孔，置入内径5～12 mm Trocar。在剑突下肝园韧带下方戳0.5 cm皮肤小口，用小儿导尿管通过文氏孔肝蒂两端，均在此孔处置体外以备术中大出血阻断肝门之需。转换患者头高足低位。所有手术先全面探查腹腔，再探查肝脏及邻近脏器，包括肿瘤部位、大小、数量，肝表面有无转移灶，肝门部淋巴结是否肿大，肿瘤是否与周围脏器粘连及肝硬化程度等。本组病例均位左肝， 单发且位于肝脏表面，无肝门部淋巴结肿大，肿瘤与周围脏器均无粘连。用超声刀游离肝脏，切断肝圆韧带，打开镰状韧带，左三角韧带及左冠状韧带，经过我们严格筛选的病例，经此游离肿瘤即显露，在肿瘤边缘外2 cm 用电凝钩在肝表面标记预切线。肝实质用超声刀逐步切割，所遇中小管道用5～10 mm Hem-o-lok或可吸收钛夹夹闭。邻近第二肝门处应用相应大小的内镜下切割吻合器(Endo-GIA)切断肝左静脉或分支及剩余肝组织，标本装入标本袋。拔出左侧Trocar并扩大创口达2cm左右，标本袋从此孔拉出，从标本袋内取出切除的肿瘤组织并送病检。创面彻底止血，检查无胆漏，创面放置止血纱布，邻近创面放置腹腔引流管引出。缝合各创口术毕。

2 结果

16例完全腹腔镜左肝肿瘤切除术均是经过术前及术中严格筛选的，无一例中转开腹，术中出血50～100 ml之间，手术时间均在2小时之内。术后有1例出现胆漏经肝断面引流5天后愈合；2例出现胸腔积液，保守治疗后治愈；1例腹腔积液，经白蛋白营养支持、利尿后治愈。术后第2天开放饮食，均无明显不适，术后一周恢复出院。

3 讨论

肝脏肿瘤的治疗方案多种，包括手术切除，肝移植、射频治疗和无水乙醇局部注射等，但是仍首选手术切除。Bruix等分析手术切除和肝移植后哪种方式效果最佳，前者1年生存率和5年生存率分别可达74%～96%与25%～74%，而后者可达82%～90%与69%～75%[2]。由于肝移植供体来源有限和费用高等因素，多数肝脏肿瘤患者仍首选手术切除，包括常规开放手术和腹腔镜手术。

尽管腹腔镜肝切除术开始较晚，但应用范围却越来越广。最初，腹腔镜肝切除技术进展较慢，其主要原因在于技术较复杂、出血控制难，气体栓塞风险，肿瘤完整切除效率低等方面。但经过近20年的发展，腹腔镜肝切除术的可行性、安全性和有效性被越来越多的研究证实，尽管腹腔镜技术在不断进步，但对于复杂肝段而言，腹腔镜的应用仍然显得很困难。因此，术前应严格掌握腹腔镜左肝部分切除的适应证，才能保证腹腔镜肝切除的安全性，从而改善患者的预后。通过多年的临床实践，我们认为腹腔镜左肝部分切除术的适用对象：(1)必须具有开腹肝部分切除术的适应证，尤其是肝良性肿瘤，如无临床症状或经长期随访病情无进展表现，则无需手术；(2)病灶范围局限在CouinaudⅡⅢⅣ段，不累及CouinaudⅠ段，与周围组织无粘连及浸润。术前影像学检查未见门静脉、下腔静脉侵犯；(3)若术前检查证实恶性肿瘤，不合并门静脉癌栓，无肝内多发转移及远处转移；(4)肿瘤大小一般不超过6cm；(5)肝功能应在Child B级以上，无严重心肺功能障碍，能耐受腹腔镜手术等。

术中出血仍是腹腔镜肝切除术失败的主要原因，控制好术中出血是腹腔镜肝切除成功的关键。我们所选的16例患者完全腹腔镜左肝部分切除无一例中转，这与术前及术中病例选择、术中掌握良好的断肝技术有关。首先术前根据病例实际情况严格遵循适应证，可以有效地避免术中情况估计不足。其次，术中掌握良好的断肝技术可以有效地减少出血。完全腹腔镜下肝切除术在技术上要求比较高，在一定程度上必须熟练掌握开放肝切除术和微创外科技术。由于肝内血管多在肝实质中央，我们在断肝时从肝脏边缘向远侧进行，首先应超声刀分别切开肝隔面和脏面距肿瘤2cm的浅面组织，逐渐向深层离断，遇到明显肝内管道时，用吸引器刮吸后显露，上可吸收钛夹或Hem-o-lok夹闭后离断遇左肝静脉及较粗属支用Endo-GIA离断。本组病例中使用超声刀和Endo-GIA等先进的断肝技术，可靠性和安全性明显提高。

越来越多的证据表明，肝脏微创外科技术相对开腹手术而言具有明显优势，如减少患者痛苦，缩短住院时间，胃肠功能恢复快和切口美容等。我们分析认为，腹腔镜手术过程中良好的断肝技术和合适的气腹压力能明显减少术中出血和气体栓塞可能，从而减少肝应激性损伤，保护肝功能，这一观点与岳平等人的研究结果一致[4]，因此与肝功能相关的并发症如：胸水、腹水等发生率较低。此外，腹腔镜手术由于切口小，术后疼痛轻，肠道功能恢复早及下床活动时间早，因而肺部感染及下肢深静脉血栓发生率较低。此外，Abdel-Atty等认为[5]腹腔镜切除术在一些肝硬化患者更适合行微创手术，从而避免因开腹手术而引起的严重术后并发症。同样，有学者比较伴有慢性肝病的肝细胞癌患者在腹腔镜比开腹肝脏切除术后的并发症明显减少。尽管如此，腹腔镜肝切除术并不是完美无缺的，如腹腔镜肝切除术中CO2栓塞可致脑缺血，心脑血管意外，甚至死亡等并发症；Trocar切口肿瘤种植问题等均值得关注。但我们使用标本袋取切除的肿瘤组织，没有一例出现肿瘤切口种植问题。我们认为保持12mm Hg以下的气腹压力及第二肝门处谨慎操作问题可避免气体栓塞并发症发生，术中严格遵守无瘤原则可避免发生切除肿瘤种植。因此，我们的全部病例无一例发生气体栓塞并发症和切口肿瘤种植情况。另外，在腹腔镜肝切除过程中由于缺乏手感，术中无法准确地保证肿瘤切除边缘的充分完整性，从而存在肿瘤残留可能。但我们通过术前充分的影像学检查和仔细的术中判断，并严格筛选病例，均避免了残留，术后所有病例切缘病理报告均为阴性。我们体会到，在基层医院经严格筛选的病例，行腹腔镜肝肿瘤切除是可行且安全的。

[1]Reich H, Glynn F, Caprio J, et al. Laparoscopic excision of benign liver lesion[J]. Obstet Gyneco, 1991, 78(5): 956-958.

[2]Bruix J, Llovet JM. Prognostic Prediction and treatment strategy in hepatocellular carcinoma[J]. Hepatology, 2002, 35(3): 519-524.

[3]郑志海, 阮小蛟, 等. 腹腔镜规则性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石[J]. 肝胆胰外科杂志,2012, 24(2): 110-113.

[4]岳平等. 腹腔镜与开腹肝左外叶切除对机体应激反应的对照研究[J]. 中华肝胆外科杂志, 2011, 17(10): 813-815.

[5]Abdel-Atty MY, Farges O, Jagot P, et al. Laparoscopy extends the indications for liver resection with cirrhosis[J]. Br J Surg ,1999, 86(11): 1387-1400.

Theapplicationoftotallylaparoscopicpartialhepatectomyforneoplasmlocatedinleftlobe

RUANXinxian,ZHUZhiyang

(The People’s Hospital of Shaoxing, Zhejiang 312000, China)

阮新贤(1963-)，男，浙江上虞人，本科，主任医师。研究方向：肝胆外科

R735.7

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1672-0024(2013)06-0058-03