AIDS合并新型隐球菌感染患者的临床特点分析

徐新民，宓连芳，徐 飞，张 燕，方 茜，李瑞红，李 敏，王慧珠，王雅杰

AIDS是由HIV感染引起的一种严重传染性疾病。新型隐球菌感染是AIDS患者最常见的机会性感染之一。该菌主要以出芽的方式进行生殖，可通过呼吸道传播而感染免疫缺陷人群[1]。其可感染脑膜和脑实质进而导致中枢神经系统疾病，是中枢神经系统最常见的一种真菌感染[2]。现对我院74例AIDS合并新型隐球菌感染患者的临床表现以及新型隐球菌的药物敏感（药敏）试验结果进行分析，为临床该类患者的早期诊断及合理用药提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究收集了74例2009年1月—2018年6月于首都医科大学附属北京地坛医院就诊的AIDS合并新型隐球菌感染患者作为研究对象。纳入标准：①HIV抗体阳性；②病原学检查提示脑脊液涂片或墨汁染色找到隐球菌或培养见到隐球菌生长；③亚急性或慢性起病，患者头痛，伴有低热、恶心、呕吐和脑膜刺激征表现；④影像学发现有脑膜增强反应和脑实质内的局限性炎症病灶。至少包括前2项，即可入选。排除标准：仅临床疑诊，未找到病原学诊断依据者。

1.2 仪器和试剂 法国生物梅里埃公司的血琼脂平板、沙保罗琼脂培养基、API 20C AUX酵母菌鉴定试剂盒和ATB FUNGUS 3药敏试剂条。

1.3 方法

1.3.1 临床资料收集 收集并分析患者临床表现，辅助性T细胞亚群中CD4+、CD8+T细胞计数和脑脊液检测结果等资料。

1.3.2 分离和鉴定 对临床送检标本严格按照全国临床检验操作规程进行操作。血液标本按照血培养采集流程进行，血培养瓶阳性报警后，转种血平板和麦康凯平板；脑脊液标本进行3000×g，15 min离心后，取其沉淀接种血平板和巧克力平板；肺泡灌洗液标本同样也是3000×g，15 min离心，取其沉淀接种血平板、麦康凯平板和巧克力平板。培养后挑取可疑菌落进行革兰染色，镜检见到酵母样真菌孢子后，挑取单个菌落接种于沙保罗琼脂培养基，24 h后，菌种用API 20C AUX酵母菌鉴定试剂条进一步鉴定。

1.3.3 药敏试验 采用微量肉汤稀释法进行药敏试验。将分离出的酵母样真菌制备成2.0麦氏单位的菌悬液，取其20 μl加入到ATB F2培养液中，混匀后取135 μl加入ATB FUNGUNS 3药敏试剂条中每个凹状的药敏孔中，置于35 ℃温箱中，48 h判读结果，判读标准按照说明书进行。所有药敏结果根据CLSI M27-A3和ATB FUNGS 3建立的折点判读，将受试菌分为敏感、中介或者耐药。

1.4 质量控制 质控菌株为白色念珠菌 ATCC64500，由国家卫生健康委临床检验中心提供。

2 结 果

2.1 临床表现 74例患者中，89.19%（66/74）为男性，年龄≤40岁者占60.81%（45/74），体质量下降者占47.30%（35/74）。临床表现中，头痛占58.11%（43/74），发热占51.35%（38/74），呕吐占18.91%（14/74），咳嗽占13.51%（10/74）。见表1。

表1 74例AIDS合并新型隐球菌感染患者的临床特点Table 1 Clinical features of 74 AIDS patients with Cryptococcal neoformans infection

2.2 菌株分离情况 74例患者中，从血液中分离出24株隐球菌，脑脊液中分离出44株隐球菌，肺泡灌洗液中分离出6株隐球菌，经鉴定均为新型隐球菌。

2.3 脑脊液检测及CD4+、CD8+T细胞计数等结果 74例患者中，68.91%（51/74）患者的脑脊液压力偏高，81.08%的患者脑脊液WBC计数＞10×106细胞/L ；70.27%的患者脑脊液墨汁染色阳性（即见到新型隐球菌）；100%的患者血液或脑脊液新型隐球菌抗原阳性；93.24%（69/74）的患者CD4+T细胞计数＜100细胞/μl，但CD8+T细胞计数≤500 细胞/μl的只有9例，占12.16%。见表2。

表2 AIDS合并新型隐球菌感染患者脑脊液检测及CD4+、CD8+ T细胞计数情况Table 2 Results of cerebrospinal fluid test and CD4+,CD8+ T cell count in AIDS patients with Cryptococcal neoformans infection

2.4 预后、治疗及转归情况 74例患者中合并梅毒者21例，合并丙型肝炎者4例，合并巨细胞病毒感染者8例。针对新型隐球菌感染，临床使用的抗真菌药物主要是两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑和伏立康唑，详见表3。同时使用甘露醇、甘油果糖等药物脱水降低颅内压，使用糖皮质激素抑制炎症反应。经上述治疗后，93.24%（69/74）的患者好转，3例放弃治疗，2例死亡。

2.5 药敏试验结果 采用微量肉汤稀释法对分离所得的60株新型隐球菌进行药敏分析。根据试剂盒说明书，只有5-氟胞嘧啶和氟康唑2种药物有判读标准，敏感率分别是91.67%和83.33%。同时，也分析了两性霉素B、伊曲康唑和伏立康唑的药敏结果。其最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration, MIC）值分布情况见表4。2例死亡的患者都采用了5-氟胞嘧啶联合氟康唑治疗，但体外药敏试验结果显示其中1株菌对5-氟胞嘧啶耐药，对氟康唑中介，而1株菌对5-氟胞嘧啶中介，对氟康唑耐药。

表3 不同治疗方案及预后（%）Table 3 Different treatment regimens and prognosis(%)

表4 60株新型隐球菌对5种抗真菌药的药敏情况分析Table 4 Analysis of drug sensitivity of 60 Cryptococcal neoformans strains to 5 antifungal drugs

3 讨 论

AIDS已成为威胁我国公众健康的重要公共卫生问题[3]，该类患者的细胞免疫功能缺陷，易发生各种机会性感染，新型隐球菌感染即是最常见的中枢神经系统感染[2]，可导致每年约100万例HIV/AIDS患者发生隐球菌性脑膜炎，造成约62.5万人死亡[4]。正常人群中隐球菌性脑膜炎的发病率为0.15%，而在AIDS患者中高达6.50%[5]。流行病学研究显示，新型隐球菌感染呈全球分布，主要引起免疫缺陷患者感染，如HIV/AIDS患者和CD4+T细胞计数少于50细胞/μl的患者[6-8]。

AIDS合并新型隐球菌感染在临床表现、脑脊液常规及生化检查方面与结核性脑膜炎有许多相似处，临床应予以鉴别[9]。新型隐球菌感染的诊断除了通过临床表现、常用的检查方法（如脑脊液常规、生化等）判断外，还可借助隐球菌荚膜多糖抗原检测、脑脊液涂片、培养、墨汁染色和影像学检查等进行诊断。本研究结果表明，AIDS合并新型隐球菌感染患者的脑脊液压力明显增高，一般为200～400 mmH2O。以往研究显示颅内高压是AIDS合并新型隐球菌性脑膜炎患者预后不良的重要指标，脑脊液蛋白轻度增高，糖减低，氯一般变化不大[10-11]，这与本研究结果相似。本研究74例患者中，合并梅毒感染的有21例，占28.37%，可能是HIV破坏了机体的免疫系统，增加了机体感染其他病原体的机会。在临床表现方面约有50%以上的患者有发热和头痛的症状，也有些患者存在呕吐、咳嗽、乏力、纳差、意识恍惚等症状，其原因可能是新型隐球菌主要经呼吸道传播，并且易侵犯中枢神经系统，可感染脑膜和脑实质进而导致中枢神经系统感染，患者在不同感染阶段出现了不同的临床表现。

本研究中，所检测的60株新型隐球菌体外对5-氟胞嘧啶和氟康唑2种药物的敏感率分别是91.67%和83.33%。有2株菌株对5-氟胞嘧啶耐药，3株菌株对氟康唑耐药。有研究显示，在体外药敏试验中新型隐球菌对两性霉素B的MIC值较低[12]，本研究中90.00%（54/60）的菌株对两性霉素B的MIC值≤0.5，说明其对两性霉素B敏感性较好，与以上研究结果一致。唑类抗真菌药物主要用于巩固维持阶段的治疗，其中氟康唑为维持治疗的首选药物，但本研究中，60株中有3株新型隐球菌对氟康唑耐药，1例患者因此死亡，说明临床用药前非常有必要进行体外药敏试验。

AIDS合并新型隐球菌感染的用药治疗方面，一般分诱导期、巩固期及维持治疗期3个治疗阶段。2010年我国发布了《隐球菌感染诊治专家共识》[13]，对HIV感染合并中枢神经系统隐球菌感染者的初始治疗采取两性霉素B联合5-氟胞嘧啶至少8周，使用氟康唑或伊曲康唑巩固治疗至少12周的方案。本研究中有11例患者初始治疗采用了两性霉素B联合5-氟胞嘧啶，症状均有不同程度缓解，氟康唑因其较低的毒性常作为巩固和维持期治疗的首选用药[13-14]。

有研究显示，AIDS合并新型隐球菌感染患者接受两性霉素B联合5-氟胞嘧啶治疗或两性霉素B联合氟康唑治疗6周时的临床疗效无明显差异，并且前者易出现骨髓抑制的不良反应[15]，而本研究中11例两性霉素B联合5-氟胞嘧啶治疗的患者中，没有发现该不良反应。

本研究的74例患者中采用了6种治疗方案，其中5-氟胞嘧啶联合氟康唑和两性霉素B，5-氟胞嘧啶联合氟康唑2种治疗方案占的比例较大，分别是25例（33.78%）和24例（32.43%），但采用5-氟胞嘧啶联合氟康唑治疗患者中有2例死亡、1例未治愈。分析药敏试验结果发现，1例死亡患者对5-氟胞嘧啶耐药，对氟康唑中介，另1例死亡患者对5-氟胞嘧啶中介，对氟康唑耐药，2例未治愈患者分离的新型隐球菌对5-氟胞嘧啶和氟康唑均耐药，这提示临床治疗该类疾病时一定要结合药敏试验结果选择药物。

总之，新型隐球菌感染仍是AIDS患者发病或死亡的一个重要原因，其临床表现以头痛、发热为主，脑脊液压力大部分＞200 mmH2O，新型隐球菌对多种抗真菌药物敏感，临床可以根据患者的疾病进展采用不同治疗方案，大部分患者转归较好，但5-氟胞嘧啶联合氟康唑治疗的方案中出现2例死亡，1例未治愈，提示该治疗方案可能不是临床治疗的首选。