天津市1992—2010年新生儿乙型肝炎疫苗免疫策略成本效果分析

何海艳，赵 莹，陈 静，吴伟慎，李 超，单爱兰

乙型肝炎（乙肝）迄今尚无特效的治愈方法，接种乙肝疫苗成为该病的特异性预防措施，其效果和社会效益已被逐渐认可[1]。天津市1992年将新生儿乙肝疫苗接种纳入计划免疫管理，2002年正式纳入计划免疫，2005年对2～13 岁儿童查漏补种，之后实施新生儿出生后0、1、6 个月3 剂基础免疫和初中一年级学生加强免疫，在控制乙肝方面取得了显著成效，主要表现为HBsAg 携带率和乙肝发病率不同程度的下降，以儿童更为明显[2]。本文以天津市社区大规模乙肝及相关疾病监测为依托，进行成本效果分析，旨在量化评价新生儿和儿童乙肝疫苗免疫方案的效果，为制定乙肝预防控制策略提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 材料 历年乙肝发病率来自天津市疾病预防控制中心传染病疫情汇编，血清学资料来源于该中心1992 和2010年随机抽样调查结果[3-4]，疫苗接种成本数据来自该中心计划免疫财务档案，乙肝及相关疾病各项费用和各肝病构成来自天津市社区大规模化乙肝及相关疾病监测，发病和死亡年龄来自肝病死因个案调查。

1.2 方法

1.2.1 乙肝、肝硬化和肝癌发病率及疾病负担 根据历年乙肝及相关疾病发病率计算样本量，按人口构成进行整群抽样，通过多途径（派出所、街道办事处和各区年鉴等）获取基础资料，采用多形式（网络、医疗机构、张贴海报和乡医回忆等）搜索病例，多方式（电话、入户和就诊医院抄录等）调查，最终全面获取乙肝、肝硬化和肝癌等肝病构成及疾病负担等相关资料。

1.2.2 疫苗接种成本 通过问卷调查，查阅乙肝疫苗收发记录、冷链设备运转记录、健康教育活动、材料数及财务账目等方式获得资料。根据天津市新生儿及儿童乙肝疫苗免疫策略，疫苗接种总成本计算分为3 部分：①1992—2005年疫苗接种成本＝新生儿数×疫苗接种率×疫苗单价┼冷链等间接成本；②2005年2～13 岁儿童查漏补种成本为738 万元；③2006—2010年每年成本＝新生儿数×疫苗3 针次单价×疫苗接种率┼初中一年级学生数×疫苗一针次单价×疫苗接种率┼冷链等间接成本。

1.2.3 疫苗接种效果 以新生儿接种乙肝疫苗后提高免疫而减少的HBsAg 阳性数、乙肝和相关疾病（肝硬化和肝癌）发病数为直接效果指标，携带者转变为乙肝相关疾病的转归率参照文献[5]，乙肝及相关疾病构成来自社区监测，通过计算得出HBV 引起的肝病中各疾病构成分别为慢乙肝（72.05%）、肝硬化（21.46%）、肝癌（6.49%）。

计算公式如下:

减少的HBsAg 阳性者数＝2010年20 岁以下总人数×（1992年20 岁以下人群HBsAg 阳性率-2010年20 岁以下人群HBsAg 阳性率），减少的乙肝相关肝病例数＝减少的HBsAg 阳性例数×25%，减少的慢性乙肝例数＝减少的乙肝相关肝病例数×72.05%，减少的肝硬化例数＝减少的乙肝相关肝病例数×21.46%，减少的肝癌例数＝减少的乙肝相关肝病例数×6.49%，成本效果比（C/E）=接种总成本/减少的HBsAg 阳性例数、乙肝、肝硬化和肝癌例数。

1.2.4 疫苗接种效益 以2010年天津市社区大规模监测为依托，调查乙肝及相关疾病1年内的直接经济效益、间接经济效益和无形费用。无形费用采取支付意愿法的条件估价法中开放式和重复投标式[6]，对患者为减少乙肝及相关疾病给自身和家人带来的痛苦和精神上的压力而愿意支付的金钱数量做出估算。对于调查中出现的“压力和痛苦无法用金钱来衡量”者，采用无形费用的均值进行替代。

计算公式如下:

总效益（B）=疫苗接种后减少的慢性乙肝、肝硬化和肝癌例数×（该病直接经济效益┼该病间接经济效益┼该病无形费用），效益成本比（BCR）=总效益（B）/总成本（C），净效益（NB）=总效益（B）-总成本（C）。

2 结 果

2.1 疫苗免疫的成本 1992—2010年天津市对189.25 万名新生儿和48.70 万名初中一年级学生进行乙肝疫苗接种，总成本为3902.13 万元，其中1992—2005年为3193.85 万元，2006—2010年为708.28 万元。

2.2 成本-效果分析

2.2.1 乙肝疫苗接种效果 20 岁以下人群乙肝报告发病率由1992年的14.14/10 万（标化）下降为2010年的9.46/10 万（标化），下降幅度达33.00%。乙肝血清学监测结果显示，20 岁以下人群HBsAg阳性率2010年为0.91%，较1992年（5.05%）下降了82.00%（χ2=24.04，P=0.000）；抗HBc 阳性率由30.30%（1992年）下降为2.24%（2010年），下降了92.60%（χ2=87.54，P=0.000）；抗HBs 阳性率则由36.36%（1992年）上升到66.03%（2010年），上升幅度达81.60%（χ2=261.71，P=0.000）。

1992—2010年共减少HBsAg 携带者98 984例，乙肝相关肝病24 746例，其中慢性乙肝17 830例，肝硬化5310例，肝癌1606例。

2.2.2 成本效果比 1992—2010年每投入394.22元，即可减少1例HBsAg 携带者；投入2188.52 元可减少1例慢性乙肝；投入7348.65 元可减少1例肝硬化；投入24 297.22 元可减少1例肝癌。

2.3 成本-效益分析

2.3.1 直接经济效益年直接医疗费用=年门诊费┼年住院费┼自购药花费；年直接非医疗费用=因就诊而产生的费用（交通费┼营养费及差旅费┼食宿费┼护工费）；直接经济效益（患者直接经济损失）=（年直接医疗费用┼年直接非医疗费用）×病程。结果显示慢性乙肝、肝硬化和肝癌的病程分别为14.58、8.19 和5.20年，最终计算得出总直接经济效益，慢性乙肝：68 532.45×14.58=999 203.12 元，肝硬化：74 652.35×8.19=611 402.75 元，肝癌：91 337.23×5.20=474 953.60 元（表1）。

2.3.2 间接经济效益 间接经济效益（患者间接经济损失）=患者间接经济损失┼陪护人员间接经济损失；患者间接经济损失=劳动力期间经济损失┼非劳动力期间经济损失=（年误工时间×劳动力期间患病年数×年人均劳动报酬┼劳动力期间早逝损失的寿命年×年人均劳动报酬）┼（年误工时间×非劳动力期间患病年数×年最低人均报酬┼非劳动力期间早逝损失的寿命年×年最低人均报酬）。2010年我国平均期望寿命为74.8 岁，天津市2010年年人均劳动力报酬为50 427 元，非劳动力人口最低人均报酬为12 000 元，按法定劳动力年龄（男18～60 岁，女18～55 岁）推算，得出男性慢性乙肝患者间接经济损失最高（1 090 354 元），女性肝癌患者最低（163 728元）。见表2。陪护人员间接经济效益=年平均陪护人次×年误工时间×病程×年最低人均报酬，结果提示慢性乙肝为217 920.89 元，肝硬化为119 025.77元，肝癌为47 199.67 元（表3）。最终得出总间接经济效益：慢性乙肝1 083 751.96 元，肝硬化721 043.43元，肝癌268 603.28 元。

表1 天津市乙肝及相关疾病年直接经济效益（元）Table1 Annual direct medical and non-medical benefit of hepatitis B and HBV-related diseases in Tianjin (yuan)

表2 天津市乙肝及相关疾病患者间接经济损失Table2 Annual indirect economic loss in patients with hepatitis B and HBV-related diseases in Tianjin

表3 天津市乙肝及相关疾病陪护人员间接经济损失Table3 Annual indirect economic loss in the attendants of the patients with hepatitis B and HBV-related diseases in Tianjin

2.3.3 无形费用 慢性乙肝为66 383.19 元，肝硬化为97 288.37 元，肝癌为151 055.44 元。

2.3.4 乙肝疫苗接种后的总效益 总效益=疫苗接种后减少慢性乙肝/肝硬化/肝癌病例数×（该病直接经济效益┼该病间接经济效益┼该病无形费用）=473.51 亿元，净效益=473.12 亿元，效益成本比=1213∶1。

3 讨 论

HBV 感染时的年龄是影响乙肝慢性化的最主要因素，围生（产）期和婴幼儿期HBV 感染者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而＞5 岁感染者中仅有5%～10%发展为慢性感染[5，7]。因此，以新生儿为重点人群的乙肝疫苗免疫成为全球控制HBV 感染的最有效手段[8]。天津市自1992年将新生儿乙肝疫苗纳入计划免疫管理以来，在全国率先推行了查漏补种，对初一学生加强乙肝疫苗免疫。很多国内外学者进行乙肝疫苗效果的研究，但研究方法多较单一。我们借助天津市历年血清学监测和近年社区大规模的乙肝、肝硬化和肝癌监测平台，采用患者口述和抄录曾就诊医院费用相结合的方式，同时从乙肝、肝硬化和肝癌患者的直接费用、间接费用和无形费用3 方面较全面、系统地反映了本市乙肝及相关疾病患者的经济负担。结果提示推行乙肝免疫策略的19年间，我市20 岁以下人群乙肝发病率和HBsAg 携带率均出现了显著下降，共减少HBsAg 携带者98 984例，慢性乙肝17 830例，肝硬化5310例，肝癌1606例，因减少乙肝及相关疾病节省的总费用为473.12 亿元，效益成本比为1213∶1。由此可见，实施乙肝疫苗计划免疫获得了巨大的社会和经济效益，对进一步推动疫苗接种工作起到促进作用。

慢性乙肝及相关疾病多迁延不愈，疾病本身会随着病情恶化而更为突出，同时会伴随各种严重的并发症[9]，患者常常会出现抑郁、焦虑等症状，心理上产生无形压力，肝癌患者尤其如此。无形费用从金钱角度反映了肝病患者承受的巨大压力和痛苦。本研究显示慢性乙肝、肝硬化和肝癌的无形费用分别为66 383.19、97 288.37 和151 055.44 元。

本次调查经济负担中的免疫策略只涉及政府行为的疫苗接种，缺少乙肝母婴阻断及个人行为的乙肝疫苗免疫所产生的成本效果。此外，本研究选用支付意愿法评估无形经济负担，难以避免部分患者故意夸大数值，且目前国内外尚无统一的无形经济负担的研究方法。

[1] 徐志一.我国乙型肝炎疫苗免疫远期效果的流行病学研究［J］.传染病信息，1996，9(4):129-131.

[2] 何海艳，单爱兰，吴伟慎，等.1992—2009年天津市15岁以下儿童乙型肝炎疫苗免疫效果变化趋势分析［J］.中国预防医学杂志，2012，13(1):39-42.

[3] 单爱兰，宋桂芝，冯秀兰，等.天津市病毒性肝炎血清流行病学调查分析［J］.疾病监测，1997，12(10):373-375.

[4] 何海艳，赵莹，吴伟慎，等.2010年天津市健康人群乙型病毒性肝炎病毒血清流行病学分析［J］.疾病监测，2012，26(12):940-943.

[5] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［J］.传染病信息，2011，24(1):Ⅲ-ⅩⅤ.

[6] 马起山，邹宇华，张顺祥.疾病无形负担的研究进展［J］.中国卫生经济，2011，30(l):89-91.

[7] 张玲霞，王永怡，陈文.传染病流行新形势及2006年拟定的防治战略［J］.传染病信息，2007，20(1):1-6.

[8] Verma R,Khanna P,Prinja S,et al.Hepatitis B Vaccine in national immunization schedule:a preventive step in India［J］.Hum Vaccin,2011,7(12):1387-1388.

[9] Liaw YF.Impact of therapy on the outcome of chronic hepatitis B［J］.Liver Int,2013,33(1):111-115.