基于多学科协作的小肠移植受者术前准备核查单的设计与应用

岑罗旭，卢芳燕，王燕

近年来，随着器官移植技术的发展和新型免疫抑制剂的出现，小肠移植术已成为治疗各种原因所致短肠综合征及不可逆性肠功能衰竭的首选手段之一[1]。目前小肠移植技术已日臻成熟，但国内各移植中心开展的数量较少，尚处于临床经验积累阶段，小肠移植仍是目前临床最具挑战性的手术之一[2]。小肠是人体最大的免疫器官，富集淋巴免疫组织和肠道微生物，移植后易发生排斥反应及感染，围术期处理是影响小肠移植近期疗效的因素之一[3]。术前准备是围术期的重要环节,是保证受者术中安全和顺利进行手术的必要条件[4]，医护对小肠移植受者术前准备各项措施是否落实，医护团队是否得到高效合作是护理管理者关注的重要问题。核查单是一种短时间内对重要环节进行质量检查的表格，可在第一时间查漏补缺，以保证质量和安全[5]。为改善小肠移植围术期的护理质量与医疗安全，提高医护工作效率，我科在多学科协作下设计了小肠移植受者术前准备核查单(下称核查单)，用于13例小肠移植受者的护理质量管理，取得较好效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院为综合性三级甲等医院，自2019年开始筹建小肠移植中心，组建移植医疗护理团队，至今已开展13例亲属活体小肠移植手术。小肠移植专科医生共6名，小肠移植专科护理人员共16名，包括N4护士1名，N3护士10名，N2护士4名，N1护士1名，均通过医院相关考核负责器官移植受者围术期护理。选取2019年8月至2020年8月在我院行亲属活体小肠移植手术的13例受者作为核查单应用对象。男9例，女4例，年龄18～53(35.23±12.61)岁；术前诊断均为短肠综合征。所有受者均在全麻下行活体部分小肠移植术，术后经严密监测与治疗后病情稳定，康复出院。随访至今，均恢复良好，移植肠功能正常。

1.2方法

1.2.1核查单设计 由2名移植科医生(主任医师、副主任医师各1名)、5名护士(副主任护师1名，主管护师4名)、1名感染科主任医师、1名检验科主任医师和1名医学影像科主任医师组成小肠移植受者术前准备核查单设计小组。参考2016年《中国成人小肠移植临床诊疗指南》[6]及2019年《小肠移植护理操作技术规范》[7]并采用文献分析法，全面检索中英文数据库，筛选与小肠移植、手术前护理、术前准备相关的文献，拟定条目池，结合科室患者情况，通过小组头脑风暴讨论达成统一意见后确定核查单初稿。然后在2例小肠移植受者中试用，结合试用期间发现的不足及问题再次进行小组讨论，并进行针对性修改，修订后的核查单见样表1。

样表1 小肠移植受者术前准备核查单

1.2.2核查单临床应用

1.2.2.1移植护理团队同质化培训 为了移植科医护人员对核查单的内容有同质化理解，移植科护士长及小肠移植专科医生团队共同协作制订了为期2周的培训计划，共16学时，每次2学时，共8次，包含晨间学习、科内业务学习、线上视频教学、临床实践等。培训内容包括小肠移植专科护理、医院感染的预防与控制、小肠移植检验标本的采集、核查单的使用及质量控制方法等，邀请医院感染管理专家和小肠移植医疗专家、影像科与检验科专家、器官移植专科护士等对移植护理团队进行授课。其中N4护士担任组长，每次培训后进行理论或实践考核，由护士长及护理组长点评，直至各移植护理人员均合格。培训后，团队成员对核查单内容加深了理解，掌握了核查单的使用方法，能熟练进行各项目的护理操作及质量检查。

1.2.2.2核查单使用方法 核查单的填写由各班责任护士负责完成，主管医生参与实施，护理组长负责监督完成质量。核查单执行流程：①发放，小肠移植受者入科当日即启用此核查单，由责任护士将核查单置于受者的病历夹中；②填写，每班责任护士对照核查单内容，对已完成项目打“√”，特殊情况在备注栏内写清缘由。考虑到核查单使用的连续性与有效性，交接班时由责任护士向下一班护士逐条交清核查单的落实情况，交班者确保本班内措施已完成，接班者熟悉下一班需完成的项目，确保无遗漏；③整理存档，每例小肠移植受者送手术后，由责任护士收回核查单并交予护理组长，护理组长对收回的核查单按时间顺序整理，作为科室护理质量和安全管理的资料，在科室内存档半年。

1.2.2.3质量控制方法 护士长主持每月底召开1次科务会，反馈核查单使用情况。护理组长不定时检查核查单各项目的完成质量及填写的规范性，对核查单的落实情况及实施过程中存在的问题汇总分析，基于循证并结合临床实践对核查单进行持续质量改进。如在“术前免疫诱导”项目中为避免遗漏，经团队讨论后，增加“心电监护、输液泵、保护性隔离、输注速度、观察不良反应”提示条目，提醒责任护士完善相关核查内容。由护理组长负责统计核查单的发放及回收数量，并统计各项目的执行率、完善率。

1.2.3评价方法 ①术前准备完善率。包含核查单中7个项目的完善率，单项完善率=实施核查单条目措施的受者例数/受者总例数×100%。术前准备完善率为7项完善率的平均值。②术后感染发生率。术后定时对受者的各引流管、分泌物、排泄物进

行微生物病原学监测，小肠移植专科医生结合受者临床表现和实验室检查[6]诊断是否发生术后感染。③术后排斥反应发生率。小肠移植专科医生根据排斥反应判断标准[6]确定是否发生术后排斥反应。④医护团队满意度。由护士长及护理组长设计核查单使用满意度调查表，内容包括核查单涵盖信息的全面性、核查单使用的便捷性、核查单内容的精准性3个方面。采用Likert 5级评分，从“非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意”依次赋5、4、3、2、1分。由护理组长发放，移植团队成员每人1份无记名填写，将非常满意与满意计为满意。

1.2.4统计学方法 采用Epidata3.1建立数据库、SPSS19.0软件进行统计描述。

2 结果

13例小肠移植受者肠道准备完善率100%，皮肤准备完善率92.3%，口腔准备完善率84.6%，术前免疫诱导完善率100%，术中带药完善率100%，实验室及影像学检查完善率100%，总体术前准备完善率为96.7%。术后1例(7.7%)受体发生口腔黏膜炎，1例(7.7%)腹水培养提示屎肠球菌感染，3例(23.1%)发生急性排斥反应。发放核查单使用满意度调查表22份，全部有效收回，小肠移植医护团队对核查单使用满意度为100%。

3 讨论

小肠移植在国内起步较晚，目前仅有极少数的移植中心开展，临床实施例数较少，围术期管理尚处于经验累积阶段，未形成统一的标准[6]，且小肠移植手术复杂、专业性强、管理难度大，需要多学科团队协作完成[8]。多学科合作是以多学科为基础、以患者为中心，将传统的个体经验性医疗转变为通过跨团队合作推动多学科交叉发展的现代团队协作模式[9-10]。小肠移植受者的术前准备需要由移植科室、感染科、检验科及医学影像科等多学科医护工作者共同协作完成，护士作为多学科团队的核心成员，应重视探索科学、安全、有效的护理方案。本研究针对小肠移植的护理难点，基于国内外最新临床指南和护理操作规范，并参阅分析了大量文献，同时结合本科室现状，设计了多学科协作的小肠移植受者术前准备核查单，且经医护团队多次讨论及临床试用后不断修改完善内容，具有较强的科学性、严谨性和临床实用性。核查单作为一种认知工具，加强了医务人员的短期记忆，减少因忽略而造成的医疗差错[11-12]。本核查单详细列出了术前准备7项内容及执行标准，使临床医疗护理操作同质化，且在实施过程中有检查与质量反馈环节，有效保证了术前准备各执行项目的落实，提高了医务人员对最佳临床实践的依从性，帮助医护人员在繁杂的医疗工作中规避差漏、医护间得到积极有效的交融，提高工作满意度。临床应用结果显示，13例受者术前准备完善率达96.7%，其中1例术前第3天外出行腹部CT检查未执行该频次皮肤和口腔准备，另1例术前晚因入睡早未执行该频次口腔准备，均未发生因术前准备不完善而导致手术延误或影响手术进程等不良事件。术前感染防控和免疫诱导的预处理是提高小肠移植受者术后近期疗效的影响因素之一，对降低受者术后感染及排斥反应有着重要意义[1,3,6]。本核查单内容涵盖术前感染的预处理和术前免疫诱导的条目措施，应用后术后感染和排斥反应发生率分别为15.4%和23.1%，低于文献报道的90%和87.5%[1]，保障了受者在医疗护理活动中的安全。

综上所述，本研究通过循证理念结合临床实践，基于多学科协作设计小肠移植术前准备核查单并应用于临床，结果显示术前准备完善率较高，且移植团队医护人员对核查单的使用满意度达到100%。本核查单按照目前的指南及相关文献进行设计，随着器官移植技术的不断发展、新证据的出现，核查单所含项目需要不断更新，持续改进。