失代偿期肝硬化合并进展期原发性肝癌自发性破裂出血行经导管肝动脉栓塞的疗效分析

苏淑慧，常秀娟，韦照永，陆荫英，王春平，杨永平

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，原发性肝癌自发性破裂出血是常见的严重并发症，发生率为3%～20%，其发病急，病死率高，占原发性肝癌死亡原因的10%[1-2]。由于肝癌晚期患者肿瘤较大，通常存在复杂的供血模式，急诊进行经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）治疗将出血血管完全栓塞的难度很大；加之原发性肝癌既往多在慢性肝病如肝硬化晚期等基础上发生，患者一般情况及肝脏基础差，对多种创伤性治疗耐受性差，这些情况成为治疗原发性肝癌自发性破裂出血的难题。合并失代偿期肝硬化的患者发生原发性肝癌自发性破裂出血后，肝肾功能会急剧恶化，在此基础上进行TACE 治疗将进一步加重患者的肝肾负担，导致预后恶化，对于此类患者选择急诊TACE 止血治疗的利弊目前尚无相关报道。本研究对4年中我院收治的相关疾病患者的诊断、治疗及随访监测信息进行分析，旨在为失代偿期肝硬化合并进展期原发性肝癌自发性破裂出血情况下是否选择TACE 治疗提供可借鉴的理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2008年7月—2012年3月在我院住院的失代偿期肝硬化合并原发性肝癌自发性破裂出血患者147例，其中男128例，女19例。55例采用TACE 联合内科保守治疗（TACE┼保守治疗组），另外92例采用内科保守治疗（保守治疗组）。患者均有明确的肝硬化和原发性肝癌病史，均经腹腔穿刺证实腹腔内出血，且经腹部增强CT 或MR明确诊断为进展期原发性肝癌，均被记录肿瘤具体特征（如肿瘤位置和大小、门脉癌栓、肝外转移等情况），均为肝硬化Child-Pugh 分级B 级或C 级。

1.2 研究方法 采用回顾性分析法，失代偿期肝硬化患者确诊进展期原发性肝癌为起点，患者死亡为终点。对患者的诊断、治疗、随访等临床资料进行整理分析，电话随访和查找病历随访其预后情况。

1.3 治疗方法 TACE 止血治疗：经股动脉穿刺插管，采用Seldinger 穿刺法，用RH（5F）导管置于肠系膜上进行动脉造影，再适当延迟至静脉期，了解患者门静脉情况，然后将导管插至肝固有动脉进行血管造影，在明确肿瘤供血动脉及出血部位的基础上，将导管（或微导管）插入肿瘤供血血管，经导管注入适量明胶海绵颗粒（直径约1 mm）、碘油、钢塑圈等，行肿瘤出血动脉和供血动脉栓塞，直至出血停止（动脉造影检查证实）。内科治疗：进行补液、扩容、输血等常规救治，给予维生素K1、注射用血凝酶、卡络磺钠氯化钠注射液和酚磺乙胺，外加腹带加压包扎等止血治疗；辅以常规保肝、抗病毒及其他对症支持治疗。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0 软件进行统计分析。2 组间计数资料率或构成比的比较采用χ2检验。采用寿命表法计算生存率并做生存曲线，2 组间生存曲线比较采用log-rank 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2 组基线情况 TACE┼保守治疗组与保守治疗组术前在性别、年龄、HBV 感染、甲胎蛋白（AFP）水平、肿瘤直径、门脉侵犯、肝外转移、腹痛、有无合并失血性休克及终末期肝病模型（model for endstage liver disease,MELD）评分等方面差异无统计学意义（表1）。

2.2 2 组疗效 TACE┼保守治疗组和保守治疗组经治疗后24 h 出血停止的比例分别为83.6%（46/55）和64.1%（59/92）（χ2=6.418，P=0.011）。以失代偿期肝硬化患者确诊进展期原发性肝癌为起点，患者死亡为终点，统计患者生存期。TACE┼保守治疗组和保守治疗组中位生存期分别为11（2～180）d 和13（1～150）d。2 组生存曲线经log-rank 检验，P=0.453，差异无统计学意义（图1）。

2.3 2 组直接死亡原因构成分布 直接死亡原因中，TACE┼保守治疗组死于肿瘤破裂出血、肝衰竭和上消化道出血的比例分别为21.8%、69.1%和9.1%，保守治疗组分别为25.0%、68.5%和6.5%，2 组直接死亡原因的构成差异无统计学意义（表2）。

表1 2 组基线特征(例)Table1 Baseline characteristics of the two groups (cases)

图1 2 组生存曲线Figure1 Survival curves of the two groups

表2 2 组直接死亡原因构成分布［例(%)］Table2 Distribution of direct causes of death [cases (%)]

3 讨 论

原发性肝癌自发性破裂出血的原因有以下几种：①肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发生中心坏死、液化，并急剧增大至外包膜破裂出血；②肿瘤侵蚀、破坏血管；③肿瘤表面破溃、糜烂出血；④肿瘤位置表浅，包膜薄脆受外力冲击破裂出血；⑤其他诱因如咳嗽、呕吐等引起腹压增高，诱发出血、肝功能失代偿至凝血功能障碍加速出血等[3-6]。

现有的治疗方法包括内科保守治疗（给予止血药、扩容、输血和腹带加压包扎等）、TACE、外科手术治疗（局部切除、肝动脉结扎和大网膜填塞缝扎）等。内科保守治疗虽然止血效果欠佳，但能积极改善和稳定患者的内环境及一般状况，且无特殊不良反应，不会带来二次创伤。外科手术治疗创伤大，需要患者有良好的肝肾功能基础，肝癌晚期患者一般不适合选择外科手术治疗。急诊TACE 止血是晚期原发性肝癌自发性破裂出血首选的止血治疗[7-8]，但由于原发性肝癌破裂出血主要发生于原发性肝癌中晚期阶段，患者多合并肝硬化、肝衰竭等严重基础疾病，凝血机制差，肝功能失代偿，同时，发生破裂出血的原发性肝癌肿瘤直径均比较大，存在多血管供血和异位供血、动脉门静脉瘘等多种复杂的血管情况。TACE 治疗除了很难把出血血管完全、彻底栓塞外，更重要的是造影剂、栓塞剂等对肝脏血管和正常肝脏细胞的破坏[9-10]。造影剂和栓塞剂分流损伤肝外器官如胃肠、肾等，造成二次创伤，在出血停止后带来肝、肾等器官功能进一步损伤甚至衰竭，成为加速患者死亡的一个重要诱因。在这种情况下，面对患者肿瘤破裂出血和失代偿的肝肾功能状态，是否选择急诊TACE 对患者进行救治是摆在医生和患者家属面前的一大难题，由于没有大样本的循证医学证据，成为常年困扰临床治疗选择的一个盲区。

我们对本院4年中收治的失代偿期肝硬化合并进展期原发性肝癌自发性破裂出血患者的临床特征、治疗及预后资料进行了搜集整理和统计分析，结果显示：TACE┼保守治疗组24 h 内出血停止的比例高于保守治疗组，但在死亡原因和总生存期方面差异无统计学意义，提示我们对于肝脏失代偿期合并进展期原发性肝癌的患者，急诊TACE 虽然能在短期暂时阻断或抑制肿瘤局部出血，但并不能最终让患者有明显的临床获益；单纯的内科保守治疗虽然短期内止血效果不如TACE，但对患者预后和生存期的影响与TACE 无明显差别。TACE┼保守治疗组与保守治疗组中分别有超过60%以上的患者死于肝衰竭及其相关并发症，而仅分别有21.8%和25.0%的患者是直接死于失血性休克，TACE┼保守治疗组死于上消化道出血的比例略高于保守治疗组（9.1%vs 6.5%），因此可以间接推断：临床上此类患者大部分是因终末期肝病引起的肝衰竭死亡，而失血、循环血容量变化等因素仅占其中较小的比例；由于此类患者多合并门静脉癌栓和门静脉高压，多次TACE 治疗对于进一步升高门脉压力导致上消化道出血和顽固性胸腹水的并发症发生时间提前、比例升高，导致死于上消化道出血的患者比例也有增加趋势[11-12]。因此，TACE 治疗虽然能解决近期血容量下降带来的一系列打击，但其本身对终末期肝病合并肝癌的患者还有可能带来比失血更为严重的损伤或打击，抵消了纠正出血的正性作用，导致临床获益无差别[13-14]。

综上所述，出现原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌患者死亡的重要因素之一，及时诊断、积极扩容抗休克以及止血是抢救的关键[9]。通过对我院临床大样本的统计分析，结合既往相关的文献报道，我们的结论是：对于失代偿期肝硬化合并进展期原发性肝癌的患者，出现肝癌自发性破裂出血时采用TACE 治疗，24 h 止血有效，但是并不能延长患者生存期。

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