VATS下单操作孔法治疗自发性气胸

张 钦，许瑞彬，王 启，刘延风，任清泉，杨 扬，曹 强

(延安大学附属医院心胸外科，陕西 延安 716000)

手术微创化是外科医生不懈的追求，也是外科发展的主流方向[1]。20世纪90年代电视胸腔镜技术的出现使胸外科有了实质意义的微创手术。特别在胸外科良性疾病的治疗上，如何减少创伤成了胸外科医生共同的追求。我们自2010－01～2012－01月经前外侧肋间小切口治疗自发性气胸22例，通过VATS(Video－Assisted Thoracic Surgery)下治疗自发性气胸24例，现就两组病例临床资料进行对照分析、探讨如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

术前严格选择合适病例，观察组共24例，男21例，女3例，年龄17～46岁，平均22.5岁;左侧病变16例，右侧病变8例;首次发病患者16例，复发患者8例;合并肺气肿2例，血气胸3例。对照组组共22例，男19例，女3例，年龄16～48岁，平均24.5岁;左侧病变15例，右侧病变7例;首次发病患者16例，复发患者6例;合并肺气肿3例，血气胸4例。所有病例术前均经胸部X线及CT检查确诊为气胸或血气胸，肺压缩均在30%以上。病例术前均在患侧锁骨中线第2肋间置入8号中心静脉导管行胸腔闭式引流术，自发性气胸伴血胸者在腋中线至腋前线第7肋间置放28号胸腔闭式引流管。

1.2 方法

1.2.1 观察组

所有病例均用30度10 mm胸腔镜及光源，切割缝合器及钉仓。双腔管支气管插管，静脉复合全身麻醉，健侧卧位，健侧单肺通气。患侧开胸常规消毒铺巾，经腋中线第6或7肋间取1～1.5 cm观察孔或经原引流孔，放置胸腔镜套管。置放胸腔镜探查整个胸腔，了解大泡部位，数目、粘连、类型及基底部情况，取前外侧切口第4或第5肋间进胸，取2～4 cm的微切口为操作孔，切口周围置入湿纱块保护切口，如有胸膜粘连电钩分离，对出血点予以电凝止血。对于直径小于1 cm的微小肺大泡予以电凝处理，直径较大者或成簇者，予以基底部结扎或以卵圆钳提起肺大泡，用胸腔内镜切割缝合器经同一操作孔行肺大泡切除，或病变组织楔形切除。术毕VATS下探查有无遗漏其他肺大泡，嘱麻醉师低压缓慢鼓肺，膨胀良好，生理盐水、甲硝唑冲洗，未发现漏气、出血，进镜孔放置28F胸腔闭式引流管，去除术前的中心静脉导管，关胸，皮内连续缝合微切口。

1.2.2 对照组

经前外侧肋间切口第4或第5肋间进胸，均取10～15 cm的小切口，置入小型开胸器，了解大泡部位，数目、粘连、类型及基底部情况，清楚显露其基底部，肺质量差者利用普通直线切割缝合器将大泡连同部分肺组织完整切除，术毕探查有无遗漏，低压缓慢鼓肺，膨胀良好，生理盐水、甲硝唑冲洗，未发现漏气、出血，第7肋间置放引流，去除术前的中心静脉导管，关胸，皮内连续缝合小切口。

2 结果

两组患者麻醉满意，术中生命体征均平稳，VATS组无增加及延长操作孔或中转开胸者，手术顺利，均未输血。术后均清醒拔管。未出现明显并发症，均临床治愈出院。随访4～24个月，伤口无感染、无复发。

2.1 术中各项指标比较

表1 手术切口、术中出血量及手术时间对比()

表1 手术切口、术中出血量及手术时间对比()

组 别 切口长度(cm)术中出血量(ml)手术时间(min)4.85±0.5 45.35±16.3 35.57±25.6对照组(n=22) 11.4±1.6 60.85±25.4 45.14±21.4 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05观察组(n=24)

2.2 术后各项指标对比

与前外侧肋间小切口组相比，VATS治疗组拔管时间早、术后引流少、平均住院日短等优势，具有明显统计学差异(P＜0.05)(表2)

表2 术后指标对比()

表2 术后指标对比()

组别 拔管时间(d)术后24 h引流量(ml)术后平均住院日(d)2.7±1.2 182±24 3.8±1.2对照组(n=22) 3.8±1.5 205±30 5.8±1.4 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05观察组(n=24)

3 讨论

自发性气胸多见于男性，为体型特征瘦长，胸廓扁平的青少年。肺大泡破裂是自发性气胸最常见原因，发病率约为(4～47)/10万，临床报道差异很大，实际上发病率可能更高[2]。

VATS治疗自发性气胸临床已经形成共识，VATS治疗自发性气胸临床报道很多，已在更多医院普遍开展[3、4]。VATS治疗自发性气胸具有创伤小、减少术后疼痛、住院时间短、恢复快、美观等优点[5]，但双操作孔的腋后线操作孔由于肌肉多、厚，作切口时往往容易出血，术后疼痛明显，影响美观和生活质量[6]。单操作孔VATS减少了1个操作孔，更微创、更美观。我们通过与前外侧小切口组对比发现，单操作孔同样具有创伤小、减少术后疼痛、住院时间短、恢复快、美观等优点。随着技术水平的提高，胸腔镜手术已成为胸外科主流术式[7]，越来越多的医师将单操作孔VATS应用到许多常见的胸外科手术，如纵膈神经源性肿瘤的切除，脓胸、血胸、恶性胸腔积液、甚至切除肺叶治疗早期肺癌[8、9]。但是临床医师绝对不能为了表面的微创而故意延长手术时间，牺牲充足的暴露和操作的方便性的代价追求形式的微创不可取，如胸腔粘连严重，解剖困难时应果断增加切口或中转开胸。

[1]王俊，刘彦国.胸外科微创诊疗技术新进展[J].腹腔镜外科杂志，2011，16(12):881.

[2]张志庸.协和胸外科学[M].北京:科学出版社，2010:290.

[3]马国栋，邹卫，许栋生，等.全胸腔镜与胸腔镜辅助小切口手术治疗自发性气胸78例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2008，15(12):156.

[4]蒋豪杰.电视胸腔镜辅助小切口治疗肺大泡临床体会[J]. 四川医学，2009，30(6):951.

[5]Paul S，Altorki NK，Sheng S.et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy:a propensitymatched analysis from the STS database[J].JThorac Cardiovasc Surg ，2010，139(2):366 －378.

[6]古卫权，杨劼，叶国麟，等.单操作孔电视胸腔镜手术治疗自发性气胸[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28(3):176.

[7]王俊，刘彦国.胸腔镜外科—传统胸外科之“升级版”[J].中国微创外科杂志，2010，10(2):97 －98.

[8]初向阳，薛志强，刘毅，等.单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的临床研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(2):113 －115.

[9]Rocco G，Martin － Ucar A，Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections.Ann Thorac Surg ，2004，77(2):726－728.