AIDS合并中枢神经系统疾病临床特点分析

周　伟，郜桂菊，肖　江，赵红心，崔振兴

AIDS合并中枢神经系统疾病临床特点分析

周伟，郜桂菊，肖江，赵红心，崔振兴

目的通过分析AIDS患者合并中枢神经系统疾病的临床特点及诊治情况，以提高AIDS合并中枢神经系统疾病的确诊率和疗效，改善预后。方法回顾性分析北京地坛医院2014年1月—2015年1月住院治疗的62例合并神经系统疾病的AIDS患者临床特点及诊治情况。结果因中枢神经系统疾病入院患者占同期入院患者的9.82%。临床表现主要为发热、头痛、脑膜刺激征阳性、呕吐、肢体运动障碍、意识障碍和头晕等。隐球菌性脑膜炎20例（32.26%）；神经梅毒和结核性脑膜炎各8例（12.90%）；HIV脑病/进行性多灶性脑白质病5例（8.06%）；弓形体脑病4例（6.45%）；巨细胞病毒脑炎并神经根炎2例（3.23%）；4例经脑活体组织检查，3例分别诊断为化脓性结核性脑膜炎、伯基特淋巴瘤和组织胞浆菌病（各占1.61%），1例病原仍不明；脊髓炎、疱疹病毒脑炎和颅内占位病变各1例（各占1.61%）；原因不明中枢神经系统感染9例（14.52%）。经治疗，43例（69.35%）病情好转，10例（16.13%）放弃治疗，5例（8.06%）死亡，无变化4例（6.45%）。结论AIDS并发中枢神经系统疾病原因复杂，临床确诊困难。发热、头痛、脑膜刺激征阳性、呕吐、肢体障碍和意识障碍为主要临床表现。以隐球菌性脑膜炎发病率最高，其次为结核性脑膜炎和神经梅毒。尽可能查找病原学依据有利于早期明确诊断，改善预后。

获得性免疫缺陷综合征；中枢神经系统；疾病特征

HIV感染可以累及全身各器官和组织，据既往报道，10%～20%的AIDS患者首发症状为中枢神经系统疾病，70%～80%的AIDS患者随病情进展而出现中枢神经系统疾病［1］。但此类患者中枢神经系统疾病诊断的病原学检测手段相应要求较高，所以临床诊断有一定难度。为此，我们对北京地坛医院2014年1月—2015年1月收治的因中枢神经系统疾病前来就诊的AIDS患者临床情况进行回顾性分析，以期为临床医师提供诊治思路。

1　对象与方法

1.1对象北京地坛医院2014年1月—2015年1月共收治住院患者631例，本研究纳入诊断为HIV感染进入AIDS期合并中枢神经系统疾病的62例，诊断均符合我国《艾滋病诊疗指南（2011版）》［2］中HIV/AIDS的诊断标准。

1.2方法收集患者临床表现、诊断、CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量、抗病毒治疗、γ干扰素释放试验、脑脊液检查、影像学检查（头颅CT/MRI）、治疗转归等数据和资料，用Excel建立数据库，应用SPSS 19.0软件进行描述性分析。

2　结　果

2.1一般情况62例AIDS合并中枢神经系统疾病患者占同期住院患者的9.82%。其中，男56例（90.32%），女6例（9.68%）；均为性传播感染，男男同性感染者40例（64.52%）；年龄14～65（35.78± 10.49）岁。主要临床表现为发热（69.35%）和头痛（61.29%），其次为脑膜刺激征阳性（38.71%）、呕吐（32.26%）、肢体运动障碍（29.03%）、意识障碍（27.42%）等，且有4例（6.45%）出现视力障碍（表1）。

表1　62例AIDS合并中枢神经系统疾病临床表现Table 1　Clinical manifestations of 62 AIDS patients with central nervous system diseases

2.2实验室检查结果

2.2.1CD4+T淋巴细胞计数检测62例中外周血CD4+T淋巴细胞计数＜50/μl者34例（54.84%），50～100/μl者11例（17.74%），100～250/μl者12例（19.35%），＞250/μl者5例（8.06%）。不同中枢神经系统疾病患者CD4+T淋巴细胞计数情况见表2。

2.2.2病毒定量检测60例行HIV RNA病毒定量检测。19例已接受抗病毒治疗的患者治疗时间中位数为23周，其中8例HIV RNA病毒定量阴性，其余11例治疗时间中位数为8周，HIV RNA病毒定量中位数为145 copies/ml。41例未接受抗病毒治疗的患者HIV RNA病毒定量中位数为127 166 copies/ml （116～3 667 981 copies/ml）。1例脑脊液HIV RNA病毒定量为95 000 copies/ml。

表2　62例不同中枢神经系统疾病患者外周血CD4+T淋巴细胞计数Table 2　CD4+T lymphocyte counts in peripheral blood in 62 patients with different central nervous system diseases

2.2.3脑脊液检查62例均至少行1次腰椎穿刺检查，按病因对首次腰椎穿刺脑脊液检查结果进行分析。颅内压＞330 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）12例（19.35%），其中隐球菌性脑膜炎8例，CMV脑炎1例，疱疹病毒脑炎1例，原因不明1例，颅内占位病变1例；180～330 mmH2O者14例（22.58%），其中隐球菌性脑膜炎7例，结核性脑膜炎2例，神经梅毒2例，伯基特淋巴瘤1例，原因不明2例；80～180 mmH2O者32例（51.61%），其中HIV脑病/PML 5例，原因不明5例，神经梅毒6例，结核性脑膜炎5例，CMV脑炎2例，隐球菌性脑膜炎5例，弓形体脑病3例，组织胞浆菌病1例；＜80 mmH2O者4例（6.45%），其中化脓性结核性脑膜炎1例，结核性脑膜炎1例，弓形体脑病1例，原因不明1例。脑脊液白细胞数＞100×106/L者6例（9.68%），（10～100）×106/L者27例（43.55%），1例结核性脑膜炎患者脑脊液白细胞数达880×106/L。蛋白质降低（＜8 mg/dl）者3例（4.84%），蛋白质升高（＞43 mg/dl）者36例（58.06%）。葡萄糖降低（＜2.5 mmol/L）者16例（25.81%），葡萄糖升高（＞4.5 mmol/L）者1例（1.61%），氯化物降低（＜120 mmol/L）者23例（37.10%）。1例脑脊液为血性，证实为疱疹病毒脑炎。不同中枢神经系统疾病患者脑脊液检查结果见表3。

2.2.4病原学相关检查入院后首次腰椎穿刺并行脑脊液涂片检查，墨汁染色阳性20例，隐球菌抗原检测阳性18例，且重复腰椎穿刺后墨汁染色及隐球菌抗原检测阳性结果未增加。62例均行γ干扰素释放试验，阳性8例，血结核分枝杆菌培养均阴性。脑脊液CMV核酸检测DNA（CMV DNA）阳性2例，CMV IgM抗体均阴性。弓形体IgM抗体均阴性，IgG抗体阳性2例。26例行脑脊液真菌培养均阴性。脑脊液疱疹病毒-1 IgM抗体阳性。脑脊液梅毒螺旋体明胶凝集试验（Treponema pallidum particle assay，TPPA）和甲苯胺红不加热血清试验（tolulized red unheated serum test，TRUST）阳性8例。

表3　62例不同中枢神经系统疾病患者脑脊液检查结果［中位数（最小值，最大值）］Table 3　Cerebrospinal fluid test results in 62 patients with different central nervous system diseases［M（min，max）］

2.3影像学检查62例均行头颅影像学检查，影像学正常者6例（9.68%）；存在脑实质病变17例（27.42%）；脑室受压8例（12.90%）；脑萎缩7例（11.29%）；4例（6.45%）提示脑白质病变；4例（6.45%）提示脑膜强化；4例（6.45%）提示颅内占位性病变；4例（6.45%）提示额叶、顶叶结节状信号影，伴有环形强化，周围有水肿带；梗塞灶3例（4.84%）；脱髓鞘病变2例（3.23%）；出血灶1例（1.61%）；脑积水1例（1.61%）；脊髓增粗，信号异常1例（1.61%）。

2.4病理检查4例行脑活体组织检查，3例病理提示分别为组织胞浆菌病、化脓性结核性脑膜炎和伯基特淋巴瘤，1例考虑为感染性病变，病因仍不明确。

2.5诊断隐球菌性脑膜炎20例（32.26%），通过脑脊液检查确诊；神经梅毒8例（12.90%），诊断依据为脑脊液梅毒TPPA、TRUST阳性；结核性脑膜炎8例（12.90%），诊断依据为脑脊液生化+γ干扰素释放试验+影像学；弓形体脑病4例（6.45%）中，2例诊断根据MRI，2例根据脑MRI+脑脊液弓形体IgG抗体阳性，且试验性抗弓形体治疗有效；CMV脑炎并神经根炎2例（3.23%），根据脑脊液CMV DNA阳性+临床表现确诊；行脑活体组织检查的4例中，3例分别诊断为化脓性结核性脑膜炎、伯基特淋巴瘤和组织胞浆菌病，另1例根据病理考虑为感染性病变，病原不明；MRI示脊髓炎1例；MRI+临床表现+脑脊液疱疹病毒-1 IgM抗体阳性从而诊断为疱疹性脑炎1例；HIV脑病/PML 5例，根据临床表现+影像学诊断；脊髓炎1例和颅内占位病变1例，主要依据影像学诊断。原因不明中枢神经系统疾病共9例（14.52%）。

2.6治疗及出院时情况治疗方案见表4。隐球菌性脑膜炎患者住院时间较长，住院时间中位数为42 d，好转17例，放弃治疗3例；神经梅毒和弓形体脑病患者治疗后均好转出院；结核性脑膜炎患者好转6例，死亡2例；CMV脑炎并神经根炎患者好转1例，死亡1例；1例伯基特淋巴瘤死亡；1例组织胞浆菌病好转；中枢神经系统感染原因不明患者好转3例，放弃治疗出院6例；1例脊髓炎好转；1例疱疹病毒脑炎死亡；HIV脑病/PML患者好转1例，无变化4例；1例化脓性结核性脑膜炎治愈；1例颅内占位病变放弃治疗。62例中好转43例（69.35%），放弃治疗10例（16.13%），死亡5例（8.06%），无变化4例（6.45%）

3　讨　论

本研究AIDS患者合并中枢神经系统疾病总体发病率为9.82%，AIDS指征性疾病中位列前3位的分别是隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎和弓形体脑病，与既往文献报道基本一致［3-4］。梅毒与AIDS有相似的传播途径，本研究中神经梅毒患者占12.90%，较以往文献报道明显增加［5-6］。62例中有明确病原学依据者42例，确诊率为67.74%，其中3例为脑活体组织检查后病理诊断，其余为临床诊断。AIDS患者CD4+T淋巴细胞计数与机会性感染发生率明显相关，本研究62例中CD4+T淋巴细胞计数＜100/μl者45例（72.58%）。

表4　62例不同中枢神经系统疾病患者主要治疗方案Table 4　Main treatment regimens for 62 patients with different central nervous system diseases

隐球菌性脑膜炎临床主要表现为颅内压升高、发热、头痛、呕吐、燥动不安和抽搐，严重者出现不同程度的意识障碍。约半数以上患者伴脑神经受损，部分出现偏瘫、抽搐、失语等局灶性脑组织损害症状。脑脊液墨汁染色及隐球菌抗原检测阳性率高，影像学诊断无特异性，脑膜刺激征为早期最常见的阳性体征。本研究20例隐球菌性脑膜炎患者中颅内压增高15例，占所有颅内压增高患者（26例）的57.69%，CD4+T淋巴细胞计数中位数为32/μl。隐球菌性脑膜炎发病率居于AIDS合并中枢神经系统疾病的首位，本研究3例长期高颅压者行腰大池腹腔分流术后，高颅压症状迅速缓解，且抗隐球菌治疗后，启动抗病毒治疗，病情恢复理想。提示高颅压患者行腰大池腹腔引流术可为抗隐球菌治疗赢得宝贵时间。

结核病作为AIDS指征性疾病，临床诊断较困难，结核性脑膜炎在常见结核病表现基础上常伴有脑脊液葡萄糖和氯化物降低，白细胞数和蛋白质升高。脑脊液结核分枝杆菌培养时间长，临床实施困难。而γ干扰素释放试验可为结核病的临床诊断提供有力证据，此外发生结核性脑膜炎的患者常发生血行播散性肺结核，或存在耐药结核，常规抗结核治疗疗效差，这些均可为诊断提供线索。但也有例外，本研究中1例化脓性结核性脑膜炎患者在临床和实验室无任何支持诊断依据情况下，行脑活体组织检查，病理证实为革兰阳性球菌与结核分枝杆菌感染，采取手术切除病灶，通过抗结核抗菌治疗治愈。

AIDS合并弓形体脑病的诊断无明显进展，以临床表现、影像学及经试验性治疗后病情得到改善为其主要依据［7］，免疫学未能提供有力诊断依据。本研究中2例弓形体IgG抗体阳性。此外，在临床诊断中须排除中枢神经系统淋巴瘤、真菌性脓肿、颅内结核病变及脑囊虫病等疾病。在口服复方磺胺甲噁唑进行试验性治疗2周后，如影像学无明显改善，应及时调整诊断思路，若条件允许，行脑活体组织检查，以免延误诊治。早期的抗病毒治疗可提高免疫功能，降低弓形体脑病发病率。

CMV脑炎并神经根炎的诊断主要依靠脑脊液CMV核酸检测及临床表现。疱疹病毒脑炎临床报道少见，本研究中1例疱疹病毒脑炎表现为血性脑脊液，疱疹病毒-1 IgM抗体阳性，患者生存期短，此外采用PCR技术从脑脊液标本中检出单纯疱疹病毒DNA可为临床诊断提供准确依据。

PML及HIV脑病起病均隐匿。PML诊断特异性指标为脑脊液中PCR检测出JC病毒DNA［8］，但临床可普及性差，MRI常显示为单发或多发性脑白质损害，无占位效应，无水肿，无影像相对增强［9］。HIV脑病临床表现为认知、情感及运动神经功能障碍，由于没有可以确诊的实验室检查结果，主要依靠排他性诊断。对PML及HIV脑病主要给予抗病毒治疗，应选择易透过血脑屏障药物组成的抗病毒治疗方案［10］。此外，现已有因为抗病毒治疗失败而出现神经系统症状和体征的病例被报道［11-12］，故使临床诊断更加错综复杂。

神经梅毒为AIDS患者共感染途径疾病，在AIDS患者出现的中枢神经系统疾病中应引起重视，其临床确诊率高，给予有效青霉素治疗后临床症状均有所好转，但需长期临床监测，可能需要多次驱梅治疗。

本研究62例中，有病原学和（或）病理学证据44例，治疗有效36例（81.82%）；病原诊断不明10例，治疗有效3例（30.00%），因此在AIDS合并中枢神经系统疾病的患者中明确病原诊断有助于改善患者预后。

总之，在诊断上充分了解AIDS患者发病时的免疫情况及中枢神经系统疾病的复杂性，进行脑脊液实验室检查和核酸检测以及了解其他部位感染情况、中枢神系统疾病的复杂性，均有利于对AIDS患者出现中枢神经系统疾病的诊断，此外开展多学科诊疗，如脑外科行脑活体组织检查，对AIDS合并中枢神经系统疾病的诊断也具有十分重要的意义。

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（2015-08-26收稿2015-10-21修回）

（责任编委曲芬本文编辑王姝）

Clinical features of AIDS complicated by central nervous system diseases

ZHOU Wei，GAO Gui-ju，XIAO Jiang*，ZHAO Hong-xin，CUI Zhen-xing Department of Infectious Diseases，Dalian Sixth People's Hospital，Dalian，Liaoning 116031，China *Corresponding author，E-mail:shawjiang@163.com

ObjectiveTo analyze the clinical features，diagnosis and treatment of central nervous system（CNS）diseases in AIDS patients，so as to improve the diagnosis，therapeutic efficacy and prognosis of AIDS complicated by CNS diseases.MethodsA retrospective analysis of the clinical features，diagnosis and treatment was carried out in 62 AIDS patients with CNS diseases treated in Beijing Ditan hospital from January 2014 to January 2015.ResultsPatients with CNS diseases accounted for 9.82%of the inpatients treated in the same period.The main clinical manifestations were fever，headache，positive meningeal irritation sign，vomiting，limb dysfunction，disturbance of consciousness and dizziness，etc.There were 20 patients（32.26%）with cryptococcal meningitis，8 patients（12.90%）with neurosyphilis，8 patients（12.90%）with tuberculous meningitis，5 patients（8.06%）with HIV encephalopathy/progressive multifocal leucoencephalopathy，4 patients（6.45%）with toxoplasmosis，2 patients（3.23%）with cytomegalovirus encephalitis and nerve root inflammation.Of 4 patients undergoing brain biopsy，3 patients were diagnosed with fester tuberculous encephalitis（1.61%），Berkey lymphoma（1.61%）and Histoplasma capsulatum disease（1.61%），respectively，and 1 patient with unknown pathogen.There was 1 patient with spinal cord inflammation（1.61%），1 patient with herpes encephalitis（1.61%），1 patient with occupying lesions（1.61%），and 9 patients（14.52%）with unknown causes.After treatment，43 patients（69.35%）improved，10 patients（16.13%）abandoned treatment，5 patients（8.06%）died and no change was found in 4 patients（6.45%）.ConclusionsThe causes leading to CNS diseases in AIDS patients are complicated，and CNS diseases are difficult to diagnose.The main manifestations are fever，headache，positive meningeal irritation sign，vomiting，limb disturbance，and disturbance of consciousness.The incidence rate of cryptococcal meningitis is the highest among CSN diseases in AIDS patients，followed by tuberculous meningitis and neurosyphilis.To investigate the pathogens of CNS diseases in AIDS patients helps make a definite diagnosis earlier and improve the prognosis.

acquired immunodeficiency syndrome；central nervous system；disease attributes

肖江，E-mail:shawjiang@163.com

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.06.007

北京市朝阳区艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病综合防治示范区建设研究项目（2012ZX10004-904）

116031，大连市第六人民医院感染科（周伟、崔振兴）；100015，首都医科大学附属北京地坛医院感染一科（郜桂菊、肖江、赵红心）