五音调神法对缺血性脑卒中后抑郁患者心理和睡眠的影响

王健，刘丽，朱雯燕，李建飞，李丽

研究表明，卒中后抑郁(Post-stroke Depression，PSD)发病率达25%～40%，其中缺血性脑卒中后抑郁(Post-ischemic Stroke Depression，PISD)占PSD的70%[1-2]。急性缺血性脑卒中后1个月和3～6个月为PISD发病的两个高峰[3]。失眠作为PSD表现最明显的躯体症状，在PISD中出现的概率约为87%[4]，主要表现为睡眠时间缩短、入睡困难、昼夜颠倒、眠浅多梦、易惊醒和早醒等。研究显示，睡眠质量与PSD关系密切[5]，伴失眠的抑郁患者认知损害较不伴失眠的抑郁患者严重[6-7]，且老年抑郁患者深度睡眠的减少更易发生自杀倾向[8]。所以，必须重视PISD患者不良情绪和失眠症状，并给予积极干预。目前主要采用药物、心理疗法等方式对PISD进行治疗，改善不良情绪和失眠症状，但药物治疗不良反应发生率高[9-10]，心理疗法存在依从性差、疗效个体差异化大等问题[11]。本研究采用五音调神法，即采用角调式五行音乐疗法联合针刺百会、印堂、神庭治疗PISD，发现能有效改善PISD患者不良情绪，结合治疗前后多导睡眠图(Polysomnography，PSG)睡眠结构和睡眠进程参数变化提示该疗法能有效调节睡眠节律，缓解失眠症状，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2021年9月山东中医药大学第二附属医院康复医院住院的PISD伴失眠患者。纳入标准：①同时符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[12]中缺血性脑卒中诊断标准，CCMD-3(《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版)[13]中抑郁症的诊断标准，以及《中医内科病证诊断疗效标准》中“中风”和“郁病”的诊断标准[14-15]；②初次发病，经影像学检查诊断为缺血性脑卒中且病程<6个月；③年龄40～75岁；④抑郁程度为轻、中度[汉密尔顿抑郁量表24项(Hamilton-24 Depression，HAMD-24)[16]评分20～35分]；⑤存在失眠症状[匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[17]评分>7分]；⑥生命体征平稳，意识清楚，能够配合各项评估与治疗；⑦患者及家属签署知情同意书。排除标准：①缺血性脑卒中发病前有抑郁症、人格分裂等严重精神疾病,和/或存在睡眠障碍；②具有严重认知障碍等影响评估与治疗过程，或失语、失聪等影响表达与沟通的疾病；③并存其他恶性肿瘤或重大脏器疾病；④未服用抗抑郁药物、安眠药物或停药至少2个月；⑤参与其他试验。脱落标准和中止标准：在治疗过程中出现严重不良事件；不能耐受针刺或音乐而无法继续治疗；突然病情恶化或出现严重并发症，需采取紧急措施者。样本量计算：结合课题组前期实验基础[18-20]，以PSQI量表得分差值作为评价指标，参照样本含量估算公式：n=2[(uα+uβ)σ]2/δ2，取双侧检验α=0.05，β=0.10，σ=4.37，δ=3.36，计算出每组最小样本量为29例，考虑10%的脱落率，计算出具有代表性的最小总样本含量为64例。纳入74例患者，经随机数字表法分为认知治疗组(n=37)和五音调神组(n=37)。认知治疗组1例因患者拒绝继续接受治疗于治疗2周后脱落、1例因出院回老家于治疗3周后脱落；五音调神组1例于治疗3周后转院至外地脱落。最终认知治疗组完成35例，五音调神组完成36例。两组一般资料比较，见表1。本研究已完成伦理审批(2019SDZYDEY-001)和中国临床试验注册(ChiCTR-1900023741)。

1.2方法

1.2.1干预方法 两组依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[12]采取统一的缺血性脑卒中临床常规疗法，包含基础药物治疗(血压控制、血糖、血脂、戒烟管理以及营养神经、脑循环改善等药物，但不采用可能会对抑郁及失眠症状起效的药物)、康复治疗(运动疗法30 min、手工训练30 min、言语与吞咽治疗30 min)和基础护理(病情监测与观察、基础生活和饮食指导、服药用法用量指导、体位摆放、健康宣教及心理宣教等)。在此基础上，认知治疗组依据《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[21]的一级专家推荐采取认知行为疗法(Cognitive Behavior Therapy，CBT)治疗，每周2次，共4周。治疗内容包含建立信任、放松训练、识别负性认知、改变不良认知和强化训练巩固认知模式。五音调神组在临床常规疗法的基础上，采取角调式五行音乐疗法联合针刺督脉要穴治疗。取穴：印堂、神庭、百会。针刺治疗：患者仰卧于治疗床上，用75%乙醇棉球常规局部消毒，选用0.30×40 mm一次性针灸针(华佗牌，苏州医疗用品有限公司生产)。印堂采用提捏进针法，向下平刺1.0寸；神庭沿皮平刺0.8～1.0寸；百会穴向后平刺0.8～1.0寸；行小幅度提插捻转，得气后留针30 min。出针后可用无菌棉按压1～2 min，防止出血，预防感染。角调式五行音乐治疗：根据相关文献[22]选取角调乐曲及《中国传统五行音乐(正调式)》(ISBN:9787880325317，中华医学电子音像出版社出版)中角调式音乐形成角调乐曲库，患者试听后选取符合其喜好的4～6首曲目在针刺治疗时循环播放。针刺得气后调暗灯光，打开音乐，音量40～60 dB(以患者舒适为度)，拔针后关闭音乐。周一至周五每日1次，治疗4周，共治疗20次，治疗周期内出院患者以门诊方式继续进行治疗。

1.2.2评价方法 由专门的护士完成评价。开始干预前1 d和干预结束后1 d进行量表评价，干预前1 d晚上和干预结束后当晚21：30至次日7：30进行多导睡眠监测。①临床疗效。比较两组干预前后HAMD-24评分。根据患者干预前后HAMD-24和PSQI减分百分比(治疗前后分差/治疗前得分)[23]描述临床疗效。减分百分比<25%为无效，25%～为有效，50%～为显著有效，≥75%为治愈。有效+显著有效+治愈为总有效。②多导睡眠图(Polysomnography，PSG)。患者平躺于遮光安静室内，温度与湿度适宜，采用多导睡眠图监测仪(1518K，日本光电公式生产)对受试者进行睡眠监测，严格遵循操作规范，监测时间为21：30至次日7：30，并采用Polysmith QP-260A程序进行分析。主要检测指标为睡眠结构参数[(睡眠总时间、睡眠潜伏期时间、觉醒时间与次数、快速眼球运动睡眠潜伏期(REM潜伏期)时间和睡眠效率(总睡眠时间/总记录时间×100%)]和睡眠进程参数[非快速眼动1期(N1)、非快速眼动2期(N2)、非快速眼动3期(N3)、快速眼球运动睡眠期(REM期)睡眠时间与比例(各睡眠期时间占总睡眠时间的百分比)][24]。

2 结果

2.1两组疗效比较 认知治疗组抑郁干预有效29例(82.86%)、PSQI有效35例(100%)；五音调神组分别为31例(86.11%)、36例(100%)。两组抑郁干预有效率比较，χ2=0.144，P>0.05，差异有统计学意义。

2.2两组干预前后抑郁评分及睡眠结构参数比较 见表2。

表2 两组干预前后抑郁评分及睡眠结构参数比较

2.3两组干预前后睡眠进程参数比较 见表3。

表3 两组干预前后睡眠进程参数比较

3 讨论

PISD是缺血性脑卒中后发病率最高的情感障碍类并发症，主要表现为一系列抑郁症状(情绪低落、兴趣丧失、意志消沉)和躯体症状(失眠、胃肠道不适)，其中失眠的发生率位居躯体症状首位[25]。PISD的发病机制复杂，现代医学认为其发病与单胺类神经递质关系密切，是生物-心理-社会医学模式背景下由于缺血性脑卒中引起的神经生物学功能障碍。祖国医学认为PISD属于“中风”和“郁证”的范畴，总属“因病而郁”，病位在脑，与肝、心关系密切，尤以肝郁为先，基本病机是气机不畅，肝失疏泄[26]。中风患者气郁痰结、瘀血阻络，进一步忧思致肝郁失疏，发为郁证；PISD患者痰瘀内阻，肝气不畅，气病及血，肝血瘀阻，血不归肝，魂不归藏，甚则气机逆乱，血随气逆，循经上扰而惹及神致魂居不安，脑损神戚，病久致虚致瘀，阴阳失调，发为不寐；肝为藏血之脏，肝所藏之血为魂之所居，魂随神往，神魂安宁方能寐。故PISD的治疗应疏肝理气，解郁安神；肝气疏泄有常才能保障全身气血津液正常运行，使心有所养，神魂有所居，进而改善不良情绪与失眠症状。

PISD除了基础的常规护理之外，护理重点为健康教育，包含入院1周基础健康教育、住院期间饮食和运动教育、出院教育、随访。郭秀君等[27]采取中西医结合临床护理路径组建健康教育团队，根据年龄、文化层次、职业、证型等对PISD给予个体化生活方式的指导，发现音乐疗法、松弛疗法、呼吸调整和传统功法能有效促进患者的心理状态及健康。戴晓凤等[28]也基于系统评价发现五行音乐对减轻PSD患者抑郁症状的严重程度有辅助作用。

五音调神法融合督脉入脑理论，以督脉要穴调治为纲，脏腑调治为目，针刺督脉要穴和角调式五行音乐共奏疏肝理气、安神解郁之效。《针灸大成》云：“病变在脑，首取督脉。”通过针刺百会、印堂、神庭三个督脉要穴通达脉络、宣阳开郁，具有通督益脑、调节脏腑阴阳平衡之功效。肝属木，喜条达恶抑郁，为藏血之脏，肝所藏之血为魂之所居，魂随神往，神魂安宁方能寐。《灵枢·五音五味篇》：“角音调畅平和，善消忧郁，助人入眠。”角调为木音，入肝，音乐旋律舒展悠扬、生意盎然、朝气蓬勃，能促进体内气机生发，对肝的功能与其所对应的情志进行双重调节。本研究根据“肝藏血摄魂”理论和“五脏相音”原理选取与肝相对应的角调式音乐，既能改善肝调畅气机和藏血摄魂功能，又能疏肝解郁、安魂助眠。

五行音乐疗法和针刺印堂、百会、神庭相辅相成，共同调控5-羟色胺等生物胺类神经递质和睡眠调节因子。有研究表明，边缘叶-皮层-纹状体-苍白球-丘脑环路易受缺血性脑卒中的影响[29]，使得下丘脑及边缘系统调节功能发生改变，5-羟色胺能神经元到额叶大脑皮质和海马区域的神经传导通路受阻，5-羟色胺等生物胺类神经递质和睡眠调节因子的合成、释放障碍使其参与神经元细胞与效应细胞之间的信息传递功能异常，神经系统兴奋性降低，产生抑郁、焦虑等心境障碍，同时无法参与慢波睡眠的维持，睡眠结构呈现碎片化解体[30]，睡眠规律紊乱产生失眠。除此之外，作为一种重要睡眠神经调节因子，5-羟色胺通过缩短入眠期和浅睡期、增加深度睡眠、抑制觉醒等方式调节睡眠-觉醒周期。而针刺印堂、神庭能增强大脑额叶和顶叶兴奋性，建立受损神经反射弧，引起脑桥兴奋，进而调控脑桥、延髓中线旁的5-羟色胺能神经元，加速其分泌；针刺百会能刺激松果体将5-羟色胺转化为褪黑素参与睡眠周期的调节[31]。音乐疗法发挥作用的机制主要有物理共振、心理共情和生理反应三个方面[32]。音乐声波能调节人体器官的异常振动频率，同时特定的振动频率加强针刺效应；乐曲特有的感情色彩具有舒缓情绪、减轻针刺痛感的作用；音乐声波也能激活脑的边缘系统和网状结构，加速5-羟色胺等多种活性物质分泌[32-33]。

本研究显示，CBT在纠正负性认知方面更具优势，而五音调神法则侧重于改善躯体症状、调节睡眠。PSG对睡眠进程和结构进行连续实时数字化监测，是评估睡眠的“金标准”，也被认为是最有潜力成为诊断抑郁症的生物学指标，故PSG睡眠进程和结构参数是本研究重点评价指标。正常睡眠分为NREM期(N1、N2、N3)和REM期，其中N1期为入睡期、N2期为浅睡期、N3为深睡期。干预后两组患者睡眠结构参数变化明显，睡眠总时间、睡眠效率明显延长和提高，睡眠潜伏期时间、觉醒时间、REM潜伏期时间、觉醒次数明显缩短和减少，且五音调神组变化较认知治疗组显著。睡眠进程参数中五音调神组仅N2期睡眠比例减少，N3期睡眠时间、比例增加较认知治疗组明显，提示认知行为疗法和“五音调神”法均能有效调节睡眠周期，但“五音调神”法的优势作用基于缩短N2期比例，增加N3期睡眠时间和比例，即在缩短睡眠潜伏期和浅睡眠的基础上延长深睡眠，与5-羟色胺作为睡眠神经调节因子所发挥的缩短入眠期、增加深度睡眠和抑制觉醒作用一致。故笔者认为上述结果的出现可能与针刺印堂、百会、神庭联合角调式五行音乐对5-羟色胺的调控有关，但具体生物学机制仍需进一步研究。

综上所述，本研究通过临床主观量表评价与PSG客观评价验证了五音调神法与认知行为疗法治疗PISD患者不良情绪和失眠症状的临床疗效，并基于PSG睡眠进程和睡眠结构参数变化探究五音调神法对PISD患者睡眠节律的调节特点。本研究为五音调神法中医规范化研究，旨在形成操作规范、可复制的五音调神法干预PISD中医规范新技术，为临床治疗PISD提供新思路与选择，故并未对PISD进行中医分型辨证施治，未来仍需大样本多中心试验探究五音调神法对不同证型卒中后抑郁的临床疗效。