肝脏健康管理新理念

靳雪源，姬军生，张海陵，赵　平

肝脏健康管理新理念

靳雪源，姬军生，张海陵，赵平

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慢性肝病严重危害人们的身体健康，传统的肝病防治策略对病情控制效果差、疗程长，且带来巨大的经济负担。“肝脏健康管理”理念以功能医学理论为基础，经过全面的系统预测及寻根筛查，利用最先进的信息化医疗平台——移动医疗、可穿戴式医疗设备和虚拟社区平台等采集人群大数据，以“零级预防”观念贯穿整个生命周期进行肝脏的健康维护，通过早预防、早发现、早治疗，减少肝病发病率及病死率，提高生存质量，提升我国肝病的防治水平。

肝病；公共卫生管理；肝炎，酒精性

1　肝病流行现状

据WHO报道，全世界有超过13亿人罹患各种肝病：约20亿曾感染过HBV，其中3.5亿～4亿为慢性HBV感染者；约2亿HCV感染者；每年新增百万例HAV和HEV急性感染；酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）患者超过1.5亿；非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NALFD）患者超过6亿；自身免疫性肝病的患病率为10～17 例/10万［1-2］。我国各种肝病患者约3亿。随着乙肝疫苗计划免疫的推广，以及90年代初强制实施的输血丙肝筛查，大大降低了乙、丙肝新发感染病例［1，3］。据2006年统计，我国慢性HBV感染者约为9300万，其中慢性乙型肝炎（慢乙肝）约2000万例；HCV感染者为1000万；每年约有100万死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化、原发性肝细胞癌、慢乙肝及其相关疾病，直接经济损失每年约9000亿人民币［2］。

由于酒文化的盛行、不良生活方式、饮食结构的改变以及保健品和中草药的大量应用，导致我国非感染性肝病增多，如ALD、NALFD和药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）。我国NALFD患者约2亿，发病率为15%；ALD患者约6000万；DILI发病率仅次于病毒性肝炎和脂肪性肝病，约占住院患者的1%～5%，占急性肝炎患者的10%，肝衰竭约12.2%与药物有关［4］。近年来由中草药引起的肝损伤占所有DILI的20.0%～51.4%［5］。

全球肝癌病例中，约50%由HBV感染所致。我国最常见的肿瘤中肝癌排名第2位，每年约38.3万死于肝癌，占全球肝癌死亡数的51%［1］。

2　肝脏与全身疾病

肝脏是人体的新陈代谢中心，负责“三大物质代谢”，因此与这些代谢相关的疾病都与肝脏有关。众所周知，糖尿病与肥胖、脂肪肝、ALD、高血脂和代谢综合征等密切相关，与肝脏的糖代谢和脂质代谢紊乱有关。高脂血症以及因此导致的动脉硬化、心脑血管疾病也与肝脏解毒代谢异常有关。肝病本身并不单纯，如HBV、HCV是泛嗜性的，加之循环中免疫复合物的形成、免疫介导的损伤等机制可造成众多全身脏器损伤，导致多种多样的肝外损伤表现，如乙肝血清病样综合征、冷球蛋白血症、肾小球肾炎、结节性多动脉炎和皮肤相关疾病等［6］。丙型肝炎（丙肝）相关的肝外表现至少有40种，如混合性冷球蛋白血症综合征、自身免疫性甲状腺炎、干燥综合征和慢性多发性关节炎等，而40%～76%的慢性丙肝伴有至少1种肝外表现［7］。ALD常伴营养不良、维生素缺乏、贫血和外周神经损伤；NAFLD更是与代谢综合征、肥胖、糖尿病和高血压密切相关。此外，脂肪性肝病与肌少症、认知缺陷等疾病也存在一定联系。肌少症是以骨骼肌质量及其力量下降为特征的一类临床综合征，与NAFLD有共同的病理生理基础，如胰岛素抵抗、维生素D缺乏和身体活动减少等。

3　肝脏健康管理新理念

健康管理是以现代健康概念、新的医学模式及中医“治未病”为指导，采用现代医学和现代管理学的理论、技术、方法和手段，对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预及连续跟踪服务的医学行为和过程。通过实施健康管理，将科学的生活方式提供给健康需求者，变被动的护理健康为主动的健康管理，更加有效地保护和促进人类健康，从而以最小投入获取最大健康效益［8-11］。

经过10多年的发展，我国健康管理事业在心脑血管疾病等慢性病的管理方面起到了显著的作用。此外，广义的健康管理通过预防传染性疾病的发生和减少后期医疗投入，在传染病防控方面也起到了积极的作用［12］。但国内在健康评估、服务模式、学术研究水平等方面与国际存在差距。享受科学及专业健康管理服务的人数只占总人数的0.02%，与美国70%的居民能够在健康管理公司或企业接受完善的服务相距甚远［10］。

我国肝病患者众多，疾病进展率高，肝硬化和肝癌发病率高，但整个社会的肝脏健康意识欠缺。由于号称“隐形杀手”的肝病非常隐匿，早期发现较难，即便发现，早期治愈率也很低。然而，各类健康管理机构几乎无专门针对肝脏健康的管理方案。肝病的防治还停留在被动治疗和补救医疗阶段，病情控制效果差，且医疗花费巨大。因此须高度重视，投入更大精力和财力，应用信息化覆盖广和便捷科学的管理模式，对广大人群进行规范的肝脏健康管理，早预防、早发现、早治疗，提高肝病防治水平，降低肝病发病率和病死率，提高生存质量。

3.1“零级预防”的概念所谓零级预防或初始预防是1978年由美国学者Strasser［13］提出的一种预防医学概念，指通过全人群健康干预，全面预防疾病危险因素在整个社会流行，从而提高人群的健康水平。1982年WHO在心血管疾病预防报告中首次引入零级预防概念。与传统意义上的三级预防或疾病预防理念不同，零级预防以人的健康为中心，以健康或疾病风险因素发生前的防控为重点，强调“新的生命出生之前”、“风险未出现时”、“病变未发生时”和“身体未衰老时”的全生命周期健康管理。零级预防与我国传统中医“治未病”的思想十分接近或相通，也与现代医学的关口前移战略一致，以最小的投入获得最大的健康收益，包括一系列预防及阻断肝病的措施，应作为实施肝脏健康管理的指导思想［14］。

在“新的生命出生之前”采取措施，以阻止肝病危险因素的出现。通过母婴阻断策略预防乙肝垂直感染；通过接种疫苗，在人群中建立免疫防线，阻断病毒性肝炎传播。由于乙肝疫苗纳入了计划免疫接种，我国HBsAg携带率由9.75%降至7.18%，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%［2］。

在肝病“风险未出现时”通过风险检测，对高危人群进行早期干预，防止肝病发生。对肥胖人群进行非酒精性肝病风险检测，如检测脂肪量肥胖相关基因及成红细胞转录特异性亚基转录因子等；通过对ALD相关代谢酶的变异检测结果，采取饮食、营养、运动的干预措施，预防脂肪肝发生。目前进行的400余项人类基因组相关研究中，约2%（12项）涉及肝病领域［15-22］。如NAFLD与马铃薯糖蛋白样磷脂酶域含蛋白质3、人类白细胞抗原、白细胞介素12A、白细胞介素12受体β2、信号转导及转录激活因子4相关［23-24］，干扰素调节因子5和细胞毒性T淋巴细胞相关性抗原4与原发性胆汁性肝硬化相关［25］。近年来由于基因组学技术的发展和应用，一些与DILI相关的人类白细胞抗原等位基因已被发现，为界定相关药物可能的高危人群提供了依据。

在“病变未发生时”，通过早期合理的干预措施，可延缓或阻断肝病病情发展，大幅度降低肝硬化及肝癌等终末期肝病的发病率。通过规范监测，及时启动各种行之有效的抗病毒治疗，预防肝纤维化、肝硬化和肝癌的发生。

在“身体未衰老时”应用功能医学（functional medicine，FM）的系统理念对脏器的功能进行检测和维护，发现导致功能下降的原因，可制定出有效的干预措施，防止或减缓功能下降。

针对肝脏健康管理就是对肝脏进行全面养护，维持肝脏的最佳状态，加强肝脏自身功能，预防肝病发生。

3.2FM的系统方法FM是从遗传、环境、生理、心理和生活方式的关系着手，研究人体功能下降到病理改变，最终找出疾病发生根源的过程。其是以系统循证医学为基础的个性化医学方法，以人的整体为中心，而不是简单地治疗症状。这点类似我国传统医学的系统辩证理念。FM是美国白宫医疗团队推荐的新型健康管理模式，克林顿总统的私人医生海曼博士和奥巴马总统的医疗改革顾问布兰德博士都是享有盛誉的FM专家。2010年，FM作为美国白宫保健医学被纳入奥巴马政府的医保范畴，自此引领世界范围内的第2次医学革命。

FM健康管理的三部曲是以临床实践为基础的应用。①系统检测：基因检测即发现与生俱来的易感基因和代谢系统，以及器官功能指标、体内毒素和营养状况的检测，这些是健康管理的基础。②监测：监测易感基因所对应疾病的蛋白质生物标志物的变化，以及反映人体功能变化指标的监测（即Delta监测法）。通过Delta监测法，可从真正意义上以个人的生理变化作为参照物，而非群体指标的平均值。③干预：根据上述检测的结果以及FM矩阵式问诊，制定饮食和营养素补充及生活方式调整的计划。

如与NALFD密切相关的代谢综合征，绝大多数都是由不良生活方式与遗传基因共同作用造成的。胰岛素抵抗是代谢综合征的中心环节，功能基因组学中就有数十个功能基因与肥胖症、2型糖尿病、高血糖、血脂异常及高血压密切相关。基因突变会增加相应疾病发生的风险，通过相关基因检测发现与生俱来的易感基因，预测发病的风险，进而制定相应的饮食、营养、运动、药物治疗的干预方案，从而降低特定人群相关疾病发病率，提高药物治疗效果。

FM作为新兴的医学模式，在预防保健、抗衰老特别是慢性病防治方面发挥了重要作用，也正在改变人们获得医疗保健服务的模式，是有效实施“零级预防”和整体医学的最佳手段，必将在肝脏健康管理中起重要作用［26］。

3.3借助信息化医疗平台技术互联网与移动便携设备结合产生的影响力和商业价值愈来愈无法估量。移动设备让人们得以在生活工作间隙把更多的碎片时间用于持续不断地享受移动科技带来的便捷。移动医疗事业如火如荼，医疗应用软件诊疗步入“云端”。支付宝发布自从2014年5月开始将支付宝钱包接入医院的成绩单：全国已有14个省份加入支付宝钱包“未来医院”计划，覆盖37家医院（包括北京友谊医院、中日友好医院和第二军医大学长海医院等）。在迅猛发展的信息时代，智能化、移动医疗、“云健康”管理改变着传统医疗保健方式，扩展了医生职责和管理患者的数量，为广大目标人群带来了方便、人性化的医疗服务，提升了医院智能化管理水平，是未来医疗发展的必然趋势。

肝病患者众多，而且慢性率高、病程长，须要医生长期关注随诊；肝病疾病谱广，涉及病毒性肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、肝硬化和肝癌等，是慢性进展性疾病，患者产生的数据繁多，传统医院管理模式远不足以全面管理这样的群体和繁多的数据。通过移动医疗终端和便携式可穿戴设备采集人群“大数据”，通过互联网和手机等移动设备提供便捷、人性化的健康服务将是大势所趋。欧洲信息和通讯技术健康项目将通过开发远程支持系统监测慢性肝病患者在家中的状况，以此提高其生活质量。D-LIVER项目将为重度肝病患者实现家中检测，医生可远程监测结果。

信息化、移动医疗平台助力肝脏健康管理的有效实施，新技术的不断开发应用必将给健康管理体系带来日新月异的进步。2015年1月24日首个慢性病患者自我管理系统——中国肝病患者管理系统丙型肝炎虚拟社区正式启动，显示了我国对慢性肝病全面信息化管理的重视。2012年10月1日，国际上首个针对DILI的LiverTox网站在美国正式发布；我国网络平台HepaTox也已于2014年6月14日在上海市正式发布运行，成为继美国之后全球第2个针对DILI的专业网站，用于DILI的登记、管理、科研等，目前已记录10 000多例。

解放军第三○二医院的健康管理中心，依托医院作为肝病专科医院强大的医疗资源和庞大的患者群，将开展以保护肝脏为特色的健康管理。我们的健康管理将以功能医学理论为基础进行全面系统的预测，寻根病因筛查；利用最先进的信息化医疗平台技术——移动医疗、可穿戴医疗设备和虚拟社区平台等采集人群大数据进行分析处理，便捷地互动利用数据；以“零级预防”观念贯穿整个生命周期进行肝脏的健康监护。由以医院体检中心为主体的系统向“检前”预防教育及养护——“检中”制定个性化体检方案——“检后”管理提升体检后续服务及疾病治疗，实现一体化“全人、闭环”的健康管理模式发展。实践以私人定制及私人医生全程监管模式，构建以肝脏健康为特色的健康管理服务体系。

［1］Wang FS，Fan JG，Zhang Z，et al.The global burden of liver disease:the major impact of China［J］.Hepatology，2014，60（6）:2099-2108.

［2］丁善龙，王杰，鲁凤民.乙型肝炎研究及我国防治现状［J］.传染病信息，2013，26（6）:369-372.

［3］Fan JG，Falrell GC.Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease in China［J］.J Hepatol，2009，50（1）:204-210.

［4］段英，邢卉春，王笑梅，等.药物性亚急性肝衰竭临床特点及预后［J/CD］.中华实验和临床感染病杂志（电子版），2012，6（3）:37-40．

［5］刘晓琳，明雅南，茅益民.西药一定有害，中药就一定安全吗？［EB/OL］.［2015-07-01］.http://wenku.baidu.com/link？url=sAL6 SVk4s2r22LU2VKD5j5rYx8Gc6UXm2KvQf84eqrvDIjRozwpPwoF-ih3-PK0H8tCUqr3xIjs0ekDqT948cDPH250l4_XfTXW_qFMfrdK7.

［6］Boglione L，D'Avolio A，Cariti G，et al.Telbivudine in the treatment of hepatitis B-associated cryoglobulinemia［J］.J Clin Virol，2013，56（2）:167-169.

［7］Zignego AL，Ferri C，Pileri SA，et al.Extrahepatic manifestations of hepatitis C virus infection:a general overview and guidelines for a clinical approach［J］.Dig Liver Dis，2007，39（1）:2-17.

［8］白书忠，武留信，陈刚，等.中国健康管理创新理论与实践［J］.中华健康管理学杂志，2014，8（2）:75-78.

［9］Shi LY，Singh DA.Delivering health care in America：a systems approach［M］.Sudbury:Jones and Bartlett Publishers，2008:198-370.

［10］王伟刚，王毅盟，胡安梅，等.健康管理模式的国内外发展概况［J］.中国医药导报，2013，10（1）:27-29.

［11］McCarver P.Success of a diabetes health management program in employer-based health care centers［J］.AAOHN J，2011，59（12）: 513-518.

［12］段惠娟，李庆虹，文翠容，等.专科医院医务人员防控甲型H1N1流感经验［J］.传染病信息，2010，23（2）:110-111.

［13］Strasser T.Reflections on cardiovascular diseases［J］.Interdiscip Sci Rev，1978，3:225-230.

［14］武留信，强东昌，高向阳，等.心血管健康与动脉血管健康管理［J］.中华健康管理学杂志，2013，7（2）:134-138.

［15］Karlsen TH，Melum E，Franke A.The utility of genome-wide asso－ciation studies in hepatology［J］.Hepatology，2010，51（5）:1833-1842.

［16］Rauch A，Kutalik Z，Descombes P，et al.Genetic variation in IL28B is associated with chronic hepatitis C and treatment failure: a genome-wide association study［J］.Gastroenterology，2010，138 （4）:1338-1345.

［17］Chevaliez S，Hézode C，Soulier A，et al.High-dose pegylated interferon-α and ribavirin in nonresponder hepatitis C patients and relationship with IL-28B genotype（SYREN trial）［J］.Gastroenterology，2011，141（1）:119-127.

［18］Dill MT，Duong FHT，Vogt JE，et al.Interferon-induced gene expression is a stronger predictor of treatment response than IL28B genotype in patients with hepatitis C［J］.Gastroenterology，2011，140（3）:1021-1031.

［19］Lucena MI，Molokhia M，Shen Y，et al.Susceptibility to amoxicillin-clavulanate-induced liver injury is influenced by multiple HLA class I and II alleles［J］.Gastroenterology，2011，141（1）: 338-347.

［20］Chalassani N，Guo X，Loomba R，et al.Genome-wide association study identifies variants associated with histologic features of nonalcoholic Fatty liver disease［J］.Gastroenterology，2010，139（5）: 1567-1576.

［21］Russmann S，Jetter A，Kullak-Ublick GA.Pharmacogenetics of drug-induced liver injury［J］.Hepatology，2010，52（2）:748-761.

［22］Daly AK，Donaldson PT，Bhatnagar P，et al.HLA-B*5701 genotype is a major determinant of drug-induced liver injury due to flucloxacillin［J］.Nat Genet，2009，41（7）:816-819.

［23］Geng N，Xin YN，Xia HH，et al.Association of PNPLA3 I148M variant with chronic viral hepatitis，autoimmune liver diseases and outcomes of liver transplantation［J］.Hepat Mon，2015，15 （4）:e26459.

［24］Hirschfield GM，Liu X，Xu C，et al.Primary biliary cirrhosis associated with HLA，IL12A，and IL12RB2 variants［J］.N Engl J Med，2009，360（24）:2544-2555.

［25］Hirschfield GM，Invernizzi P.Progress in the genetics of primary biliary cirrhosis［J］.Semin Liver Dis，2011，31（2）:147-156.

［26］曾强，何建.功能医学与健康管理［J］.中华健康管理学杂志，2011，5（2）:123-124.

（2015-07-06收稿2015-08-28修回）

（责任编委李军本文编辑陈玉琪）

New concept of liver health management

JIN Xue-yuan，JI Jun-sheng，ZHANG Hai-ling，ZHAO Ping*International Center for Liver Diseases Treatment，302 Hospital of PLA，Beijing 100039，China *Corresponding author，E-mail:zhaop9262@sina.com

Chronic liver diseases do great harm to human's health.Traditional treatment strategies for liver diseases lead to poor efficacy in controlling conditions，long treatment duration and huge economic burden.The concept of"liver health management"involves comprehensive prediction and origin-finding screening based on the theory of functional medicine collection of population-based big data using the most advanced medical information platform integrated with mobile health，wearable medical equipments and virtual community platform，and maintenance of liver health based on the concept of"primordial prevention"throughout the whole life cycle，so as to realize early prevention，early diagnosis and early treatment，reduce the morbidity and mortality of liver diseases，improve quality of life，and promote the prevention and treatment of liver diseases in China.

liver diseases；public health administration；hepatitis，alcoholic

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.06.012

国家“十二五”科技重大专项（2013ZX10002001-002-001）

100039北京，解放军第三〇二医院国际肝病诊疗中心（靳雪源、赵平），解放军第三〇二医院（姬军生），医学信息中心（张海陵）

赵平，E-mail:zhaop9262@sina.com