慢性肺曲霉菌病55例临床分析

康伟芳

(福建医科大学附属南平第一医院干部病房,南平 353000)

肺曲霉病(pulmonary aspergillosis)是由曲霉菌属真菌引起的一系列感染性肺部疾病。曲霉菌是条件致病性真菌，其孢子普遍存在于空气中,肺曲霉病是通过吸入曲霉分生孢子而致病。尽管通常曲霉菌对宿主无害，但肺部的定植和感染可能发生在免疫系统变弱的人身上。人口老龄化、广谱抗生素及糖皮质激素的使用等因素都会导致慢性肺曲霉菌病(hronic pulmonary aspergillosis CPA)发生[1]。慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、肺结核、哮喘、支气管扩张、间质性肺疾病合并肺曲霉病的报道近年也在逐渐增加，特别是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、恶性肿瘤等这些疾病都会导致不同的免疫功能障碍，易导致CPA发生[2]。本研究通过分析总结CPA的临床特点，为诊断和治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2012年2月2018年4月入住我院临床确诊的患者55例，男38例(69.1%)，年龄40～91岁，中位年龄66岁(65.9±12.7岁)。女17例(30.9%)，年龄介于40～86岁，中位年龄64岁(64.2±11.8岁)。2组在年龄、性别构成异均无统计学意义(P>0．05)。

1.2 研究方法

收集以下数据供进一步分析：血常规检查结果、年龄、性别、基础疾病、症状、胸部计算机断层扫描图像、白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)。

1.3 CAP诊断和分类标准[3-4]

①慢性空洞性肺曲霉病(chronic cavitary pulmonary aspergillosis CCPA)，34例患者：在至少3个月的观察期内形成并1个或多个肺空腔(通常表现为多个肺空腔)，可能包含或不包含曲菌球，伴有肺部和全身症状，且炎症标记物升高。②慢性纤维化肺曲霉病(chronic fibrosing pulmonary aspergillosis CFPA)，0例患者：至少2个肺叶严重纤维化破坏，导致肺功能严重丧失，是CCPA未经治疗的最终结果。③亚急性侵袭性肺曲霉菌病(semi-invasive aspergillosis SAIA)，15例患者：SAIA与CCPA具有相似的临床和影像学特征,但进展相对更快,病程通常在1～3个月，并且在1～3个月时表现出进行性特征以及可变的影像学特征，包括空洞、结节。④单纯性曲菌球(simple aspergilloma SA)，4例患者：在单个肺空洞中含有1个单发真菌球,随访至少3个月影像学没有任何进展。⑤曲霉菌结节(aspergillus nodule AN)，2例患者：1个或多个结节(<3 cm)，通常不形成空洞。

1.4 治疗及转归

4例单纯性肺曲霉菌球和2例曲霉菌结节患者均行肺段或肺叶切除，术后预后良好。慢性空洞性肺曲霉病、亚急性侵袭性肺曲霉菌病患者均给与抗真菌药物伊曲康唑、伏立康唑静脉滴注或口服序贯治疗半年以上，其中15例患者因反复咯血，病情稳定后行肺段或肺叶切除，术后预后良好；其中有5例患者因大咯血、合并细菌感染死亡；其余的病情好转或痊愈。

1.5 统计学处理

2结 果

2.1 患者一般临床资料

患者一般临床资料见表1，在诊断为CPA的55例患者中，34例诊断为慢性空洞性肺曲霉病(CCPA)，15例亚急性侵袭性肺曲霉菌病(SAIA)，4例单纯性肺曲霉菌球(SA)，2例曲霉菌结节(AN)。在CPA患者中合并慢性阻塞性肺疾病29例(52.7%)，恶性肿瘤6例(10.9%)，肺结核5例(9.1%)，哮喘4例(7.3%)，支气管扩张4例(7.3%)，间质性肺疾病1例(1.8%)。CPA患者最常见的症状是咳嗽(94.5%)，咳痰(81.8%)，咯血(54.5%)，发热(36.4%)，呼吸困难(14.5%)，胸痛(10.9%)。4名患者(5.5%)无症状。

表1 55例CPA患者的临床症状特征 n(%)

2.2 患者的影像学表现

患者的影像学表现见表2，所有患者均接受胸部CT检查，最常见的CT异常是空腔(96.4%)，结节(63.6%)，渗出或实变(7.3%)和胸膜增厚(5.5%)。其中大部分(78.6%)是孤立性病变。

表2 55例CPA患者的放射学特征 n(%)

2.3 患者的实验室检查

患者的实验室检查见表3，所有55例CPA病例均有曲霉菌感染的直接证据，痰液(68.9%)，肺部切除手术(38.2%)，经皮肺活检(3.6%)或支气管镜活检(5.9%)确定病原体。血常规检查结果显示，患者组的白细胞(WBC)平均值为7.8±3.4×109/L(正常范围，3.8～9.7×109/L)，C反应蛋白(CRP)平均值为45.5±52.3 mg/L(正常范围，0～5 mg/L)，血沉(ESR)平均值为36.5±26.9 mm/h(正常范围，0～20 mm/h)。

表3 55例CPA患者的实验室特征 n(%)

3 讨 论

慢性肺曲霉病(CPA)可分为慢性空洞性肺曲霉病(CCPA)、慢性纤维化肺曲霉病(CFPA)、亚急性侵袭性肺曲霉菌病(SAIA)、单纯性曲菌球(SA)、曲霉菌结节(AN)等类型。CPA通常会导致咳嗽、咯血、咳痰、发热、呼吸困难、胸痛，患者还有可能出现体重减轻、身体不适、出汗或厌食等症状[5]。SAIA、CCPA、SA患者在发热，呼吸困难和胸痛临床症状存在差异。曲霉菌肺病的临床表现取决于真菌与宿主之间的相互作用。CPA最常见的肺基础疾病为慢性阻塞性肺疾病、肺结核、哮喘、支气管扩张、间质性肺疾病。其中慢性阻塞性肺疾病、哮喘、间质性肺疾病患者常因糖皮质激素及广谱抗生素使用导致一定程度的免疫抑制，肺结核、支气管扩张患者常因肺结构改变导致对曲霉菌清除能力下降，恶性肿瘤患者机体抵抗力下降和化疗过程中免疫抑制状态也易发生CPA[6]。

从实验室检查中可见，SAIA患者组的白细胞、C反应蛋白、血沉水平中显着高于CCPA、SA、AN患者，SAIA与其他CPA亚型间差异有统计学意义。白细胞在启动和执行急性炎症反应以及随后通过炎症反应过程中起着至关重要[7]。因此，虽然白细胞、C反应蛋白、血沉水平在CPA中几乎没有诊断价值，但它们可能有助于区分SAIA和其他CPA亚型。

CPA的胸部CT扫描特征可表现为典型真菌球、空洞、结节、渗出或实变、胸膜增厚等复杂特点。CCPA通常首先呈现为渗出或实变，而后进展形成更明显的空腔[8]。单个和多个结节也可以存在于CPA。SAIA和CCPA很难在胸部CT上彼此区分，因为它们都表现出慢性浸润性炎症，而后可进展为空洞和曲霉球特征。单纯曲霉病和曲霉菌结节的成像特征具有较强的可辨识性[9]。

不同形式的曲霉菌感染与发病率和死亡率显着不同。治疗的选择取决于CPA的亚型和临床情况。首先，对于稳定性和无症状的单纯性曲菌球、曲霉菌结节患者，需每半年至1年的定期胸部CT检查，不需要抗真菌治疗。然而，对于有症状的患者，尤其是伴有严重咯血的患者，如果心肺功能允许情况下手术切除病变的是治疗单纯性曲菌球、曲霉菌结节的最佳选择[10]，而CCPA、CFPA、SAIA患者的手术获益要少得多，因而口服三唑类抗真菌药物中伏立康唑或伊曲康唑是一线治疗的主要手段，三唑类抗真菌药物的主要作用方式是抑制麦角甾醇合成破坏曲霉菌细胞膜，最终导致真菌细胞死亡。口服伏立康唑或伊曲康唑可以改善生活质量，减少进行性肺纤维化，减少咯血，但抗真菌药物治疗通常起效很慢，因此，建议至少口服4～6个月抗真菌药物治疗，对抗真菌药物无明显不良反应的人应延长至9个月甚至是长期治疗[11]。

实际上SAIA和CCPA尽管表现出相似的临床和放射学特征，但两者之间的预后和治疗是有差异的，SAIA通常发生在免疫力低下或非常虚弱的患者身上，且比CCPA进展更快。SAIA患者更易检测出血液中的曲霉菌抗原，显示出曲霉菌侵入肺实质[12]。本研究中亚组的比较显示，SAIA和CCPA的WBC计数、C反应蛋白、血沉明显不同，这些结果有助于区分这两种情况。因此，在诊断CPA的时，根据临床、影像学和实验室检查的整体特征作出决定是非常重要的。

临床上应提高对慢性肺曲霉菌病的认识，对有肺基础疾病、恶性肿瘤病史患者，出现典型真菌球、空洞、结节、渗出或实变、胸膜增厚等特点时，应积极寻找病原学证据，早期诊断并尽早抗真菌治疗或手术治疗，避免危重感染，并合理选用抗真菌药物，提高治疗成功率。