HIV职业暴露感染的认定与补偿

温玉洁，赵 琦，邱茂锋

HIV职业暴露感染的认定与补偿

温玉洁，赵 琦，邱茂锋

HIV职业暴露感染的风险是广大医疗卫生人员和人民警察最为关注的问题之一。本文介绍了国内外HIV职业暴露感染情况，以及HIV职业暴露感染的认定及补偿现状，以便为我国开展相关工作提供参考。

HIV；职业暴露；医务人员

HIV职业暴露是指医务人员从事诊疗及护理等工作过程中意外被HIV感染者或AIDS患者的血液、体液污染了皮肤或黏膜，或者被含HIV的血液、体液污染过的针头及其他锐器刺破皮肤，可能被HIV感染的情况[1]。实际工作中此概念的适用对象有所扩大，不再限于医务人员。国家卫生和计划生育委员会等4个部门于2013年12月30日共同印发的《职业病分类和目录》中，AIDS（限于医疗卫生人员及人民警察）首次被纳入职业性传染病目录[2]。此后，医疗卫生人员及人民警察因HIV职业暴露感染后可按规定享受工伤保险待遇，为维护其权益提供了政策保障。本文介绍了国内外HIV职业暴露及感染情况，以及HIV职业暴露感染的认定与补偿现状，供同行参考。

1 国内外HIV职业暴露及感染

1.1 国外HIV职业暴露及感染情况 职业暴露感染HIV的风险因暴露类型和严重程度而异。一项针对医疗卫生人员的前瞻性研究显示，破损皮肤（针刺伤或锐器切割伤）、黏膜及非完整皮肤（皲裂、擦伤或患有皮炎）暴露于含HIV的血液后，感染HIV的风险分别约为0.30％（95％CI：0.200％～0.500％）、0.09％（95％ CI：0.006％～0.500％）、小于0.09％。如果暴露于含HIV的体液或组织，感染HIV的风险应低于暴露于含HIV的血液[3]。截至2013年12月31日，美国共报告58例确诊和150例疑似HIV职业暴露感染，其中在1999年之后确诊感染的只有1例（2008年1位实验室技术人员在进行HIV培养时被针刺）。由于美国采取自愿报告的政策，上述数据可能低于实际发生数[4]。

1.2 我国HIV职业暴露及感染情况 2004—2014年，全国各地向中国疾病预防控制中心（Center for Disease Control and Prevention, CDC）报告的HIV职业暴露共8339例。主要呈现以下3个特点：①近年来HIV职业暴露总体趋势平稳，自2008年起每年报告例数均在900例左右；②发生场所以医疗机构和公安司法机构为主；③经过及时处置和预防性用药（约77.4％的暴露者经评估后服用了抗病毒药物），还没有发现暴露者在规定的随访期内感染HIV的情况[5]。国内有限的文献报道我国也存在着发生HIV职业暴露后不按规定报告的现象[6]。这增大了暴露者因不能及时接受规范处置而感染HIV的风险，也不利于今后HIV职业暴露感染的认定，难以维护暴露者的合法权益。虽然职业暴露后感染HIV的几率并不高，且我国至今尚未发现，但一旦发生感染，将对暴露者的身心健康带来极大的伤害。此外，在暴露后接受随访检测期间（一般为6个月），很多暴露者的心理压力极大；如果服用预防性治疗药物（要求连续服用28 d），有人会出现较严重的药物不良反应。

2 国外HIV职业暴露感染的认定与补偿

2.1 相关文件 2001年美国CDC发布了HBV、HCV和HIV职业暴露管理及暴露后预防（postexposure prophylaxis, PEP）指南[7]，详细介绍了HIV职业暴露感染的管理及认定流程，并于2013年对其中的PEP方案以及暴露者随访检测期进行更新[8]。2000年南非卫生部发布HIV职业暴露管理指南，对HIV职业暴露感染认定及补偿的前提、细节及程序的具体流程等做了介绍[9]。2004年英国AIDS首席医学官员专家顾问组对HIV职业暴露后的处理措施给出了建议[10]。

2.2 认定依据 各国政府法规或官方指导性文件中对HIV职业暴露感染认定的依据基本相似，都倾向于采用传统流行病学结合实验室HIV抗体检测的方法进行调查，即暴露源携带HIV及暴露者在随访检测期内HIV抗体发生阳转（即由阴性转为阳性）。

然而，特殊情况下以上依据不一定可靠。美国曾报道1例经该流程认定但最终利用分子生物学技术排除职业暴露感染的个案。1位医务人员的拇指被含HIV血液的破碎试管割破，经规范处置，30 min内服用了抗病毒治疗药物，第二天检测HIV抗体为阴性，暴露后8 d出现病毒急性期感染症状，暴露后17 d检测HIV抗体阳性，病毒载量3000 copies/ml。暴露后6周采集该医务人员的血样，暴露后6个月采集其暴露源的血样。核酸序列分析显示2者体内的病毒不相关，提示该医务人员感染的HIV不是来自本次职业暴露，而是其他途径[11]。目前，国外利用分子溯源方法配合认定HIV职业暴露感染的报道主要集中在2个方面：①科学研究报道[11]；②法庭审理的疑难案件，在传统流行病学调查无法获得足够信息时，法庭支持利用分子溯源数据作为有效补充信息[12]。

2.3 处置及认定程序 美国CDC要求在暴露发生后数小时内评估HIV职业暴露者感染的风险，以决定是否须进行暴露后检测和随访咨询，并规定在暴露发生后72 h内根据新获得的信息重新评估感染风险。如果暴露源未感染HIV，通常无须对暴露者进行HIV抗体基线检测和随访[7]。南非卫生部规定在暴露后24 h内用酶联免疫试验检测HIV抗体，不推荐对暴露者做HIV核酸或者p24抗原检测[9]。

发生职业暴露事故后用人单位须及时将事故情况和暴露后处理过程记录在暴露者的保密医疗记录中。各国职业暴露报告涉及内容总体一致，主要包括：①暴露时间；②暴露事故发生的具体情况（发生地点和暴露方式等）；③暴露细节，如污染物的性质和暴露部位等；④暴露源的具体医学信息，如是否感染HIV以及抗反转录病毒药物治疗史和耐药史等；⑤暴露后的处理和随访情况。除HIV外，美国CDC及南非卫生部同时考虑HBV和HCV的暴露感染风险，而且南非还要求考虑检测梅毒和疟疾等合并感染。

如果能找到暴露源，通过以下手段调查其HIV感染状态：①血液检查，美国CDC推荐使用酶联免疫试验检测，也可考虑使用HIV快速检测，不推荐使用直接病毒检测，如p24抗原检测和核酸检测等。南非卫生部认为如果高度怀疑暴露源处于窗口期，可考虑进行HIV核酸或者p24抗原检测。②医疗记录。③临床症状。④危险行为史。如果无法找到暴露源，通过调查该类人群感染血液传播病原体的可能性判断其感染情况[13]。

美国及南非推荐暴露者在事故发生后第6周、第12周和6个月应分别接受HIV抗体检测，一旦暴露者出现HIV急性期感染症状，须立即检测HIV抗体。2013年美国更新建议如果能将HIV抗原抗体检测试剂用于后续随访检测，随访4个月即可确定是否感染[8]。英国推荐的检测时间为暴露后的第12周和第24周，或者PEP停止后的第24周[10]。美国认为如果暴露源同时感染HIV和HCV，而暴露者在暴露后感染HCV，建议延长随访期，如至12个月；根据暴露者的临床状态，也可适当延长随访期[7]。

如果暴露者HIV血清阳转，推荐其接受咨询、治疗和申请补偿。如果申请补偿，暴露者必须证明发生事故时其HIV检测呈阴性，并且提供后来其HIV感染状态以及暴露源HIV感染状态的文件证明，须证明其感染HIV与工伤存在关联。在其他所有必要的信息存在的前提下，通常在事故发生6周～6个月内血清阳转可被认为是职业暴露造成的HIV感染。

2.4 补偿现状 针对HIV职业暴露感染，美国和南非已有较完善的法律制度。在美国，HIV职业暴露感染者获得赔偿的途径一般有2种：①通过“工伤赔偿法案”，优点是工伤赔偿为无过失机制，受害者从申请索赔到得到赔偿的时间间隔比较短，效率高；缺点是赔偿仅作为收入的补偿，为员工重返工作前提供救济，赔偿金额一般较低[14]。但是HIV感染治疗花费巨大，而且无法治愈，一旦停药复发更为严重。②民事诉讼，赔偿金额可能高于“工伤赔偿法案”，但其涉及一系列法律、道德及隐私难题，诉讼时间长，花费比较高，而且很难成功。因此，通过“工伤赔偿法案”获取赔偿是主要途径。

南非的职业暴露赔偿金额依据“工伤及职业病赔偿法案”执行，如果在暴露发生6个月后未出现HIV血清阳转，则失去赔偿资格。根据医学评估结果：①暂时性部分或完全伤残的赔偿将延续至该伤残消失，但不会超过24个月；②永久性伤残须在医生完成最终医疗报告后经赔偿委员会评估以确认。确诊的HIV职业暴露感染等效于15％永久性伤残；若HIV职业暴露导致病程进展到AIDS阶段或高效抗反转录病毒治疗无效，等同于100％永久性伤残。因HIV感染者/AIDS患者后遗症导致的相应损伤须按其他相关规定评估。一旦索赔被接受，赔偿委员会将为索赔者支付包括PEP在内的所有合理的医疗费用[15]。

3 我国HIV职业暴露感染的认定与补偿

3.1 相关文件 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》对HIV职业暴露的预防、处理措施、登记和报告等进行了详细规定[1]，但未明确指出如何进行HIV职业暴露感染的认定。在AIDS（限于医疗卫生人员及人民警察）被纳入职业性传染病目录以后，国家卫生和计划生育委员会印发了《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》[16]，进一步规范了HIV职业暴露的处置和调查程序。要求暴露者发生HIV抗体阳转后须对感染来源进行调查，调查结论作为职业病诊断的重要依据，以便与原卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》[17]中的有关规定衔接。与此相关的国家职业卫生标准《职业性传染病诊断标准》也即将完成修订。

3.2 处置及认定程序 根据《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》[16]，HIV职业暴露调查处理工作包括处置和调查两部分。处置机构由地方各级卫生和计划生育行政部门指定，承担职业暴露的现场处置，处置指导，暴露后感染危险性评估咨询，预防性治疗，实验室检测，收集及保存接触暴露源的相关信息，信息登记报告以及随访检测等工作。调查机构由省级卫生和计划生育行政部门指定，承担职业暴露随访期内HIV抗体发生阳转者的材料审核和调查工作。

医疗卫生人员及人民警察等在职业活动中发生HIV职业暴露后，应及时就近到医疗机构进行局部紧急处理，并在1 h内报告用人单位。用人单位应在暴露发生后2 h内向辖区内的处置机构报告，并提供相关材料，配合处置工作。HIV职业暴露防护，暴露后的局部紧急处理及感染危险性评估要按照《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》[1]有关规定执行。预防性治疗要按照国家免费AIDS抗病毒药物治疗的有关规定执行[18]。

在进行规范处置后，如果暴露者HIV抗体发生阳转，处置机构应当及时报告调查机构，并会同用人单位提交相关证明材料，调查机构组织临床、检验、流行病学等相关领域专家对材料进行审核，必要时可到处置机构进行核实。对于暴露源阳性，有“HIV职业暴露个案登记表”，在暴露24 h内检测HIV抗体为阴性，随访期内HIV抗体阳转的暴露者，为HIV职业暴露感染；对于暴露者在暴露前、后6个月内发生过易感染HIV的行为，或者有线索显示暴露者感染的病毒不是来自本次职业暴露的，应当根据需要进行分子流行病学检测，并根据检测结果判定其感染的病毒是否来自本次职业暴露。调查机构出具的调查结论应当书面告知当事人和用人单位，并作为职业病诊断的重要依据。

分子流行病学检测可以提供有关HIV传播关系的实验室证据。如果暴露者和暴露源体内HIV毒株的基因亚型不同，可以排除职业暴露感染；如果基因亚型相同，须进一步鉴定。目前HIV感染溯源研究方法主要有3种： PCR产物扩增测序技术[19]、巢式PCR产物克隆测序技术[20]和终点有限稀释巢式PCR测序法[21]。由于HIV在传播过程中存在瓶颈效应，短时间内暴露者与暴露源体内HIV基因可变区之间的基因距离小于无传播关系的感染者间的基因距离。时丽丽等[22]采用巢式PCR产物克隆测序技术进行了一起疑似输血传播HIV的分子流行病学研究，填补了我国在HIV暴露后感染溯源分子生物学检测方面的空白。有报道建立分析HIV准种的Miseq高通量测序技术，并尝试用于疑似经性传播和经输血传播HIV的溯源调查，结果可以推断传播关系和传播方向，该技术操作较简便，检测成本较低，实用价值更高[23-24]。

3.3 补偿现状 AIDS（限于医疗卫生人员及人民警察）被纳入职业性传染病目录后，因职业暴露感染HIV的人员经过职业病诊断、工伤认定和劳动能力鉴定等程序，可以享受工伤保险待遇。其他补偿方式也可望实现：①设立HIV职业暴露感染补偿专项基金，国家有关部门正在筹办拟对HIV职业暴露感染人员提供一次性高额补偿。②创建AIDS商业医疗保险。建议由国家有关部门、中国保险监督管理委员会与国内大型保险公司协商，将HIV职业暴露感染纳入商业医疗保险，给予医疗费用、生活费用和精神方面的补偿。商业保险补偿额度较高，在一定程度上可减轻医务人员的后顾之忧，也能部分解决医务人员推诿AIDS患者的问题，值得推广[25]。除对暴露后感染HIV人员的补助外，有的地方政府还设立了针对PEP服药过程及发生药物不良反应的专项补偿基金，更大限度保护工作人员的利益。

4 结 语

随着AIDS（限于医疗卫生人员及人民警察）被纳入职业性传染病目录，我国医疗卫生人员及人民警察的权益得到了进一步保障。然而，HIV职业暴露感染的认定须遵循规范的程序，发生职业暴露后应及时报告，规范处置。建议各相关机构加强HIV职业暴露预防及处置相关的培训，制定应急预案，一旦发生暴露后要正确处理，尽早向处置机构报告，以便获得权威的指导。留存完整的文件记录和必要的血液样品，为将来可能发生阳转后开展职业暴露感染调查、认定及申请补偿提供依据。

[1]中华人民共和国卫生部. 卫生部关于印发《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》的通知［EB/OL］. ［2016-10-20］. http://www.moh.gov.cn/mohbgt/ pw10405/200804/18623.shtml.

[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 国家卫生计生委等4部门关于印发《职业病分类和目录》的通知［EB/OL］.［2016-10-20］. http://www.moh.gov.cn/jkj/s5898b/201312/3abbd6 67050849d19b3bf6439a48b775.shtml.

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[5] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 解读《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》［EB/OL］. ［2016-10-20］. http: //www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3586/20150722321c7206ea4696aadb1695 fd46d28c.shtml.

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[16] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 国家卫生计生委办公厅关于印发职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定的通知［EB/OL］. [2016-10-20]. http://www.moh.gov.cn/jkj/s3585/2015 07/902caba665ac4d38ade13856d5b376f4.shtml.

[17]中华人民共和国卫生部. 《职业病诊断与鉴定管理办法》（卫生部令第91号）［EB/OL］. ［2016-10-20］. http://www.moh. gov.cn/mohzcfgs/s3576/201302/72c11ed245a14cfd8207ffeb3d7f1c 8c.sh-tml.

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（2016-11-15收稿 2016-12-12修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 胡 玫）

Identification and compensation of occupational exposure to and occupational transmission of HIV

WEN Yu-jie, ZHAO Qi, QIU Mao-feng*
National Center for AIDS/STD Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China; Beijing Red Cross Blood Center, Beijing 100088, China

Risk for occupational exposure to and occupational transmission of HIV attracts intensive attention of health care workers and policemen. In order to provide reference for conducting the related work in China, the current international and domestic situation of occupational exposure to and occupational transmission of HIV, and the current status of identification and compensation of occupational exposure to and occupational transmission of HIV are summarized in this article.

HIV; occupational exposure; medical staff

R373.51

A

1007-8134(2016)06-0329-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2016.06.003

国家“十二五”科技重大专项（2012ZX10001001-001）

102206 北京，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心（温玉洁、赵琦、邱茂锋）；100088，北京市红十字血液中心（温玉洁）

邱茂锋，E-mail: qiumaofeng1@126.com

*Corresponding author, E-mail:qiumaofeng1@126.com