热带念珠菌致下肢皮肤感染1例并文献复习

刘文丽 吴迪 陈爱明 苏万通 鲍邦龙

(1.南京市六合区人民医院皮肤科，南京 211500；2.南京医科大学第一附属医院皮肤科，南京210029；3.南京市六合区人民医院急诊科，南京 211500)

1 临床资料

患者男，53岁，10余天前无明显诱因于右小腿胫前出现一粟粒大小红色丘疹，伴轻微压痛，未经消毒情况下自行刺破该丘疹并用手挤压。数日后创面渐扩大并出现黄色脓液，当地医院予青霉素800万单位静脉滴注3 d创面无改善，继续扩大并形成深在性溃疡，伴大量黄色脓液渗出，遂来我院就诊。

体格检查 系统检查无异常。皮肤科检查：右小腿胫前上1/3处一面积约4 cm×3 cm大小溃疡，边缘呈潜行性，表面大量黄色脓性渗出。溃疡边缘可见轻度水肿性暗红色斑，表面附少量白色鳞屑(见图1)。

实验室检查 血、尿常规及肝肾功能检查均未见异常。取创面分泌物分别接种于沙堡弱培养基和科玛嘉显色培养基中，沙堡弱培养基放置于25℃培养，科玛嘉培养基放置于37℃培养。24 h后沙堡弱培养基生长出乳白色菌落，科玛嘉培养基生长出蓝灰色菌落(见图2)。挑取菌落革兰染色，显微镜下显示为革兰阳性的酵母菌(见图3)。挑取科玛嘉培养基上单个菌落制成菌悬液，用DL-96细菌测定系统做菌种鉴定，并同时做芽管试验。鉴定结果为热带念珠菌。药敏试验：挑取纯培养单个菌落于稀释液瓶内壁研磨呈菌悬液(1个麦氏单位)。用自动加样机将菌悬液加入Fungus真菌鉴定药敏试剂板中，放置30℃温盒孵育24～72 h，每日观察。当D12、F12阳性对照孔明显变浊时取出试剂板，放进细菌测定系统分析。分析完毕后，自动判断抗菌药物MIC半定量结果：氟胞嘧啶、伏立康唑、伊曲康唑及氟康唑敏感；两性霉素中介；益康唑、咪康唑、酮康唑、制霉菌素耐药。

诊断 热带念珠菌致下肢皮肤感染

治疗 入院后予头孢唑肟钠抗感染治疗6 d，并局部清创换药处理，创面无明显改善。病程第7日分泌物培养及药敏试验报回，根据药敏结果换用氟康唑氯化钠注射液0.1 g静脉滴注，1次/d。溃疡周围暗红斑予复方黄柏液湿敷，曲安奈德益康唑乳膏外涂，2次/d。5 d后溃疡表面脓性分泌物消失，出现黑褐色结痂，周围红肿减轻(见图4)。复查肝肾功能无异常后予以停药出院。出院带药伊曲康唑胶囊，嘱0.2 g，2次/d，口服至创面完全愈合。4周后电话随访，诉创面已完全愈合。

2 讨 论

念珠菌广泛存在于自然界如土壤、水源和野生鸟类粪便中，也存在于健康人体的皮肤、阴道、口腔和消化道等部位，当机体抵抗力下降或局部环境发生改变时引起病变，属于条件致病菌[1]。郑皓等[2]从酸角树的树叶、树皮和腐殖质中分离出的热带、光滑念珠菌其基因型与数据库中临床分离株的基因型一致，提示环境中存在的热带、光滑念珠菌是人类感染的主要来源。随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛使用及静脉置管、导管插管等介入性诊疗操作的大量开展，念珠菌感染发病率逐年上升，致病菌种也较以前更广泛[3-4]。国外研究报道白念珠菌仍然是引起临床原发或继发性感染的首要致病菌，但非白念珠菌引起的感染逐渐增多，尤其光滑念珠菌和热带念珠菌呈明显上升趋势[5-6]。据文献报道热带念珠菌的临床检出率仅次于白念珠菌，已成为引起念珠菌感染的第2大菌群。复习近5年国内关于念珠菌感染菌群分布的文献报道，刘春林[7]、张运起等[8]的研究证实了这一趋势。杨礼彬[9]、牛莉娜[10]、黄 燕[11]、刘波[12]及王瑞[13]的研究中光滑念珠菌的检出率居首位，热带念珠菌次之。梁艳芝等[14]的研究中，克柔念珠菌的检出率居首位，热带念珠菌次之。菌种构成出现上述差异可能与所研究患者人群构成不同及环境中菌种分布的地域差异有关。

图1热带念珠菌致下肢皮肤感染临床表现图2热带念珠菌在科玛嘉显色平板中生长图3热带念珠菌显微镜下结构图(革兰染色)图4热带念珠菌致下肢皮肤感染治疗后临床表现

Fig.1Clinical manifestations of lower extremity infection caused byCandidatropicalisFig.2Candidatropicalisgrows in the Komaja color plateFig.3Microscopic structure ofCandidatropicalis(Gram stain)Fig.4The clinical manifestationsafter treatmented of lower extremity infection caused byCandidatropicalis

由于抗真菌药的广泛使用、不重视病原学检测导致的不规范治疗及药物滥用，真菌耐药现象逐年严重。上述文献关于念珠菌的耐药性分析结果较一致，均提示念珠菌对两性霉素B和氟胞嘧啶的药物敏感度最高，对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑呈现不同程度的耐药。氟胞嘧啶抗菌谱窄，单独应用时易短期内产生耐药，需要与两性霉素B联合使用。但两性霉素B对人体副作用较大，限制了两者在临床的联合应用。氟康唑作为最常用的一线抗真菌药,由于使用时间长导致出现耐药株，药物敏感度下降。伊曲康唑和伏立康唑的敏感性、安全性均相对较高，可逐步替代氟康唑作为临床治疗真菌感染的首选药物。

本例患者外伤后继发感染，病灶中热带念珠菌代谢产物所致的变态反应诱发周围皮肤产生湿疹样改变[15]，出现局部红肿伴脓性分泌物的临床症状，易误导临床首先考虑细菌感染而忽视真菌感染的可能性，本病例经病原菌检测确诊热带念珠菌感染，根据药敏试验结果选用氟康唑治疗取得满意效果。因此临床治疗中应加强病原菌监测，并根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，以降低误诊率、提高临床疗效及减少滥用抗菌药物引起的耐药。