20例AIDS合并巨细胞病毒脑炎的临床分析

梁洪远，吴　亮，倪　量，刘　维，戴国瑞，王　芳

20例AIDS合并巨细胞病毒脑炎的临床分析

梁洪远，吴亮，倪量，刘维，戴国瑞，王芳

目的探讨AIDS并发巨细胞病毒脑炎的临床特点、诊治及转归。方法回顾性分析北京地坛医院2012年1月—2015年1月明确诊断为AIDS并发巨细胞病毒脑炎的20例患者临床资料，分析其临床表现特点、脑脊液检测结果及诊治过程。结果20例患者均处于AIDS晚期的严重免疫缺陷状态，临床表现不典型，多有智力下降、头痛、意识障碍以及神经功能受损表现，影像学检查无显著特异性，疗效较差。结论巨细胞病毒脑炎临床表现缺乏特异性，须尽早确诊治疗以降低病死率。

获得性免疫缺陷综合征；巨细胞病毒感染；脑炎

巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染是AIDS晚期常见并发症。CMV可以导致免疫缺陷患者全身或局部终末器官疾病，通常因既往感染CMV再活化而致病。CMV感染导致视网膜炎、结肠炎、食管炎、肺炎以及神经系统炎症（多发神经根炎、脑炎）。CMV脑炎（CMV encephalitis，CMVE）在症状、影像学及脑脊液常规检查中都缺乏特异性，容易被临床医师忽视。本文对我院20例明确诊断为AIDS并发CMVE患者的临床特点及治疗转归进行总结。

1　对象与方法

1.1对象研究对象为北京地坛医院2012年1月—2015年1月诊断为AIDS并发CMVE的20例患者。AIDS诊断符合2011版《艾滋病诊疗指南》规定，CD4+T淋巴细胞计数＜200/μl的HIV感染者可诊断为AIDS［1］。患者脑脊液CMV DNA阳性，或CMV IgM阳性，伴神经系统症状或脑脊液性质改变或影像学改变者诊断为CMVE［2］。

1.2方法回顾性分析20例患者临床表现、脑脊液检查结果、外周血及CMV DNA水平。

1.3统计学处理用Excel 2003建立数据库，计量资料呈正态分布者用x±s表示，不符合正态分布者用中位数（最小值，最大值）表示。

2　结　果

2.1一般情况20例患者平均年龄为（35.9±8.0）岁，其中男17例，女3例。HIV感染途径：18例为性传播感染，2例为输血感染。发现抗HIV阳性时间从1 d到8年，5例患者经高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）1年以上，但所有患者均未获得免疫重建。

2.2临床表现所有患者表现为亚急性起病，症状由轻微或不典型到逐渐加重，就诊时病程数周至数月不等。主要表现：5例出现轻到中度头痛、智力下降和下肢肌力降低；5例仅出现轻度头痛及头晕、记忆力减退、厌食及恶心；3例出现意识障碍、发热、下肢麻木和排便障碍（潴留或失禁）；2例出现恶心、呕吐、语言障碍和呛咳；1例出现不自主运动、抑郁、声音嘶哑、头晕、复视、耳鸣、睁眼困难和张口困难；另有4例无明显临床表现（经脑脊液病原学检查阳性，同时伴有脑脊液炎症改变或脑部影像学改变而确诊）。体格检查：颅神经功能损害1例（表现为声音嘶哑、构音障碍、右侧眼睑下垂、双侧瞳孔不等大和张口困难等），下肢肌力减退5例，感觉减退3例，腱反射减弱或消失3例，病理征阳性2例。眼底检查3例有CMV视网膜炎典型表现（眼底表现为病灶处视网膜呈浓厚的黄白色坏死渗出，边缘不规则，可见白色卫星灶，也可见点片状分布的番茄酱样出血灶）。

3　讨　论

AIDS患者CMV感染可导致肢体瘫痪或快速进展的脑炎，未接受HAART的AIDS患者发病率可达2%，通常发生在CD4+T淋巴细胞计数＜50/μl的患者中，既往有机会性感染和CMV血症尤其是CMV DNA载量较高及高HIV RNA载量者更容易发生CMV感染的全身或局部终末器官疾病［3-4］。几乎所有的男同性恋HIV感染者均并发CMV感染，有活动性CMV感染的AIDS患者更容易将HIV传染给他人［5］。CMV感染多表现为CMV视网膜炎，而神经根炎、肺炎、食道炎、结肠炎、脑炎等较少见［1，4］。有研究曾对213例AIDS患者尸检，152例（71%）脑组织中有CMV感染的证据，故有理由怀疑CMVE的发病率被低估。CMVE预后不佳，在HAART前时代，无论是否抗CMV治疗，中位生存期都不超过3个月［6］。

脑组织病理改变包括3种：由巨噬细胞或杆状细胞聚集的小胶质细胞结节，通常多见于灰质；局灶薄壁坏死；脑室脑炎，伴有局灶或弥漫室管膜内层及脑室周围组织破坏［7］。因条件所限，本研究中的20例均未行脑组织病理检查。

CMVE通常表现为嗜睡、意识障碍及发热［1-2］。但本研究结果略有不同，出现头痛及智力下降者占多数，而发热及意识障碍患者仅3例。下肢肌力降低主要表现为下运动神经元损害，考虑可能与合并存在的CMV神经根炎有关。脑室脑炎患者发病较急，伴有局灶神经损害症状，如颅神经麻痹、眼球震颤等并快速进展至死亡。CT或MRI显示脑室周围强化支持CMV脑室脑炎的诊断［2，7］。本研究中脑室周围强化的表现并不突出，仍以颅内多发异常信号影多见。

患者脑脊液压力检测基本正常，脑脊液细胞数轻度升高，蛋白质正常或轻到中度升高，葡萄糖正常或轻度降低，氯化物降低或正常。CMV IgM、CMV PP65抗原及CMV DNA阳性是CMV活动性感染的指标，脑脊液CMV DNA阳性强烈提示CMVE，但并非所有脑组织存在CMV感染的患者CMV DNA均阳性。同样外周血病毒检测阴性并不能排除CMV终末器官疾病［8］。本研究中6例患者外周血CMV DNA阴性，而外周血CMV IgM阳性率更低，所有进行脑脊液检查的19例患者脑脊液CMV DNA均为阳性。

预防HIV感染者发生CMV终末器官疾病的最好方法是进行抗HIV治疗，使CD4+T淋巴细胞计数维持在100/μl以上。目前不推荐用抗CMV药进行CMV终末器官疾病的预防，不论口服更昔洛韦还是缬更昔洛韦。由于CMVE预后较差，推荐静脉应用更昔洛韦及膦甲酸钠联合治疗，用药直至临床症状及神经功能改善后改为维持剂量，直至HAART后免疫重建，CD4+T淋巴细胞计数维持在100/μl以上3～6个月［1，9］。

［1］中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南（2011版）［J］.中华传染病杂志，2011，29（10）:629-640.

［2］潘孝彰，沈银忠.艾滋病患者常见的中枢神经系统机会性感染［J］.传染病信息，2007，20（6）:347-350.

［3］Yen M，Chen J，Ausayakhun，et al.Retinal detachment associated with AIDS-related cytomegalovirus retinitis:risk factors in a resource-limited setting［J］.Am J Ophthalmol，2015，159（1）:185-192.

［4］穆薇薇，孙鑫，张福杰.接受高效抗反转录病毒治疗HIV感染者的巨细胞病毒性视网膜炎［J］.传染病信息，2015，28（6）: 375-378.

［5］Benson CA，Kaplan JE，Masur H，et al.Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents:recommendations from CDC，the National Institutes of Health，and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America ［J］.MMWR Recomm Rep，2004，53（RR-15）:1-112.

［6］ Brantsaeter AB，Liestol K，Goplen AK，et al.CMV disease in AIDS patients:incidence of CMV disease and relation to survival in a population-based study from Oslo［J］.Scand J Infect Dis，2002，34（1）:50-55.

［7］Wohl DA，Kendall MA，Andersen J，et al.Low rate of CMV end-organ disease in HIV-infected patients despite low CD4+cell counts and CMV viremia:results of ACTG protocol A5030［J］. HIV Clin Trials，2009，10（3）:143-152.

［8］Masur H，Brooks JT，Benson CA，et al.Prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: updated guidelines from the Centers for Disease Control and Prevention，National Institutes of Health，and HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2014，58（9）:1308-1311.

［9］Centers for Disease Control and Prevention.Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents:recommendations from CDC，the National Institutes of Health，and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America［J］. MMWR，2004，53（15）:37-41.

（2015-08-26收稿2015-09-30修回）

（责任编委曲芬本文编辑张云辉）

Clinical analysis of cytomegalovirus encephalitis in 20 patients with AIDS

LIANG Hong-yuan，WU Liang，NI Liang，LIU Wei，DAI Guo-rui，WANG Fang*National Clinical Key Department of Infectious Diseases，Beijing Ditan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100015，China *Corresponding author，E-mail:atuwangfang@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical features，diagnosis，treatment and prognosis of cytomegalovirus（CMV）encephalitis（CMVE）in patients with AIDS.MethodClinical data including clinical symptoms，cerebrospinal fluid，and treatment in 20 AIDS patients with CMVE admitted to Beijing Ditan Hospital from January 2012 to January 2015 were analyzed retrospectively.ResultsTwenty patients were all at advanced stage of AIDS.Clinical manifestations were atypical，and dementia，headache，consciousness disorders and neurological impairments were common.Imaging examinations were not specific.Efficacy of anti-CMV therapy was not satisfactory.ConclusionsCMVE has atypical clinical features，and early diagnosis and management of CMVE help to reduce mortality.

acquired immunodeficiency syndrome；cytomegalovirus infections；encephalitis

2.5治疗转归1例因入院后迅速死于重症肺部感染（与CMVE无关）而未来得及抗CMV治疗，其他19例给予膦甲酸钠静脉滴注，诱导期为3周，剂量为60mg/kg，3次/d，诱导期之后改为90 mg/（kg·d），1次/d，其中8例联合更昔洛韦（静脉滴注，5 mg/kg，1次/12h）治疗，疗程3～10周。14例症状减轻，病情改善（表现为头痛消失，思维言语恢复正常，肢体肌力逐渐恢复正常，厌食、恶心呕吐等症状消失，肢体麻木及尿潴留缓解）。2例因病情加重自动出院（其中1例出现进行性加重的吞咽困难及呼吸困难，另1例神志异常症状加重，逐渐出现昏迷）。共有4例死亡。死亡原因：1例死于与CMVE无关的肺部感染，1例死于窒息，2例死于严重CMVE（其中1例出现深度昏迷，呼吸节律改变，呼吸困难，家属放弃进一步抢救；另外1例出现吞咽困难、呛咳、尿潴留，逐渐出现呼吸衰竭而死亡）。

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.06.008

北京市朝阳区艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病综合防治示范区建设研究（2012ZX10004-904）

100015，首都医科大学附属北京地坛医院感染中心感染病科国家临床重点专科（梁洪远、吴亮、倪量、刘维、戴国瑞、王芳）

王芳，E-mail:atuwangfang@163.com

2.3实验室检查20例外周血CD4+T淋巴细胞计数为1～97/μl，中位数7.5/μl，患者均处于AIDS晚期。16例进行外周血HIV RNA检测，均为阳性［（85 113.80±16.98）copies/ml］。20例进行外周血CMV DNA检测，其中14例检测为阳性，中位数为1 939.99 copies/ml，CMV IgM阳性者仅2例，16例进行血液CMV PP65抗原检测，阳性2例。19例进行脑脊液CMV DNA检测，均为阳性，1例只检测了脑脊液CMV IgM，结果为阳性。脑脊液常规检查结果：外观均无色透明；15例脑脊液压力正常，3例＞180mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），2例＜80mmH2O；15例白细胞计数轻度升高，7例蛋白质升高，8例葡萄糖降低，11例氯化物降低。见表1。

表120例脑脊液检查结果
Table 1Results of cerebrospinal fluid examination in 20 patients

注：正态分布数据用x±s表示，非正态分布数据用中位数（最小值，最大值）表示

项目压力（mmH2O）总细胞计数（/μl）白细胞计数（/μl）蛋白质（mg/dl）葡萄糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）CMV DNA（copies/ml）数值128.75±69.17 55.0（2，110）15.5（0，99）81.64±51.31 2.65±0.68 119.89±6.85 28 183.83±16.98

2.4影像学检查19例进行了头颅MRI检查，11例异常，异常表现为多发颅内占位病变，个别患者出现小缺血灶（2例）、脑梗塞（1例）、脑萎缩（1例）、脑室旁脱髓鞘（1例）及脑室受压（1例）。