45例AIDS合并巨细胞病毒性视网膜炎临床特点分析

梁 津

45例AIDS合并巨细胞病毒性视网膜炎临床特点分析

梁 津

目的探究AIDS合并巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）性视网膜炎临床诊断及治疗措施。方法收集2012年2月-2014年2月收治的45例AIDS合并CMV性视网膜炎患者临床资料并进行回顾性分析，分析患者一般资料、临床特征、实验室检查结果、治疗及转归。结果患者眼部常见的症状为视力下降和视物模糊，分别为41例（91.11%）和23例（51.11%），另有3例（6.67%）发生失明。眼底检查发现视网膜血管炎和视神经炎，分别为31例（68.89%）和5例（11.11%），另有5例（11.11%）发生视网膜脱离。患者CD4+T细胞计数平均为（56.3±12.6）个/μl，CMV-IgM阳性15例（33.33%），CMV抗原阳性18例（40.00%）。应用替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦进行抗病毒治疗后，19例治愈（42.22%），19例好转（42.22%），7例无效（15.56%）。结论AIDS患者免疫功能缺损，易合并眼部CMV感染造成视网膜炎症，临床以视力下降和视力模糊为主，眼底检查常见为视网膜血管炎和视神经炎，积极治疗可获得显著效果。

艾滋病；巨细胞病毒；视网膜炎

巨细胞病毒性视网膜炎（cytomegalovirus retinitis, CMVR）是通过血液传播巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）引起的眼部感染，CMV在AIDS患者中常累及视网膜，发生率为20%（15%～40%），为AIDS患者常见合并疾病之一，以视力下降为主要表现，是AIDS患者致盲的主要原因[1]。在我院收治的AIDS继发病毒性感染疾病中，CMVR占首位。CMV感染后可引起视网膜炎，造成AIDS患者视力下降、视物模糊等，如不及时治疗可导致失明，严重影响患者生活质量[2]。为探究AIDS合并CMVR临床诊断与治疗措施，为临床提供该病早期诊断、治疗的参考依据，提高AIDS患者生活质量，具体研究如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年2月-2014年2月在百色市人民医院收治的45例AIDS合并CMVR患者，其中男27例，女18例，年龄29～57岁，平均（37.3±6.5）岁。AIDS感染途径：输血感染32例，吸毒感染11例，其他途径2例。

1.2 诊断标准 AIDS诊断标准参照《艾滋病诊疗指南2011版》[3]。免疫学检查明确为HIV抗体阳性。CMVR诊断标准[3]：眼底表现为视网膜上灰白色或黄白色的浸润病灶，边界模糊，并且伴有视网膜出血和血管炎，血清CMV-IgM阳性或者外周血清PCR检测CMV阳性，CMVPP65抗原阳性有助于诊断。所有患者根据病史、临床表现，结合相关辅助检查明确诊断为AIDS合并CMVR，排除合并有其他严重眼部疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 病例临床资料调查 对所有患者临床资料进行回顾性调查，分析患者一般临床资料、实验室检查、眼部检查以及主要临床特征等情况。

1.3.2 实验室检查 对患者进行免疫学检查，包括T细胞亚群、CMV特异性IgM抗体以及CMV抗原。T细胞亚群检查方法：采用单克隆荧光抗体染色技术，用流氏细胞仪测定外周抗凝血标本中CD4+T细胞数[4]。CMV-IgM抗体检测方法：用酶联免疫吸附法对血清中CMV-IgM抗体进行检测[5]。CMV抗原检测方法：采用免疫荧光单克隆抗体染色检测WBC中CMVpp65抗原[6]。

1.3.3 眼部检查 首先对患者视力进行测定，并在裂隙灯下检查眼底情况，采用Octopus检查视野；在散瞳前提下采用眼底照相机拍摄眼底照片。

1.3.4 疗效评定 ①治愈。视网膜病灶完全吸收，并维持稳定在3个月以上，视力明显好转；②有效。视网膜病灶吸收，视力有明显改善；③无效。视网膜病灶减少或无改变，视力无改变或加重[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0对所测数值进行统计学描述分析。计量资料呈正态分布，用±s表示。计算计数资料的频数和百分率。

2 结 果

2.1 临床特征 眼部症状中视力下降和视物模糊最为常见，分别为41例（91.11%）和23例（51.11%），其中视力下降合并视物模糊22例（48.8%），失明3例（6.67%）。实验室检查：CD4+T细胞平均为（56.3±12.6）个/μl，CD4+T细胞＜50个/μl为32例（71.11%），CMV-IgM阳性为15例（33.33%），CMV抗原阳性为18例（40.00%）。眼底检查：视网膜血管炎和视神经炎，分别为31例（68.89%）和5例（11.11%），另有5例（11.11%）患者出现视网膜脱离，其他还有视神经萎缩、血管闭塞等。

2.2 治疗过程及预后 所有患者经高效抗反转录病毒治疗，方案为替诺福韦（Pharmacare Limited trading as Aspen Pharmacare，国药准字：H20080319） 300 mg，1次/d＋拉米夫定（葛兰素史克制药有限公司，国药准字：H20030581）300 mg 1次/d，依非韦伦 600 mg[（Merck Sharp＆Dohme (Australia) Pty. Ltd，国药准字：H20130135 ]每晚1次；在此基础上对CMVR进行治疗，根据患者体重给予更昔洛韦5 mg/kg静脉滴注（山东凤凰制药股份有限公司，国药准字：H20051938），1次/12 h，连续治疗3周后原剂量不变改为1次/d，连续治疗4～8周。给予地塞米松（吉林敖东药业集团延吉股份有限公司，国药准字：H22022938）10 mg静脉滴注，1次/d，连续使用7 d后改用强的松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H33021207）口服治疗，40～60 mg/d，逐步减量治疗，连续治疗2～8周。眼部使用醋酸可的松和双氯酚酸钠滴眼药治疗。

治疗后29例（64.44%）眼病病灶消退，10例（22.22%）眼底病变静止，其余6例（13.34%）因感染较重病情持续恶化。依照疗效评定标准，19例（42.22%）治愈， 19例（42.22%）好转，7例（15.56%）无效。患者治疗前眼底呈沿血管分布的大片融合性的灰黄色视网膜坏死灶，边缘为黄白色颗粒状边界不清的浸润灶，同时伴有视网膜出血和血管炎改变。治疗后眼底视网膜坏死灶、浸润灶、出血、炎症明显减少。见图1。

图1 治疗前后眼底图A. 治疗前眼底图；B. 治疗后眼底图Figure 1 Pre-treatment and post-treatment fundus figure

3 讨 论

AIDS患者主要表现为免疫系统获得性缺陷，免疫功能持续下降可导致机体发生严重感染、肿瘤等，进而危及生命。研究指出，AIDS患者病程中约48%～75%可出现眼部感染，多发生于CD4+T细胞计数＜50个/μl的AIDS患者，其中CMV感染较为常见[8]。患者感染CMV后，CMV抗原和特异性CMV-IgM抗体呈阳性，常累及视网膜，引起坏死性视网膜炎并伴出血，视网膜功能异常，导致患者眼睛视物下降、视力模糊。另外，患者体内CD4+T细胞明显减少，失去对病毒免疫功能而造成感染加重[9]，日久病情加重，导致视网膜破坏，眼睛失明。本次研究中，45例患者实验室检查发现CD4+T细胞平均为（56.3±12.6）个/μl，其中32例患者CD4+T细胞＜50个/μl，占71.11%。国外研究指出，AIDS患者CD4+T细胞减少到50个/μl以下后存在多种感染机会[10]。本次研究探究AIDS合并CMVR的症状、CD4+T细胞、CMV-IgM阳性率、CMV-IgM阳性率以及眼底病变等，有助于对AIDS合并CMVR疾病的深入了解，协助临床诊断，具有十分重要的现实意义。

临床诊断AIDS合并CMVR要根据AIDS史并结合临床表现症状、实验室检查结果及眼底检查结果作出明确诊断，但部分患者在就诊过程中隐瞒AIDS或不知自身患有AIDS，可引起误诊、漏诊[11]。临床检查应仔细询问患者病史，结合病史、临床症状及眼底检查结果做出综合判定，必要时要想到AIDS感染的可能，行相关实验室检查，以免造成误诊、漏诊，造成严重后果。

诊断明确后应进行积极治疗，AIDS治疗主要采用抗病毒基因转录药物，在此基础上对CMVR进行治疗。临床首选药物为更昔洛韦，治疗原则为大剂量诱导治疗后小剂量维持治疗，一般维持治疗须要病灶完全吸收后停药[12]。目前，在停药指征方面存在较大争议，研究显示治疗效果和药物治疗总剂量呈正相关，但部分患者在治疗过程中可出现不良反应，所以建议临床应根据患者病情、不良反应情况进行用药和停药[13]。使用激素辅助治疗可增强治疗效果，但应遵循使用原则使用，避免出现严重不良反应。本次研究采用更昔洛韦、地塞米松、强的松内用治疗并配合滴眼药治疗，治愈率为42.22%，好转率为42.22%，无效为15.56%。研究指出，AIDS合并CMVR治疗效果受患者免疫功能、体质等因素影响较大，临床相关研究结果差异较大，无参考性。

综上所述，AIDS患者在免疫功能缺损到一定程度后眼部易并发CMV感染发生视网膜炎，常见眼部症状为视力下降、视物模糊，眼底检查常见表现为视网膜血管炎和视神经炎，临床中根据患者AIDS史，结合实验室检查和眼底检查可作出相应诊断，积极进行抗病毒治疗可获得满意治疗效果。

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（2016-09-02收稿 2016-11-01修回）

（本文编辑 胡 玫）

Clinical characteristics of 45 AIDS patients with cytomegalovirus retinitis

LIANG Jin*
The Infection Department of People´s Hospital of Baise, 533000, China

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis and treatment of AIDS patients with cytomegalovirus (CMV) retinitis.MethodsForty-five AIDS patients with CMV retinitis were hospitalized from February 2012 to February 2014 in our hospital. Their clinical data were collected and analyzed retrospectively, including the general information, clinical features, laboratory findings, treatment and outcomes.ResultsVision loss and vision blurred were observed in 41 patients (91.11%) and 23 patients (51.11%) , and 3 patients (6.67%) lost their sights. Fundus examination found that there were 31 patients (68.89%) and 5 patients (11.11%) with retinal vasculitis and optic neuritis, respectively, and another 5 patients (11.11%) with retinal detachment. Average CD4+T lymphocytes were (56.3±12.6) cell/μl. Fifteen patients were CMV-IgM positive (33.33%), and CMV antigen was positive in 18 cases (40%). After the application of tenofovir + lamivudine + efavirenz antiviral treatment, 19 cases (42.22%) were cured, 19 cases (42.22%) were improved, and 7 cases (15.56%) were invalid.ConclusionsWith the immune function impairment, AIDS patients are easy to merge eye retinitis caused by CMV infection. Impaired vision and visual disturbance are main clinical symptoms. Retinal vasculitis and optic neuritis are common by fundus examination. Active treatment can be obtained remarkable results.

AIDS; cytomegalovirus; retinitis

R512.91；R373.9；R774.11

A

1007-8134(2017)02-0104-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.02.009

533000，百色市人民医院感染科（梁津）

梁津，E-mail: 1242412708@qq.com

*Corresponding author, E-mail: 1242412708@qq.com