长期外用大剂量激素致卡波西肉瘤合并多重感染1例

夏雅静 吴永卓 雷佳银 郭芸

(昆明医科大学第二附属医院皮肤科，昆明 650000)

1 临床资料

患者男，29岁，哈尼族，因“四肢、躯干紫红色丘疹、斑块 2个月；双下肢肿痛1周”于2014年10月28日到我科就诊收住。患者2个月来躯干、四肢出现暗红色斑块、丘疹，自行外用地塞米松乳膏外擦无好转，且皮损渐加重，泛发四肢、背部、下腹部。2014年10月20日又出现双下肢肿痛，且逐渐加重来诊，以“1.卡波西肉瘤？2.皮肤感染。”收住。既往史：该患者1年前有“湿疹”史，长期外擦“地塞米松乳膏”，自述每周用量约为20支。否认高血压、糖尿病、恶性肿瘤史及类似疾病家族史，否认器官移植史、冶游史。

入院查体 体温:36.2℃，心率:97次/min，呼吸:20次/min，血压:112/67 mmHg，一般情况尚可，体型肥胖，全身浅表淋巴结未扪及增大，心、肺、腹未见明显异常，双下肢肿胀明显；专科检查：四肢、躯干见散在或簇集分布的暗红色丘疹、斑块，部分皮损上有结痂(见图1a、b)；背部有泛发环形红斑，腹部及双下肢可见多发的条状萎缩纹，呈紫红色(见图1c)，双下肢皮温增高，触痛阳性，有凹陷性水肿。实验室检查：血细胞分析：白细胞 16.97×109/L↑，中性粒细胞87.00 %↑；生化检查示： ALB 31.7 g/L稍低外，其余无明显异常；二便常规正常；肿瘤标记物检测无异常；肝炎病毒检测示：HBsAg、HBeAb、HBcAb均为(+)，乙肝病毒DNA <5.00×102copies/mL；HIV、TPPA、RPR均为阴性；T淋巴细胞亚群检测结果正常；下肢皮损分泌物培养：粪肠球菌，对红霉素、左氧氟沙星等敏感；背部皮损真菌镜检菌丝阳性，培养的真菌经分子生物学鉴定，ITS区扩增及测序，与趾间毛癣菌序列同源性100%。腹部B超示：脂肪肝声像，胆囊息肉样病变声像，未见腹部淋巴结肿大声像；心电图示：窦性心动过速，部分导联ST段阵发性改变，不完全右束支阻滞；双下肢血管彩超示：①双下肢大腿皮下组织水肿声像；②双下肢动、静脉未见异常声像；胸部X线、超声心动图均未见明显异常。抗核抗体、抗ANCA、抗心磷脂抗体、类风湿因子等均为阴性。患者右下肢皮肤活检(HE染色)示：真皮及皮下组织散在分布肿瘤细胞团块，主要由血管内皮细胞样细胞组成，伴管腔形成，部分区域可见肿瘤细胞呈梭形，广泛明显血管增生、纤维化和少许慢性炎性细胞浸润，局部可见含铁血黄素沉积和血管外红细胞(见图2)；免疫组化结果示：CD31(+)、波形蛋白(+)、 F Ⅷ(+)、CD34(+)；Actin、SMA、ESA、EGFR、TGF-β1(±)；CD30、ESA、P53、EMA(-)。

诊断 卡波西肉瘤；体癣；蜂窝织炎。

治疗 ①患者入院后予头孢西丁注射液静脉滴注2.0 g/次，3次/d，7 d后根据药敏结果，改为乳酸左氧氟沙星静脉滴注，0.6 g/次，1次/d，共4 d；②伊曲康唑胶囊0.2 g/次，2次/d；③ 重组人α-2b干扰素注射液皮损内注射，每周3次，沙利度胺50 mg/次，3次/d；④红光治疗、窄谱中波紫外线治疗等处理。2周后紫红色斑块缩小，背部环形红斑消失，下肢肿痛明显减轻，病情好转出院，出院后嘱当地医院继续上述治疗，病情有进一步好转，半个月后失访。

图1患者上肢、下肢、腹部皮损：a.左上臂外侧暗红色红斑、丘疹和斑块；b.双腿部见弥漫性酒红色丘疹、斑块及斑片；c.腹部可见多发的条状萎缩，呈紫红色图2患者右下肢皮损组织病理(HE染色)：a.表皮大致正常，真皮内大量新生的血管，(HE×100)；b.梭形细胞增生及血管裂隙形成，血管内皮细胞轻度异型(HE×200)

Fig.1Skin lesions of patients with upper extremity, lower extremity,abdomen.a. Left upper arm lateral dark red erythema, papules and plaques；b.Double leg see diffuse papules and plaques and patches of wine red；c.Multiple strips visible contraction of the abdomen, is mauveFig.2Right Lower Limb lesions in patients with Pathological(HE staining)：a.Surface normal, a lot of new blood vessels in the dermis(HE×100)；b.Spindle cell proliferation and vascular fissure formation, mild vascular endothelial cell atypia(HE×200)

2 讨 论

卡波西肉瘤是一种多中心起源的由血管和梭形细胞混合组成的肿瘤，临床分型包括经典型KS、非洲型KS、AIDS相关型KS、同种异质移植型[1]，后者又可以称为免疫抑制型KS[2]。卡波西肉瘤的病因不明，有感染因子、免疫缺陷、基因易感性及遗传因素、环境因素等假说[3]。

根据本例患者的临床表现、皮肤活检病理及免疫组化，支持KS的诊断。患者有长期外用大剂量激素病史，肥胖体型，四肢、躯干广泛的膨胀纹，背部体癣，双下肢蜂窝织炎表现，无肿瘤及HIV、梅毒等病史，故考虑为长期大面积外用激素后吸收，导致的免疫低下，发生的KS分型考虑免疫抑制型KS。免疫抑制型KS见于器官移植术后，长期系统应用免疫抑制剂、激素等情况，使机体处于免疫抑制状态，临床多表现为皮肤、黏膜受累，累及内脏、淋巴结少见。患者入院查腹部B超示：脂肪肝声像，胆囊息肉样病变声像，未见腹部淋巴结肿大声像。本例患者亦未累及内脏及淋巴结。目前报道的KS多为器官移植[4]、疱病[5]以及系统使用大剂量激素治疗[6]后发生，在停止免疫抑制剂治疗后，病情可以缓解。郭海霞[4]报道1例白血病患儿造血干细胞移植后发生的眼KS。顾有守[6]在1982年报告道1例长期使用强的松治疗颞动脉炎后出现KS的患者，激素减量后缓解。而外用激素引起的少见，复习相关文献，国内未见报道，国外Boudhir[7]报道外用氯倍他索乳膏治疗大疱性类天疱疮2个月后出现卡波西肉瘤,和本例患者相似。

目前对于KS的治疗可分为局部治疗和系统治疗。对于小病灶、局限性的皮损可采用手术切除、局部放疗或局部注射化疗药物治疗，而皮损广泛的可采用系统化疗。报道成功的治疗方法有外用 5%咪喹莫特霜，注射干扰素，外用0.1%维A酸，口服沙利度胺等[5，8]。有研究表明IFN-α 300万U皮下注射或皮损内注射，每周3～5次，疗程不少于6个月，有较好的疗效[9]。本例患者治疗上采用重组人α-2b干扰素注射液皮损内注射，每周3次；沙利度胺50 mg ，每日3 次；且停止外用大剂量激素，病情在2周后缓解，治疗有效。

外用糖皮质激素的不良反应有皮肤萎缩、口周皮炎、痤疮、膨胀纹、伤口愈合延迟及皮肤微生物感染等[1]，长期大剂量外用激素可导致系统用药相似副作用，如免疫抑制、诱发或加重感染、代谢紊乱等。本例患者长期大剂量外用激素长达1年，糖皮质激素可经过皮肤吸收进入血液循环中，从而引起免疫抑制，有可能导致KS的发生，诱发或加重感染的可能。患者有背部的体癣及双下肢蜂窝织炎，存在多重感染，而且体型肥胖，呈库欣氏征表现，腹部及双下肢有多发的膨胀纹，也考虑为长期大剂量外用激素的不良反应。

本例患者为青年男性，云南哈尼族。皮损表现为四肢、躯干暗红色丘疹、斑块，未见明显系统损害，无家族史，无艾滋病病史等，故不考虑经典型、非洲型和艾滋病相关型KS。患者入院后免疫学检查无异常，未发现自身免疫性疾病，否认器官移植史，考虑患者的免疫抑制状态与长期外用大剂量激素有关。本例患者有KS、体癣及蜂窝织炎，考虑与长期大剂量外用糖皮质激素有关。提示我们在医疗活动中，应避免长期大剂量使用激素。