延续护理在肝移植患者中的应用

鲍鹤玫，刘振文，李洪苓，褚静茹，邵丽芳，王 琳

随着我国肝移植技术的不断成熟，新型免疫抑制剂的应用，以及移植术后并发症的处理和重症监护的进步，肝移植患者存活时间逐渐延长，移植术后患者对健康服务的需求也日益增多，而传统的出院指导方式达不到院外患者持续康复的需求[1]。为了更好地服务于肝移植患者，提高患者移植术后的维护水平，我院根据实际情况，从2008年开始建立了肝移植延续护理团队，将延续护理应用于肝移植患者的护理中，取得了较好效果。现将我们的延续护理服务实施情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 至2013年12月已经有435例肝移植患者进入我院随访系统（包括60例在其他医院进行肝移植的患者），成为我院的延续护理服务对象。

1.2 延续护理方法

1.2.1 组建延续护理团队 由肝移植中心主任、医生及2 名移植协调员组成延续护理团队。移植协调员直接为肝移植患者提供延续护理服务，由专职护理人员担任，要求具备肝移植护理基础知识和临床护理经验，具有良好的沟通和协调能力。其职责是：作为肝移植中心与院外肝移植患者之间的重要纽带，按时与患者进行沟通及反馈；记录患者的有关信息；在患者出现异常情况时与医生进行沟通，协助患者处理异常情况；督促患者按时随访及进行健康指导等。

1.2.2 建立我院肝移植患者的资料库 按照中国肝移植注册系统要求，进行实时数据收集及记录。定时对进入我院随访系统的435例肝移植患者进行全程随访跟踪。与他们建立准确、稳定的联系，通过24 h 随访服务热线、电子邮件及QQ 群方式，为患者提供所需要的护理服务。

1.2.3 成立“肝移植之家”“肝移植之家”的成员有肝移植中心的医护人员、患者、家属和社会志愿者，它是肝移植患者来院参加健康讲座及沟通的场所，充分体现了医院的人性化服务理念。“肝移植之家”定期组织患者开展活动，包括有关肝移植方面的健康讲座，由肝移植中心的医生进行多媒体授课，同时开展患者间的经验交流，使他们可以得到相互的心理支持，共同分享成功或分担苦恼，体会到社会的关心和支持，这对肝移植患者的恢复及回归社会具有积极的作用。

1.2.4 办理“肝移植亲情医疗卡”“肝移植亲情医疗卡”使患者来医院就诊时享受免挂号费、优先抽血和进行B 超检查等亲情待遇，充分表明医院对肝移植患者的关心和爱护，体现了医院为患者提供优质服务的理念。

1.3 延续护理内容

1.3.1 手术后并发症的预防和观察 延续护理的一项重要内容就是定期对患者进行随访，了解并发症的情况，尽量做好预防工作。并发症是影响肝移植患者长期生存的重要因素[2]，在肝移植术后，特别在出院后要随时进行术后远期并发症的观察，了解有无排斥反应、细菌感染、胆道并发症和骨质疏松等并发症的发生，尽早发现，尽早治疗。

1.3.2 饮食指导 指导肝移植患者饮食应以高维生素、低糖、低脂肪和适量优质蛋白为主。少量多餐，以易消化、清淡、无刺激的软食为主。选择复合主食，如米饭、馒头、面包和粗粮等。可食用鸡、鱼、瘦肉、牛肉、奶制品和蛋类。禁止吃生食物及饮用生水。避免食用熏、腌、酱制品及高脂肪食物。忌用提高免疫功能食物，如人参、甲鱼和蜂王浆等。不要暴饮暴食，对于易引起过敏的食物，如虾、蟹和浅海养殖的贝类等，不要过多食用。

1.3.3 药物指导 肝移植患者须要终身服用免疫抑制剂他克莫司胶囊（FK506），因此须告知患者严格遵守医嘱服药，不可以私自加量或减量。并且告知患者用药的相关知识，如红霉素、胃复安和酮康唑等药物可能会增加免疫抑制剂血药浓度，苯巴比妥、苯妥英钠、利福平和异烟肼等药物可能会降低免疫抑制剂血药浓度，应避免使用庆大霉素和卡那霉素等药物。

1.3.4 良好生活方式的指导 若肝移植术后恢复顺利，患者3 个月就可以恢复正常的工作和家庭生活。指导患者可以力所能及地进行一些脑力和体力劳动，适当运动，但必须注意戒烟戒酒，不能接种活疫苗如牛痘和麻疹疫苗等。

1.3.5 定期复查的督促 规范的定期复查是肝移植患者得以长期生存的有效保障，须督促患者定期复查。一般复查周期：移植术后3 个月内每2 周复查1 次，3～6 个月每个月复查1 次，6～12 个月每2个月复查1 次，1年以后每3 个月复查1 次。具体复查项目由负责随访的医生决定，如果患者出现不适情况，应及时与移植协调员联系，预约来院就诊时间，外地患者应到有肝移植医疗经验的医院就诊。

2 结 果

2008—2013年12月我院肝移植延续护理团队与患者进行沟通数万次，协助患者及时发现异常情况千余次。根据中国肝移植注册系统数据显示，至2013年12月，我院435例肝移植患者中最长存活时间已达8年9 个月，总存活率为74.4%，术后排斥反应率为8.0%，肝炎/肝病发病率为5.4%，胆道并发症发生率为10.2%。

2.1 患者服药情况 患者出院后能够正确服用抗排异药物，正确率达到100%。患者均能严格按照医嘱进行服药，在医生指导下进行药物剂量的调整，能够使用闹钟等方法提醒按时服药，未发生漏服和错服的现象。

2.2 患者自我监护情况 患者出院时对肝移植术后自我监护知识掌握欠佳，随着延续护理内容不断深入，患者对并发症的监护知识基本掌握，如发现体温异常、腹痛、乏力等情况时能高度重视，发现异常能及时就医。92%的患者具备了较好的自我监护能力。

2.3 患者按时复诊率 我们为每一例肝移植患者建立随访档案，按要求提醒和督促他们按时复查，并记录观察指标的结果，保证随访系统不遗漏任何一例患者，真正实现终身随访服务。患者按时复诊率达到99.5%。

2.4 患者满意度 患者出院后，肝移植延续护理团队仍然与他们保持密切联系，关心和指导患者的生活；每季度组织健康讲座；每次患者复查前，协调员都会主动与他们联系，为来院复查提供方便。这些措施大大提高了患者对医院医疗和护理服务的满意度，患者满意度达到99.8%。

3 讨 论

开展对肝移植患者的延续护理有着重要的实际意义，我院的这项工作已初见成效。首先，满足了肝移植患者出院后的健康需求。以往，患者一旦出院就意味着与医院的关系结束，但肝移植患者出院后仍然会面临一些健康问题，因此通过出院后的延续护理，能满足患者的健康需求。延续护理为落实全面性的出院计划提供了有效的途径[3]。我院从2008年开始由专职护士作为协调员负责肝移植患者的随访工作，延续护理内容不断完善。其次，提高了肝移植患者的生存质量[4]。通过定期随访，了解患者院外的情况，不断把有关的健康知识传播给患者，指导他们合理饮食、适当运动、正确服药，减少了肝移植患者并发症的发生，提高了患者的依从性[5]。再者，增加了肝移植患者对医院医疗和护理服务的满意度。我院成立的延续护理团队，能够提供良好的医疗和护理服务，为患者解决了实际的健康问题，服务领域逐步向家庭和社区延伸，使患者更加信赖医院。通过患者的口口相传，进入我院随访系统的人数在不断增加，除在我院进行肝移植的患者以外，还有60例在其他医院行肝移植术的患者也进入了我院的随访系统，接受我们的延续护理服务。这项工作为医院赢得一定的社会效益和经济效益。更重要的是为患者出院后的医护安全性提供了保证，提高了患者的生活质量。

随着人们对健康的期望值不断升高，对医院服务提出了更高的要求，对延续护理的要求也会随之提高。医院须要付出更多的人力和物力，积极开展院外延续护理服务，将其作为医院工作的重要组成部分[6]。对护理人员来说，应该不断学习有关专业知识，提高护理技能，转变护理理念，重视患者出院后的护理需求，扩展护理内涵，为广大患者的健康服务。

[1] 李晴，周婷婷，李韬彧，等.延续护理在腹膜透析治疗肾病综合征伴急性肾损伤患者中的应用［J］.中华护理杂志，2012，47(2):114-117.

[2] 高银杰，张敏，李捍卫，等.肝移植后远期并发症的病理分析［J］.肝脏，2012，17(4):229-232.

[3] 付萍，徐慧春，林喜爱，等.高血压患者出院后延续护理的效果研究［J］.护理管理杂志，2010，10(8):546-548.

[4] 吉云兰，崔秋霞，单君，等.个体化延续护理对改善高血压患者生存质量的效果［J］.护士进修杂志，2012，27(15):1401-1403.

[5] 王乐天，王颖，杨娜，等.肝移植术后随访依从性教育的探讨［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(4):519-520.

[6] 覃桂荣.出院患者延续护理的现状及发展趋势［J］.护理学杂志，2012，27(3):89-91.