西部民族地区农民规避大病风险的局限及根源——以可行能力为视角

韦 芸

（中南财经政法大学 公共管理学院，湖北·武汉 430073）

近年来西部民族地区部分大病发病率高且增长迅速，以恶性肿瘤为例，广西扶绥县的男性肝癌发病率居全国农村之最、男性鼻咽癌发病率也位居第二；全国恶性肿瘤发病率平均增速是每年3%，而甘肃在2005年就达到3.57%。虽然医学进步会提高大病存活率，但高昂的治疗费用依然给西部普通农户带来沉重负担。缺乏医疗保障的年代，农民动用储蓄、借贷、减少开支、变卖生产资料及财产勉强应付大病。[1]新农合使农民规避大病风险有了正规途径，但程度有限，贫困农户还得靠自身资源、扩展家庭和关系网络等非正规机制缓解损失，[2]因病致贫的威胁依然存在。当前西部新农合规避病风险的效果与东部差别很大，除了因为补偿水平不同，农民规避风险的机会不均等和缓解损失的能力差异也是重要原因。阿玛蒂亚·森的“可行能力”理论强调机会和能力作为权利在实现健康成就上的重要性，对研究西部民族地区农民大病风险规避困境和创新民族地区大病保障制度极具启发价值。

一、透视风险：可行能力与农民摆脱大病劣势的关系

森认为，异质性使功利主义福利经济学的福利判断方法存在局限，两个人即便选择行为相同，效用也不可能完全等同，性别、年龄、残障、健康等差异还会使他们面临不同的机会，福利状态也就不同，进而提出用体现实质自由的“可行能力”来判断福利状况更为妥当。可行能力是“一个人有可能实现的、各种可能的功能性活动组合”。[3]“功能性活动”是“一个人认为值得去做或达到的多种多样的事情或状态”，[3]反映一个人实际达到的成就。可行能力由于是功能性活动组合，能进一步反映人实现成就的自由。于是在识别困境上，贫困就不仅是因为收入低下，可行能力被剥夺导致各种功能性活动运转困难才是根本原因，因此制定政策需要重视能促进功能性活动实现的五项基本工具性自由：政治自由、经济条件、社会机会、透明性保证、防护性保障。

在疾病已成为社会风险的今天，农民收入的增长远赶不上医疗费用的上涨，加上通货膨胀影响，农民得花更多的钱才能实现健康的功能性活动，因此更需要资源配置和制度干预来减少损失。农民获得防范大病风险的机会，不仅是社会应施与的关怀，更应该成为一项健康权利，公平分配社会资源应被视为一种社会正义。由于个体异质性和环境多样性，即便提供了同等水平的医疗服务和制度保障，不同个体规避风险的效果依然存在差别。条件较差的人遭遇大病时往往出现选择局限，比如为了维持生计，不得不放弃正规医疗，或代之以自我治疗，这势必阻碍其摆脱处境劣势。选择因此是一种能力，不论使用与否，拥有这种能力本身就体现了人实际能实现的功能性活动。既然规避大病风险包含机会获得和能力转换，若只重视机会均等而忽视能力差异，有可能造成结果不平等；若只重视能力差异而忽视机会均等，又可能导致效率损失，相关社会安排必须机会与能力并重，资源配置不能仅专注充分性，更要重视恰当性和包容性，将经济政策、社会改革、政治参与等综合因素纳入其中，确保农民的健康权益和获取保障的真实机会，把治疗大病和改变处境劣势连接起来。

二、规避手段：西部民族地区农民处理大病风险的功能性活动及局限

考察农民规避大病风险的可行能力必须以观察其功能性活动水平为基础，即农民选择哪些手段规避风险以及达到何种效果。当前西部民族地区农民规避大病风险以制度性手段为主，非制度性手段为辅。

（一）制度性手段

1.参加新型农村合作医疗

参加新农合是农民规避大病风险最主要的方式。经过十多年发展，新农合已承担起解决西部农村基本医疗费用的主要任务，一般疾病的经济负担都能得到明显减轻，但新农合住院补偿金额偏低，医疗机构级别越高补偿额度越少，为了维持基金平衡，设置了封顶线，这种补偿结构对大病经济负担的缓解作用十分有限。连续多年偏高的基金结余率正说明新农合对大病和住院的补偿过于保守。

2.购买商业性医疗保险

商业保险公司已进入东部农村参与新农合经办管理，并提供更高层次的重大疾病保险服务，但在西部民族地区农村却明显发展滞后。原因除了农民收入水平低，难以缴纳较高的保费外，国家级贫困县与灾害频发地带也多集中在民族地区，参保人逆向选择动机更强，保险公司面临更高的理赔风险，拓展业务动力不足，因此商业医疗保险未能成为农民规避大病风险的有效手段。

3.获取农村医疗救助

目前农村医疗救助资金支出逐年增加，救助人数不断上升，但从减贫效果看依然问题重重。首先，贫困人口呈动态变化，贫困线附近的农民也会因高额医疗支出陷入困境，收入甄别指标并不能反映这部分人的保障需求。其次，低水平保障原则使救助金额被控制在狭窄的范围内，病种限制还把患上罕见疾病的农民排除在外，导致实际救助比偏低。再次，地方财政转移支付力量薄弱，社会捐款又缺乏稳定与持续性，配套资金常常不到位，无法及时足额补偿受助者，阻断贫困的力度有限。

（二）非制度性手段

即便没有正式保障制度，农民也会想方设法减轻大病对生活的冲击。长期的社会生活使西部少数民族农民学会利用社区资源克服个体脆弱性，增强风险防范能力，其中颇具代表性的是千百年流传于瑶、傣、苗、侗等民族内部的互助活动。村庄内某个村民遭遇大病，其他村民会自发提供借款、生活资料或劳动，降低患病家庭的经济损失，受助者在施助者日后遇到困难时提供帮助作为回报。只是在封闭的村落内部农户普遍贫困，互助力度十分有限。随着市场经济渗透，大量劳动力进城务工，村庄的互助功能正逐渐弱化。

三、局限根源：西部民族地区农民规避大病风险的工具性自由不足

从有限的手段和不甚理想的效果可看出，正式制度缓解大病损失尚且不足，非正式制度更是杯水车薪，低水平的功能性活动并不能帮助农民走出选择能力弱、真实机会少的困境，这时，对增进平等和获取机会有极大影响的工具性自由就显得尤为重要。

（一）经济条件脆弱降低了农民创造收入的能力

森虽然主张收入增长只是发展的手段之一，但从不否认收入的重要性。稳定的收入和一定数量的财富是投保止损的物质基础，经济条件作为将“经济资源用于生产、交换、消费的机会”，[3]对农民创收尤为重要。如果说恶劣的自然条件造成农业资源先天不足，那么单一的生计方式则使产出和交换处于后天劣势。当前西部农村劳务收入对增收的贡献低于全国，土地依然是主要收入来源，但近年来土地边际产出持续下降，增收后劲明显不足。同时，产业构架过于分散，缺乏资金、项目和管理人才，农民合作组织既没有实现规模化种植，又未能与市场对接和掌握价格谈判话语权。经济条件的先天不足与后天劣势阻碍着农民创收能力的提高，进而削弱了规避大病风险的货币投入力度。

（二）透明性保证缺位妨碍农民争取充足的保障机会

透明性保证是确保人们在明晰的条件下自由交易的信用。政府通过建立自身信用和规范公民社交信用，有助于增进决策民主化与政策透明度，为自由交易创造良好环境，公民也因此能更便利地增进财富，拓展社会机会。当前西部民族地区农民主要依靠制度性手段规避大病风险，但农村医疗保障管理普遍存在透明性保证缺位的问题。首先，政府信息公开十分有限，造成制度需求者与制度供给者信息权利不对等，农民对新农合大病补偿和医疗救助相关政策知之甚少，政策变更后无人告知。其次，外部监督缺位，一些地方出现政府挪用新农合基金、经办机构虚报参保人数套取财政补助、乡镇卫生院制作虚假病历骗取补偿款等现象。再次，缺乏规范的市场，隐藏较高的交易成本，商业环境欠缺公平，保险公司难以进入农村提供补充性保障。透明性保证缺位使农民难以凭借充分信息争取充足保障机会，医保基金补偿效率低，医疗保险市场也难以形成良好的投资环境，致使农村长期缺少补充性医疗保障手段。

（三）公民基本权利匮乏，无助于农民表达政策诉求

政治自由广义上被称作公民权利，合法行使公民权利能引起政府和社会关注某些普遍性需求，进而采取公共行动。[3]在大病风险问题上，农民反映保障诉求的表达权和制定医保政策的参与权尤为重要，只有实现这些权利，大病问题在政治上才能获得足够重视，政策才会更具针对性，然而目前这两项权利不论数量还是质量都呈匮乏状态。虽然《宪法》赋予公民信息表达自由和管理社会事务的权利，但具体立法建设滞后，农民缺少代言人与合法渠道来表述和论证风险规避需求。同时由于组织化程度低，农民在医疗保障政策制定中普遍缺席，更多时候只是被动的接受者，他们既不了解医疗保障权益，也难以维护公平保障的机会，受到不平等待遇后无处申诉，久而久之还会对政府和政策失去信任，出现认同危机和偏激行为。

（四）社会机会不足削弱了农民拓展可行能力的基础

教育可使人胜任技术含量高的工作从而获得较高水平的产出与收入，卫生保健能增强公民身体素质、提高风险意识和人均寿命，因此有针对性的教育、卫生保健安排能增进农民创收和行使基本权利的能力，有助于从根本上规避大病风险。然而第六次人口普查显示，西部民族地区除新疆、广西、内蒙古外其余省区文盲率均高于全国。这与基础教育政策密切相关，2001年起实施并持续十年之久的撤点并校既造成学生上学路途遥远，又增加了农户额外开支，政府降低的办学成本实质上转嫁给了农民。自2007年起小学辍学率大幅回升，主体由高年级转向低年级，2011年达到8.8‰，人数88.3万，倒退回1997年的水平。西部县、乡、村三级卫生服务网应对大病存在诸多短板：逐级递减的报销政策与医疗资源向高级机构集中的矛盾，难以降低大病农民的自付费用；经费投入不足的后果是乡镇卫生院无法发挥初诊和转诊的基础性社区功能，同时公益性卫生室数量增长缓慢，公共卫生职能弱化，加大了村庄突发公共卫生事件的隐患。

（五）防护性保障单薄弱化了农民的能力转化效果

失地农民、老年人、贫困户这类人群由于自身劣势，要耗费更多收入才能实现与正常人相同的功能性活动。收入剥夺与能力转换障碍扩大了他们在初次分配中的不均等，而当前各类防护性保障项目却未能弥合这种不均等。失地农民缺乏非农就业技能在劳动力市场中不具备竞争优势，但货币补偿的安置模式没有就业指向功能，无助于实现再就业，失业保险又未将其纳入保险范围，他们求职失败后也得不到就业指导或技能培训。2013年末，西部地区除新疆和西藏外均已迈入老龄化社会，老年人口城乡倒置，大部分农村老年人主要依靠家庭供养，但随着家庭规模核心化和土地养老功能弱化，农户赡养负担日益加重，同时由于农民缴费能力弱和地方财政补贴不足，社会养老又未能充分发挥保障能力。2011年我国新农保人均待遇是1198.97元，西部人均待遇都在千元以下，最低的云南只有451.98元，维持老年生活无疑是杯水车薪。西部民族地区农村的社会救助长期存在对象瞄准欠公平、救助力度弱的问题，而且单纯提供现金的救济方式也不能培养贫困户的收入创造能力。

四、探索出路：提升西部民族地区农民可行能力的社会政策

工具性自由不足导致农民可行能力薄弱，若要从根本上提升大病风险规避效果，应该以能力平等为导向，调整农村社会发展政策，增进工具性自由的贡献。

（一）保证基础教育公平性，增强农民人力资本开发的能力

教育资源分配不公是当前西部民族地区农村教育不公平的首要问题，让农村学生平等享有受教育的权利，科学配置资源是关键。当前在确保适龄儿童就近入学的前提下，应因地制宜调整学校布局，适当增设教学点，降低学生上学的时间成本与额外开支。中央与省级财政应该对西部民族地区的教师待遇、学校建设、寄宿学校生活配套设施给予更多倾斜，改善农村学生的学习条件。

（二）推进信息公开化与合作组织创新，重塑农民行使基本权利的能力

增加政府信息公开的透明度和创新农民合作组织，拓展农民的政治自由，培育理性维权的能力。通过宣传栏、广播、互联网、手机信息等载体搭建农村卫生信息网络，保证信息及时更新，使农民能够快速、充分地获取保障政策、医疗资源分布、健康知识等信息。同时，借鉴台湾农协的经验，培育农民合作组织的社会服务功能，使其成为农民的代言人，通过合法渠道表达利益诉求，降低谈判的交易成本，使政策制定更符合农民需求。

（三）发展居民大病保险，增进农民风险管控的能力

加快推进居民大病保险，发挥市场配置医疗资源的作用。第一，明确大病保险的定位，做好与新农合、医疗救助的衔接。第二，明确政府、集体、个人三方责任，拓宽资金来源，建立多渠道筹资机制，并通过推进省级统筹与整合城乡保险基金，放大再分配效应。第三，由于经济条件脆弱，西部民族地区农民大额医疗费用负担沉重，应建立适宜的费用补偿机制和医疗风险控制机制，在公共目标实现与保险公司收益之间取得平衡。

（四）探索发展型扶助政策，培育农民自主开发的能力

依靠再分配与事后补偿的防护性保障措施应对风险十分被动，应探索发展型扶助政策，以提升弱势群体化解风险的能力为目标，将注意力从结果平等转向机会平等。由给付货币转为创造就业机会，通过职业教育、技能培训、转业培训等人力资本投资，把被动接受救济的失地农民、有劳动能力的低收入农户塑造成主动求职者，鼓励自主创业。同时依然要向孤寡老人、无劳动能力者等最弱势人群提供物质和现金救助。建立补助金动态调整机制，鼓励社会组织参与福利供给，创造机会平等的包容性社会环境。

[1]陈传波，丁士军. 对农户风险及其处理策略的分析[J]. 中国农村经济，2003，(11).

[2]李 哲，陈玉萍，丁士军. 贫困地区农户大病风险及其处理策略研究（一）[J]. 生态经济，2008，(6).

[3]阿玛蒂亚·森. 以自由看待发展[M]. 任赜，于真，译. 北京：中国人民大学出版社，2012.