Hurler综合征合并系统性红斑狼疮一例

刘慧 林有坤 曹存巍 温斯健

·研究报道·

Hurler综合征合并系统性红斑狼疮一例

刘慧 林有坤 曹存巍 温斯健

患儿男，5岁，壮族。出生时皮肤及生长发育正常。自1岁后逐渐出现奇特面容，体格发育迟缓，四肢挛缩、关节畸形，智力、语言发育障碍。4岁后逐渐出现颜面部蝶形红斑，全身多处红斑伴口腔溃疡。根据患儿典型的临床表现和实验室检查，诊断为Hurler综合征合并系统性红斑狼疮。入院后予泼尼松等治疗3个月后，面部及躯干、四肢红斑明显消退，口唇痂皮脱落、糜烂愈合，实验室各项生化指标好转，但体格、智力、言语发育落后状况无改善。黏多糖代谢障碍不仅可致黏多糖病，也可引发自身免疫障碍。

黏多糖累积病Ⅰ型；红斑狼疮，系统性；儿童；壮族；病例报告

体检：发育落后，智力评测：小儿社会适应能力测试结果为7分（中度不适应）；韦氏幼儿智力量表测验报告：言语量表IQ为37，操作量表IQ为40，总IQ为34。浅表淋巴结未及肿大；体型矮胖，面容丑陋，角膜无混浊，鼻梁扁平，鼻孔大，唇厚外翻，舌粗大；颈短，甲状腺不大；胸扁平，肋缘外翻，心肺正常，腹膨隆，腹围68 cm，见脐疝，肝大右肋下4 cm、剑突下3 cm；脾肋下未触及；双手掌粗短，手指呈爪型不能伸直，双侧指和趾短、粗。皮肤科检查：皮肤增厚，颜面部见以鼻梁为中心对称分布的蝶形红斑，上覆少许白色粘着性鳞屑（图1）；额、眉弓、双耳廓、颈、双上肢、躯干部见泛发、对称分布不规则暗紫红色斑，部分皮损中央萎缩，色素减退（图2，3）。口唇糜烂、结血痂（图1），口腔内见多个直径2～4 mm的浅溃疡。无甲周红斑。四肢肌肉无压痛。

实验室检查：白细胞5.40×109/L，红细胞3.91×1012/L，血红蛋白 116 g/L，血小板378×109/L，淋巴细胞 1.47×109/L。24 h尿蛋白257.1 mg/24 h，尿甲苯胺蓝斑点试验阳性。肝功能：谷氨酰转肽酶74 U/L，天冬氨酸转氨酶47 U/L，丙氨酸转氨酶63 U/L。血细胞沉降率 32 mm/1 h，C3 0.82 g/L，C4 0.07 g/L。抗核抗体（ANA）均质型 1∶1 000（+）；抗双链 DNA 1 ∶40（+）；抗 Sm（+），抗 Sm/RNP-IgG 弱阳性，抗SSA（+），抗核小体抗体弱阳性，Ro52（+），抗核糖体蛋白抗体（+）。心电图显示：窦性心律和Sv1>2.0 mV。B超：肝右上界第5肋间，肋下探及4.2 cm，形态尚正常，表面尚平，肝实质回声增强，光点密集声像，余腹腔脏器未见异常。四肢X线：左侧腕骨见4个，部分骨质发育小；左侧掌指骨短、粗，掌骨近端变窄，远端干骺端杯状变形；左侧指骨短而膨大呈爪型弯曲，近端增宽，远端变小呈“弹头状”；左桡骨骨骺发育小，尺桡骨远侧干骺端发育畸形，尺桡关节间隙增宽，相互倾斜呈“V”字形；双侧髋臼宽、浅，髂骨角增大，双侧髂骨体变窄；腰椎各椎体上下缘呈双凸镜表现，胸12～腰3椎体前缘呈鸟嘴样改变；两侧肋骨内细外粗，呈“飘带状”表现，符合黏多糖病Ⅰ型的表现。头颅CT示大脑发育不全并左侧硬膜下积液。诊断：Hurler综合征合并SLE。

治疗经过：入院后为控制SLE病情，给予泼尼松20 mg/d（相当于约1 mg/kg），复方甘草酸苷（美能）20 ml/d；沙利度胺75 mg/d迅速控制血管炎症状，治疗2周皮损明显改善之后，改用羟氯喹0.2/d维持；并予阿拓莫兰护肝降肝酶、辅以营养支持和创面处理等对症、支持治疗。治疗3个月后，患儿面部及躯干、四肢红斑明显减退，呈现色素沉着和色素减退改变，口唇痂皮脱落、糜烂面基本愈合。复查各实验室指标好转：血白细胞、红细胞、血红蛋白、C反应蛋白 、C3均正常，C4 0.11 g/L，血细胞沉降率36 mm/1 h，ANA 1 ∶320（均质型），抗双链 DNA 阴性，其余生化检查均正常。但患儿身体、智力、言语发育落后情况无明显改善。

2 讨论

黏多糖是结缔组织的主要成分之一，黏多糖病是由于降解酸性黏多糖的溶酶体酶类的编码基因突变所导致的一种遗传性、渐进性疾病。其发病以骨骼病变为主，还可累及中枢神经系统、心血管系统以及肝、脾、关节、肌腱、皮肤等。黏多糖病的临床表现主要包括：智力障碍、面容丑陋、肢体畸型、视力和听力障碍或耳聋，以及心脏和肺部损害。各型均可有皮肤受累，可出现水肿、增厚、粗糙，有些还可有丘疹、结节和多毛等。目前认为是由于酸性黏多糖代谢障碍，过多沉积于胶原纤维所致，各型黏多糖病的确诊可通过测定皮肤成纤维细胞特异酶的活性明确。X线检查常有特异表现［2］，头颅 CT 可表现为［3］脑积水与脑萎缩、脑实质内多发囊状及线状低密度或异常信号影像、脑膜增厚、颅骨发育不良等。

SLE好发于育龄期女性，<5岁的SLE患儿少见［4］，男性患儿更为少见。SLE患儿常起病急骤，与成人相比，病情更严重、各脏器损害的概率更高、发病过程更凶险，预后较差［5］。临床常有高热、关节痛、指端血管炎表现等，皮疹出现晚且不典型，表现为多形性和多变性，典型的蝶形红斑和盘状红斑少见，较易误诊。ANA、抗双链DNA抗体阳性率高于成人。有报道认为，几乎所有SLE患儿都有一定程度的肾脏损害，可以从亚型受累直到肾功能衰竭［6-7］。

图1 患儿头大，前额突出，鼻梁扁平，双耳位置稍下移，唇厚外翻，颈短，面部见蝶形红斑，口唇糜烂结痂

图2 腹膨隆，见脐疝，躯干、四肢见血管炎性红斑

图3 手掌粗短，手指呈爪型不能伸直，可见红斑，部分中央萎缩

儿童Hurler综合征合并SLE少见。1988年，Zimmermann等［8］报道1例黏多糖病Ⅱ型合并SLE的30岁男性患者，因进行性主动脉瓣狭窄导致死亡，尸解提示，过多的黏多糖沉积引起纤维钙化使得心脏瓣膜增厚、变形、狭窄，是导致患者死亡的直接原因。Russell等［9］报道1例3岁的印度籍男患儿同时合并有黏多糖病Ⅱ型和SLE，该患儿自婴儿期起即出现腹胀及皮疹，如皮肤增厚、紫癜、风团和躯干丘疹鳞屑，之后又发展至关节疼痛和严重的肾脏损害。Edward等［10］发现，黏多糖代谢异常可导致各型黏多糖病和许多结缔组织病，如类风湿性关节炎、皮肌炎和SLE等。Simonaro等［11］的研究也提出，黏多糖代谢沉积引起的关节炎，有可能提示黏多糖代谢障碍与结缔组织病的发生发展存在一定相关性。黏多糖代谢障碍不仅可致黏多糖病，也可能引发自身免疫障碍，虽然黏多糖病和SLE在病理基础上具有某种程度上的相似性，但两者间确切的相互关系尚有待进一步研究。

［1］张梦,周朔.造血干细胞移植治疗Hurler综合征的研究进展［J］.国际输血及血液学杂志,2010,33（3）:269-270.

［2］张芳.黏多糖病Ⅰ型一例报告［J］.实用医学影像杂志,2014,15（6）:456.

［3］全冠民,袁涛.粘多糖病颅脑病变影像学表现1例［J］.中国临床医学影像杂志,2007,18（1）:72-73.

［4］Lee BW,Yap HK,Yip WC,et al.A 10 year review of systemic lupus erythematosus in Singapore children ［J］.Aust Paediatr J,1987,23（3）:163-165.

［5］Sun YN,Feng XY,He L,et al.Prevalence and possible risk factors of low bone mineral density in untreated female patients with systemic lupus erythematosus ［J］.Biomed Res Int,2015,2015:510514.

［6］Sule SD,Moodalbail DG,Burnham J,et al.Predictors of kidney disease in a cohort of pediatric patients with lupus ［J］.Lupus,2015,24（8）:862-868.

［7］Singh S,Abujam B,Gupta A,et al.Childhood lupus nephritis in a developing country-24 years′single-center experience from North India［J］.Lupus,2015,24（6）:641-647.

［8］Zimmermann B 3rd,Lally EV,Sharma SC,et al.Severe aortic stenosis in systemic lupus erythematosus and mucopolysaccharidosis type II （Hunter′s syndrome） ［J］.Clin Cardiol,1988,11（10）:723-725.

［9］Russell AR,Bain MD,Periera RS.Simultaneous occurrence of mucopolysaccharide type II disease （Hunter′s syndrome） and systemic lupus erythematosus in a paediatric patient［J］.J R Soc Med,1992,85（2）:109-110.

［10］ Edward M,Fitzgerald L,Thind C,et al.Cutaneous mucinosis associated with dermatomyositis and nephrogenic fibrosing dermopathy:fibroblast hyaluronan synthesis and the effect of patient serum［J］.Br J Dermatol,2007,156（3）:473-479.

［11］Simonaro CM,D′Angelo M,He X,et al.Mechanism of glycosaminoglycan-mediated bone and joint disease:implications forthe mucopolysaccharidosesand otherconnective tissue diseases［J］.Am J Pathol,2008,172（1）:112-122.

第六届全国深部真菌感染学术会议通知

由国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心主办的第六届全国深部真菌感染学术会议定于2015年11月27-29日在安徽合肥召开。本次会议由感染、呼吸、血液、皮肤、重症医学等多学科权威专家共同组织发起，旨在为深部真菌研究人员提供一个沟通和交流平台，真正实现多学科协作与交流。届时将由翁心华、刘又宁、黄晓军、邱海波、李若瑜教授，组织各相关学科专家就真菌感染的最新研究、临床诊断和治疗、院内感染的控制与流行病学等多个方面进行广泛的交流。会议涉及面广，内容丰富。欢迎从事真菌感染相关研究的学者踊跃投稿、报名参会。参会代表可授予国家级继续医学教育项目Ⅰ类学分10分。

会议有关事宜：会议时间为2015年11月27－29日。地点：安徽合肥丰大国际大酒店（安徽合肥经济技术开发区繁华大道10555号）。会务费：900元/人，学生可凭证件享受600元/人的优惠。会务费包含会议费、资料费、餐费；住宿费和交通费自理。住宿标准：双人豪华标准间320元/间/晚，豪华单人间320元/间/晚，行政单人间420元/间/晚。

即日起可通过信函、传真、电子邮件、电话以及微信公众号报名的方式联系报名，未提前报名代表不享受酒店住房的会议优惠价。报名截止时间：2015年11月10日。地址：北京朝阳区工体东路8号康堡花园A2座801室（100020）；电话/传真：010－65041809/65005315，联系人：李祥 （13811495603）、马立英（13522393367）；投稿邮箱：sbzj2015@163.com 官方微信号：fungalinfection。

Hurler syndrome complicated by systemic lupus erythematosus:a case report

Liu Hui,Lin Youkun,Cao Cunwei,Wen Sijian.
First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China

Lin Youkun,Email:linyoukun7@aliyun.com

A 5-year-old boy of Zhuang nationality,whose skin,growth and development were normal at birth,had gradually developed peculiar facial appearance,physical retardation,contracture of the extremities,joint deformity,developmental intelligence and language impairment since the age of 1 year.After 4 years of age,butterfly erythema gradually developed on the face,and erythema appeared at multiple body sites with oral ulcer.According to the typical clinical manifestations and laboratory examination results,the boy was diagnosed with Hurler syndrome complicated by systemic lupus erythematosus.After the treatment with prednisone for 3 months in hospital,erythema on the face,trunk and extremities obviously faded,crusts on the oral lips shed,erosions healed,and biochemical parameters were restored,but no improvement was seen in physical retardation or developmental intelligence and language impairment.It is suggested that the impairment of mucopolysaccharide metabolism can not only cause mucopolysaccharidosis,but also result in autoimmune disorders.

Mucopolysaccharidosis I； Lupus erythematosus,systemic； Child； Zhuang nationality； Case reports

Hurler综合征（Hurler syndrome，HS）是黏多糖病Ⅰ型中最严重的类型，由于α-L-艾杜糖醛酸苷酶（IDUA）的缺乏，导致硫酸皮肤素和硫酸乙酰肝素两种糖胺多糖在组织细胞溶酶体中沉积。HS是一种进行性多器官受累的遗传代谢性疾病，常导致进行性中枢神经系统受累以及患儿的早期死亡［1］。黏多糖病和男童系统性红斑狼疮（SLE）均为临床少见疾病，现将我科诊治的1例报道如下。

1 病历资料

患儿男，5岁，壮族。出生时至1岁皮肤及生长发育正常。自1岁后逐渐出现奇特面容，生长发育落后于一般同龄儿，四肢挛缩、关节畸形，坐立不稳，走路易摔倒，智力、语言以及体格发育迟缓。4岁开始无诱因下颜面部渐出现蝶形红斑，伴瘙痒，日晒加重。后于耳廓、双上肢、躯干部渐出现不规则红斑和盘状红斑，伴有口唇糜烂、结痂及口腔内多发溃疡。无脱发、咳嗽、咳痰、胸痛，无腹痛、腹泻及双下肢肿胀，遂来我院就诊。既往史无特殊。系足月顺产第一胎。父母体健，否认近亲结婚，孕期亦无服药及疾病史。否认家族遗传性疾病史。

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.05.003

530021南宁，广西医科大学第一附属医院

林有坤，Email:linyoukun7@aliyun.com

本文主要缩写：HS：Hurler综合征，IDUA：α-L-艾杜糖醛酸苷酶，MPS：黏多糖病

2015-01-13）