急诊综合留观病房患者中心静脉治疗的护理专案管理

张建霞,张梦杰,李宁,于淼,杨振楠

急诊科是急危重症患者抢救的前沿阵地，在患者抢救过程中，快速开通静脉及时用药是保证急救效果的重要因素，熟练掌握静脉治疗技术是急诊科护士的基本技能要求。调查显示，急诊科留置针不规范使用中,使用时间>96 h占比为39.47%，经留置针输注腐蚀性药物占比为60.53%，存在中心静脉治疗选择不足、静脉治疗维护不规范等问题[1]。急诊静脉治疗工具选择及维护不规范易导致患者安全不良事件发生[2]。因此，规范开展中心静脉治疗对提高急诊静脉治疗合格率，保障患者安全具有重要意义。目前，临床上常用的中心静脉主要有中心静脉导管(Central Venous Catheter，CVC)和经外周置入的中心静脉管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)。中心静脉在急危重症患者的抢救、全胃肠外营养以及需要长期输液的患者中发挥着重要作用,其合理使用可以有效保护外周静脉，减少静脉炎、输液渗出/外渗发生，提高治疗质量。护理专案改善是指对护理业务中特定的主题加以系统控制分析，以达成特定目标的一种活动[3]。已有研究证实，护理专案改善能科学有效地解决临床护理问题，提高护理质量，保障患者安全[4]。本科室自2019年始对急诊留观病房的静脉治疗相关问题开展专案管理，取得一定效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院成人急诊综合留观病房2018年至2020年每年的7～12月留观患者为研究对象。纳入标准：①急诊留观时间≥3 d；②因病情需要静脉输液治疗；③年龄≥18岁；④知情同意。排除标准：中心静脉导管置入不足48 h转出或死亡。2018年7～12月收治的236例为专案实施前组，2019年7～12月收治的253例和2020年7～12月收治的219例分别为实施后1组、2组。三组患者一般资料比较，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2管理方法

1.2.1成立中心静脉治疗专案管理小组 由急诊科总护士长、病区护士长、护士长助理各1人，护理组长4人及医疗副主任1人组成。总护士长担任组长，负责管理、协调和督导项目实施，病区护士长负责措施落实与督导改进，医疗副主任负责医生的沟通与协调，其余人员承担培训指导、措施落实、资料收集、效果评价等工作。

1.2.2中心静脉治疗现状及要因分析 专案小组根据护理部质控调查数据及科室静脉治疗不良事件上报系统，回顾分析实施前组静脉治疗工具选择、静脉导管维护及并发症发生情况。2018年236例患者中，使用外周留置针207例，工具选择正确率为85.50%；使用CVC 26例，正确率为38.46%；院外带入PICC 3例。发生外周输液静脉炎9例，输液渗出/外渗12例。发生中心静脉导管不良事件12例，其中导管堵塞3例，血栓形成4例，导管脱出2例，导管相关血流感染3例。专案管理小组通过头脑风暴对人、物、法、环等方面进行要因分析如下：①留观病房中心静脉治疗相关流程仍需完善。如CVC的评估、置管由医生完成，维护由护士完成，医护间沟通与衔接不充分；PICC置管、疑难问题及并发症处理的护理会诊渠道不够畅通；②部分护理人员中心静脉治疗知识缺乏，存在静脉治疗通路评估不充分和中心静脉治疗使用及维护的知识与技能不足；③静脉治疗支持体系待完善，包括静脉治疗联络员职责及作用待开发、中心静脉相关信息及技术支持需加强等。

1.2.3专案改善措施

1.2.3.1完善中心静脉治疗相关制度及流程 基于相关文献[5-7]及静脉治疗标准与指南[8-9]，并结合临床护理实践，完善相关制度、工作流程及操作规范，包括：①科室静脉治疗管理制度、CVC置管和维护医护配合流程、PICC置管会诊流程、中心静脉使用管理规定和维护流程等。②细化输液工具评估、选择和冲封管内容，强化输液辅助装置的使用管理。③制作“输液风险患者告知书”，告知患者及家属根据治疗和患者血管条件合理选择输液工具的重要性及可能存在的风险。④制作中心静脉治疗维护流程彩页，并录制操作视频。⑤制订静脉治疗相关各种督导表单，重点督导输液工具选择的合理性和中心静脉维护质量。

1.2.3.2加强中心静脉治疗护理培训 ①培训内容：静脉治疗卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》[8]、美国静脉输液护士协会(INS)指南[9]相关内容、中心静脉使用维护及常见问题与处理等。②培训形式和考核：理论培训采用线上、线下相结合形式，同时录课推送317护和科室企业微信群。理论学习后进行考核，包括晨交班提问、试卷考核等。操作培训重点关注中心静脉的选择和维护。操作考核采用趣味闯关的形式，设置评估、冲封管、揭贴膜、皮肤消毒、接头消毒、贴膜固定等关卡，操作错误则返回练习区重新练习直到通关成功。选派骨干护士参加院内及院外静脉治疗相关培训，邀请院内静脉治疗专业组人员来科室进行培训和床旁指导。采取培训者培训(Train-The-Trainer，TTT)模式[10]，以点带面，快速覆盖全员。专案小组成员重点培训病区骨干和护理组长，被培训者通过考核后再培训各自组员。

1.2.3.3建设留观病房中心静脉治疗护理支持体系 基于现有静脉治疗护理支持体系及急诊留观病房特点，构建以责任护士为主导的中心静脉护理协作支持体系。在现有体系中增加中心静脉治疗支持模块：①合理选择静脉治疗通路。根据患者病情、血管情况、静脉治疗时长以及输注药物性质合理选择静脉治疗工具。对循环不稳定，需要大量补液及输注高剂量血管活性药物的患者，由医生在B超引导下置入CVC；对于高龄、反复输液，外周血管条件差，需要输注肠外营养或刺激性药物的患者启动医护患三方协商沟通，患者或家属知情同意后请静脉治疗专业人员留置PICC。②规范中心静脉治疗维护。专案管理初期为保证中心静脉治疗维护的同质性，减少并发症，固定由2名经培训合格的静脉治疗联络员负责病区所有中心静脉治疗的维护。1个月后骨干人员培训到位，每个护理小组设置固定的中心静脉治疗换药及维护人员。3个月后，随着全员培训和考核的完成，逐步过渡至责任护士承担中心静脉治疗日常维护。③根据急诊科工作特点完善静脉治疗护理会诊路径。建立PICC置管专业人员会诊微信群，以方便置管及存在问题时及时请专业人员指导。④制作中心静脉治疗维护核查表，每班次进行评估，发现有渗血渗液、贴膜卷边及时更换。

1.2.3.4静脉治疗质量持续改进 将静脉治疗列为护士长一级质控重点内容，每个月进行2次督导，病区静脉治疗联络员随时督导,科室层面每季度进行1次静脉治疗专项督导，针对发现的问题在病区质量分析会上进行分析改进。专案小组曾针对中心静脉贴膜相关皮肤损伤及PICC导管血栓问题进行专项改进。联合医院伤口造口小组专业人员进行皮肤评估，引入新型敷料以减少特殊患者皮肤相关问题。联合本科室医生强化超声培训并在护理中应用，及时评估PICC管路情况，在置管后2周内血栓高发期严密观察，识别高危因素并预防；发现血栓及时采取措施，遵医嘱给予抗凝治疗，保障患者的治疗安全。

1.3评价方法 统计专案管理前后患者静脉治疗工具选择合理率、并发症发生率及中心静脉治疗维护督导质量。①静脉治疗工具选择合理率。统计外周静脉留置针、CVC、PICC和输液港合理使用率，由经过专案小组培训的责任护士基于患者血管条件、输注药物特点[11]等，判断患者静脉治疗工具选择是否合理,并经过护士长和静疗联络员审核。②中心静脉治疗并发症发生率。包括中心静脉导管相关感染(患者出现菌血症，排除导管以外的其他感染灶，取外周血和中心静脉导管血同时进行血培养，必要时进行导管培养)、血栓(于置管后第7天和第14天常规进行超声检查,患者局部出现肿胀等异常情况随时进行超声检查)、堵塞(正常维护时导管抽取无回血，推注有阻力无法推注冲管液)、脱管等并发症，由专案小组成员统计。③中心静脉治疗维护督导质量。按照医院静脉治疗管理小组制订的中心静脉治疗维护督导表进行床旁检查，内容包括管路固定、贴膜维护、接头更换、冲封管等，满分100分。

1.4统计学方法 数据录入SPSS20.0软件进行分析，采用χ2检验、方差分析及秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1专案管理实施前后静脉治疗工具选择合理率比较 见表2。

表2 专案管理实施前后静脉治疗工具选择合理率比较

2.2专案管理实施前后中心静脉治疗相关并发症发生率比较 见表3。

表3 专案管理实施前后中心静脉治疗相关并发症发生率比较 例(%)

2.3护理专案管理实施前后中心静脉治疗维护督导质量比较 留观病房中心静脉治疗维护督导质量得分分别为实施前组 88.33±2.73、实施后1组94.01±0.89、实施后2组96.50±3.89，三组比较，差异有统计学意义(F=33.648，P=0.000)。

3 讨论

3.1护理专案管理能提高静脉治疗工具的合理选择 静脉治疗工具的合理选择与使用对保障医疗质量，提高患者安全具有重要意义，指南及专家共识[9，11]均提出了明确的建议及要求。护理专案管理可以应用科学的方法系统分析临床问题并进行控制，最终达成目标，目前已较多应用于临床[3-4]。我院处于北京市中心城区，周边居民老年人偏多，急诊留观病房收治患者普遍高龄，住院时间长，近20%的患者需要输注静脉营养液，所以患者对中心静脉治疗(尤其是PICC)有较大的需求[12]。由于急诊工作繁忙，护士急于完成治疗工作，对静脉治疗合理评估和工具选择重视不够，因而专案管理前中心静脉留置率和CVC合理使用率偏低。针对以上问题，本研究基于现况分析科室存在输液工具选择不合理、中心静脉应用规范不足等问题，构建以急诊护士为主导的中心静脉治疗护理支持模式，完善相关流程及规范，强化护士培训，规范临床实践，以提高护士合理选择静脉治疗工具的能力。通过构建中心静脉治疗协作支持模式，将医生及PICC专业组纳入到护理专案管理中，建立良好的多专业沟通渠道，提高了留观病房护士在中心静脉选择中的主观能动性，从而保证了医护患三方协商，根据患者病情及药物使用合理选择静脉治疗工具，提高了静脉治疗工具使用合理性。本研究结果显示，急诊留观病房患者留置针、CVC及PICC使用合理率均逐年上升，研究证实，护理专案管理能提高急诊留观病房患者静脉工具的合理使用。

3.2护理专案管理能够降低中心静脉治疗相关并发症发生率 中心静脉治疗是一个周期长且复杂的临床操作，需要静脉通路选择、维护、监测、拔除等方面的专业技巧，规范化的管理维护，以降低相关并发症发生率[13-15]。研究显示，集束化全周期护理干预能够有效预防中心静脉治疗并发症[16]。本研究基于护理专案管理，依托中心静脉治疗护理协作模式及支持体系，开展系统综合、全周期中心静脉治疗护理实践。通过明确护士在CVC、PICC和输液港日常维护的职责和操作规范，改善既往中心静脉通路维护不及时、维护方法不统一等问题，并通过持续质量改进，实现中心静脉治疗维护的同质化、规范化，有效降低了中心静脉治疗并发症发生率。本研究结果显示，护理专案管理实施后中心静脉导管总体并发症下降，导管相关感染率较前显著下降(P<0.05)，导管脱出率和导管堵管率呈下降趋势，导管相关附壁血栓虽有发生，但在严密监测下，均未影响管路的使用。

3.3护理专案管理有利于提高中心静脉治疗维护质量 本研究通过护理专案管理，围绕急诊留观室静脉治疗中的薄弱环节，制订全面系统的护士培训计划，并根据急诊工作特点采取线上线下、视频学习等多种培训形式，使培训快速覆盖全员，有效保证了培训的同质性。结合多种考核方式，包括晨交班提问、问卷星、趣味闯关、模拟操作考核以及现场真实情境的督导考核等，强化护士知识与记忆，获得较好的理论培训效果。同时，通过工作坊、床旁跟班、以点带面的实践操作训练，提高了护士中心静脉治疗使用和维护的知识与技能，从而保障了中心静脉治疗维护质量的提升，与相关研究结果一致[17]。

综上所述，通过护理专案管理完善急诊留观病房静脉治疗管理制度和相关规范，对护士进行系统全面的培训，强化学习和考核，规范落实中心静脉治疗的评估、管理与维护，提高静脉治疗工具在急诊综合留观病房患者中的合理应用，降低了静脉治疗相关并发症。