3759例角膜炎患者真菌检测与耐药性分析

王倩 罗丹 陈华波 孙晓艳

(山东省眼科研究所 省部共建山东省眼科学重点实验室，青岛 266071)

真菌性角膜炎是致盲率极高的感染性角膜病，常见致病原因为眼部植物外伤史、角膜接触镜的擦伤等致局部抵抗力下降、长期使用抗生素或激素等致机体免疫功能失调等。目前真菌性角膜炎感染有增多趋势。实验室的真菌培养检查是临床诊治的重要依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集本院2014年1月至2017年12月，临床诊断为角膜炎患者3759例，患者主要来自于青岛市及烟台、威海、潍坊等地市。临床诊断主要依据症状、病史、激光共焦显微镜检查、角膜刮取物直接涂片镜检及培养等。其中，真菌培养阳性患者828例，男性患者563人，占比68%，女性患者265人，占32%。平均年龄56岁， 45岁以下117人，占14%，46岁以上占86%。真菌感染以中老年居多。

1.2 标本采集

患者进行角膜表面麻醉后用刀片在溃疡基底层及边缘组织刮取适量组织，立即接种沙氏培养基和增菌肉汤并尽快送检验科培养。

1.3 实验室检查

接种的沙氏培养基置25℃培养箱中培养，增菌肉汤置37℃培养箱中培养，每日观察是否有菌生长。若沙氏培养基上有真菌生长，则用胶带粘贴菌落，并用乳酸棉酚兰染色，显微镜下观察鉴定。

1.4 真菌药敏实验

取适量真菌，配制0.5麦氏浊度菌悬液，用一次性无菌棉拭子涂布沙氏平皿，再贴上丹麦ROSCO真菌药敏纸片或安图E-test真菌药敏条，然后25℃～28℃培养48～72 h观察结果。

2 结 果

2.1 真菌培养及药敏图例(见图1-2)

图1检出镰刀菌培养皿的正面与背面图2真菌药敏图片示例

Fig.1The front side and the back side of theFusariumsp. culture medium.Fig.2Antifungal susceptibility testing

2.2 总体真菌检出情况

3759例角膜炎患者检出真菌828例，总体阳性率为22%。以镰刀菌属为主，占41%(340/828)；其次为其次为链格孢霉，占30%(247/828)；再次为曲霉菌，占14%(119/828)。

2.3 真菌的季度变迁

按每年每季对真菌检出情况进行分析发现，在每年第四季度的真菌检出率及检出真菌数量均较高(见图3)。

图3 真菌的检出情况与季节的变化

2.4 真菌谱的变迁

各种真菌的检出情况提示镰刀菌有升高趋势，曲霉菌和链格孢霉无明显变化(见图4)。

图4 各种真菌的检出情况及变迁

2.5 真菌的药敏分析

本研究提示，对大多数角膜分离的真菌，伏立康唑和两性霉素B的抗菌敏感性较高，伊曲康唑敏感性中等，氟康唑的敏感性最差，临床应依据真菌药敏结果合理选用抗真菌药物(见表1)。

表1 真菌的药敏分析

3 讨 论

真菌性角膜炎由于致病真菌不同，导致临床症状、体征、治疗效果及预后不一，且抗真菌药物的种类有限，致盲率较高。近年来，随着角膜接触镜、眼科手术的增加、广谱抗生素及激素的广泛使用，真菌性角膜炎正逐渐成为发展中国家最主要的致盲性眼病[1]。真菌性角膜炎的早期诊断、治疗对疾病预后及转归至关重要，应充分考虑患者的个体情况，尽早进行真菌培养,鉴定致病真菌及分析其变化规律进行针对性治疗[2]。

本研究提示本院的真菌性角膜炎主要以镰刀菌、链格孢霉及曲霉为主，这与本院以前的研究相符[3],也与其他医院的研究报道相近[4-12],与本院2000年至2006年统计数据相比，现在链格孢霉取代曲霉菌上升为第2位致病真菌，应引起足够注意。不同真菌菌属所致角膜炎的临床特点、治疗方式及临床转归均不同[13-14]，链格孢霉感染的角膜炎其溃疡面积及深度小于镰刀菌和曲霉菌，其治疗以药物治疗为主，药物治愈率可达90%[13]。曲霉菌在感染的角膜内的生长方式为斜行生长[15]，其临床预后最差，药物治愈率最低，临床治疗以角膜移植术为主[6,13-14]。镰刀菌在角膜内的生长方式以平行于角膜板层生长[15]，其治疗以药物治疗和角膜板层切除为主。要根据真菌的在角膜内的生长方式及病灶特点合理选择治疗方式[16]。

真菌的体外药敏试验可评估临床上常见的真菌对经典和新型抗菌药物的抗菌活性，为临床提供一定的药敏依据。有研究显示[17]，两性霉素B对多数丝状真菌有抗菌活性，氟康唑对绝大多数丝状真菌的抗菌活性较弱，提示对大多数真菌可能无效;本研究与此结果相近。 伏立康唑和伊曲康唑均为三唑类抗真菌药，对大多数丝状真菌均有抗菌活性，但伏立康唑抗菌活性优于伊曲康唑。以往两性霉素常作为抗真菌感染的一线用药，而该研究表明伏立康唑和卡泊芬净对丝状真菌有更好的抗菌活性。

药物疗法是真菌性角膜炎治疗的首选方法，也是手术治疗的基础疗法。目前，临床上应用较多的抗真菌性角膜炎的药物主要是多烯类和唑类。中华医学会真菌性角膜炎临床诊疗专家共识提出，真菌性角膜炎的治疗药物首选那他霉素滴眼液，也可依据药物敏感性试验结果选择其敏感药物，一般选择2种或2种以上药物联合应用[18]。当药物治疗不能控制病程发展时，要及时手术治疗，清除病灶[6,13-14,16,19-20]，为保证手术治疗效果，保护创面，清创术中可应用羊膜和结膜瓣覆盖。必要时行角膜板层移植与角膜穿透移植[19,21]。