脓癣的发病情况和病原菌变迁:上海地区19年的回顾性研究

朱敏 李莉 朱均昊 章强强

(复旦大学附属华山医院皮肤科，上海 200040)

头癣系头皮和头发的皮肤癣菌感染，根据病原菌及临床表现的不同，头癣可分为黄癣、白癣、黑癣和脓癣。脓癣是炎症性头癣，是宿主对皮肤癣菌的超敏反应。为了解上海地区脓癣的发病情况和病原菌的变迁，现将我科近19 a的脓癣病例作一分析。

1 资料与方法

1.1 病例来源

此项回顾性研究的对象为1993年1月～2011年12月(19 a)我科门诊确诊的头癣患者。

1.2 实验室检查

所有患者均对病发进行10%氢氧化钾真菌直接镜检，记录真菌感染头发的方式:发外型感染(见图1)或发内型感染(见图2)，并在沙堡弱培养基上进行真菌培养，观察2周，通过菌落形态及镜下结构进行菌种鉴定。

1.3 头癣诊断标准

所选病例均有头皮、头发病变及病发真菌直接镜检阳性和/或真菌培养为皮肤癣菌者。

1.4 脓癣诊断依据

表现为头皮毛囊性脓疱(见图3)、脓肿(见图4)、斑块或结节的炎症性头癣，可伴糜烂、溃疡、结痂(见图5)、脱发或近位淋巴结肿大。

2 结 果

2.1 头癣的发病情况及菌种分布

头癣总数1 009例，其中男性437例，女性572例，男∶女 =1∶1.31。年龄20 d～93岁，平均10.44岁。其中0～5岁317例 (31.42%)，5～10岁486例 (48.17%)，10 ～15 岁 105 例 (10.41%)，15～20岁 13例 (1.29%)，20岁以上 88例 (8.72%)。829例 (82.16%)真菌培养阳性，其中犬小孢子菌 (Microsporum canis)492株 (59.35%)，紫色毛癣菌 (Trichophyton violaceum)160株 (19.30%)，断发毛癣菌 (T.tousurans)80 株(9.65%)，须癣毛癣菌 (T.mentagrophytes)40 株(4.83%)，红色毛癣菌 (T.rubrum)35 株 (4.22%)，石膏样小孢子菌 (M.gypseum)15株 (1.81%)，许兰毛癣菌 (T.schoenleinii)2 株 (0.24%)，大脑毛癣菌 (T.cerebriforme)1株 (0.12%)。另有3例犬小孢子菌与红色毛癣菌合并感染(0.36%)，1例紫色毛癣菌与红色毛癣菌合并感染 (0.12%)。

2.2 脓癣的发病情况及菌种分布

脓癣114例 (11.30%)，平均每年6例。其中男性44例，女性70例，男∶女 =1∶1.59。年龄20 d～68岁，平均10.60岁。其中0～5岁36例 (31.58%)，5～10岁 52 例 (45.61%)，10～15岁14例 (12.28%)，15～20岁0例，20岁以上12例(10.53%)。脓癣患者不同年龄组与性别间的关系见表1。

114例脓癣患者均为真菌直接镜检阳性者，其中，发外感染66例 (57.89%)，发内感染48例(42.11%)。95 例 (83.33%)真菌培养阳性，其中犬小孢子菌29株 (30.53%)，紫色毛癣菌21株(22.11%)，须癣毛癣菌 19 株 (20.00%)，红色毛癣菌 15株 (15.79%)，断发毛癣菌 7株 (7.37%)，石膏样小孢子菌4株 (4.21%)。脓癣的致病菌种与性别间的关系见表2。

表1 脓癣患者不同年龄组与性别间的关系Tab.1 Distribution of patients according to age and gender

表2 脓癣的致病菌与性别间的关系Tab.2 Aetiology agents of kerion according to gender

2.3 脓癣与头癣的菌种在各自致病菌中的百分数比较

脓癣致病菌种的百分数与头癣相比，犬小孢子菌明显下降 (59.35%下降至30.53%)，而须癣毛癣菌 (4.83%上升至20%)、红色毛癣菌 (4.22%上升至15.79%)明显上升 (见图6)。

2.4 脓癣的发病数及致病菌种在不同年份段间的

变迁

将19 a的脓癣资料，每5 a为一年份段进行统计(2008～2011年为4 a)，脓癣的发病数及不同致病菌的菌株数见表3。结果显示，脓癣的发病例数呈不断上升趋势。致病菌中，须癣毛癣菌的数量在后4 a中上升明显(见图7)。

表3 不同年份段脓癣的病例数和菌株数Tab.3 The cases for total kerion and the dermatophytes isolated from the patients according to years

2.5 宠物接触史

114例脓癣患者中，32例 (28.07%)有明确的猫、狗、兔等宠物接触史。

3 讨 论

脓癣是炎症性头癣中的一种［1］，其临床表现多种多样，可为炎性丘疹、斑块、脓疱、脓肿或结节等，可破溃、糜烂、结痂及脱发，伴有瘙痒或疼痛，周围淋巴结可肿大，是对皮肤癣菌的超敏反应。因其临床表现的多样性和不典型性，容易被误诊。表现为毛囊性脓疱的脓癣易被误诊为头皮毛囊炎;当皮损表面渗出、大量结痂时，易被误诊为湿疹;而表现为头皮脓肿的脓癣易与穿凿性毛囊炎、头皮疖肿、痈相混淆，常常予以抗生素或切开排脓，延误治疗，或造成大面积的溃疡、疤痕。故充分认识其皮损的多样性以及积极进行真菌检查，有助于脓癣的诊断。

脓癣在头癣中是比较少见的临床表现，多为病例报道，而多例数、多年份的分析研究并不多见。通过对上海地区19 a头癣资料的分析，脓癣仅占头癣例数的10%左右，平均每年的发病数仅为6例。其在头癣中所占比例各国及各地区有所不同，尼泊尔 (1.5%)［2］、摩洛哥 (2.5%)［3］的比例相对比较低，而我国湖北 (29.1%)［4］、西班牙 (18.2%)［5］较高，上海地区的数据为 11.3% ，与肯尼亚 (10.1%)［3］报道的数据接近。本研究对每5 a的脓癣发病数进行统计，结果显示，脓癣的新发病例正在不断地增多，尤其是最近的4 a，上升更为明显。

脓癣与头癣比较，其在不同年龄组的发生率基本相似，平均年龄也非常接近。头癣在儿童中多见，脓癣也不例外。本研究数据显示，脓癣主要发生在10岁以下儿童，超过所有脓癣病例的3/4，其中，5～10岁组多于5岁以下儿童组，与一些文献报道一致［6-7］。这可能与儿童接触宠物或在幼儿园、学校中与头癣患儿密切接触有关。成人脓癣相对少见，本研究为15%左右，可能与头皮皮脂腺中的游离脂肪酸对皮肤癣菌有一定的抑菌作用有关。

头癣在不同性别中的发生率各地有所不同，我们的数据显示，女性头癣较男性多见，是男性的1.31倍，而在脓癣中，女性的发病率更高，为男性的1.59 倍，这与一些报道不同［8-9］，可能与我国居民的生活习惯有关，女性洗头频率往往低于男性。儿童脓癣中，女性略多于男性，而在成人脓癣中，12名患者均为女性，很多文献也均提示成人头癣中女性明显多于男性，可能与成年女性、尤其是绝经后妇女，其头皮皮脂腺中游离脂肪酸减少有关。同时，成人女性照顾儿童的机会较多，密切接触了携带病菌的头癣患儿，增加了其患病的风险，可能也是其中因素之一。

脓癣多由亲动物性的皮肤癣菌所致，可引起人类皮肤强烈的炎症反应，如犬小孢子菌、须癣毛癣菌等，人可因接触动物而感染。本研究也以亲动物性的真菌居多，但亲人性的真菌比例已与之非常接近。研究显示，近19 a来，上海地区头癣的优势菌为犬小孢子菌，接近60%，而脓癣中，犬小孢子菌虽然仍是首位致病菌，但其优势明显下降(30%左右)。须癣毛癣菌却异军突起，在头癣中仅占4.83%，而在脓癣中却高达20%，并且在最近4 a陡然上升，一跃成为脓癣的首位致病菌。亲人性的紫色毛癣菌和红色毛癣菌在脓癣中明显增多，尤其是红色毛癣菌，虽然其引起头癣比较少见 (4.22%)，而在脓癣中却是较为常见的致病菌种 (15.79%)。前15 a中，红色毛癣菌数量逐渐下降，而后4 a中呈现反弹上升趋势。可见，红色毛癣菌也是脓癣重要的病原菌，切断红色毛癣菌的传染源 (如足癣、手癣、体癣、股癣等)，对预防脓癣具有重要意义。

图1 发外型感染的病发镜下可见受损毛干外成堆、链状排列的孢子 图2 发内型感染在镜下可见病发内充满了孢子 图3 仅表现为毛囊性脓疱的脓癣 图4 表现为脓肿的脓癣 图5 脓癣表现为头皮脓肿覆以厚痂皮 图6 脓癣与头癣的菌种在各自致病菌中的百分数比较图 (M.c:M.canis;T.v:T.violaceum;T.m:T.mentagrophytes;T.r:T.rubrum;T.t:T.tousurans;M.g:M.gypseum) 图 7 脓癣的发病数及致病菌种在不同年份段间的变迁 (M.c:M.canis;T.v:T.violaceum;T.m:T.mentagrophytes;T.r:T.rubrum;T.t:T.tousurans;M.g:M.gypseum)Fig.1 Spores outside hair shaft for ectothrix infection Fig.2 Spores inside hair shaft for endothrix infection Fig.3 Kerion manifested in follicular pustule Fig.4 Kerion manifested in abscess Fig.5 Kerion manifested in abscess and crust Fig.6 Distribution of percentage according to pathogen and tinea capitis Fig.7 The year-flow for total kerion and the dermatophytes isolated from the patients

头癣不同的致病菌其性别优势可能有所不同。有学者认为，犬小孢子菌头癣多见于男性，而紫色毛癣菌头癣没有明显的性别差异，或者在女性中多见［4，6］。但是，这种情况并不普遍，我们的研究也未有发现。

本研究中，有明确接触猫、狗、兔等宠物的脓癣患者不足三分之一，这可能与少部分患者未被询问动物接触史有关。但同时也提示我们，除接触动物之外，人与人之间的密切接触也是脓癣传播的重要途径，如前所述，紫色毛癣菌及红色毛癣菌的明显增多可能与此有关。因此，要加强理发用具、公用地毯、帽子等物品的消毒，切断传播源。同时，发现身体其他部位的皮肤癣菌感染要尽早治疗，避免接种至头皮引起脓癣。

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