冠状动脉旁路移植术患者加速康复标准化护理流程实践

周雁荣，张雅芝，陈莹莹，吴前胜

冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG)是针对冠状动脉粥样硬化多支病变的主要治疗方案，且随着现代外科学发展,冠状动脉旁路移植技术从体外循环到微创小切口及机器人辅助手术,取得飞速进展。加速康复外科以其能减轻患者痛苦、促进术后快速恢复的优势在临床普遍开展，但国内对于病情重、手术复杂、并发症多的冠状动脉旁路移植术加速康复外科的临床实践报道较少。2019年欧洲加速康复外科协会首次发布《心脏手术围术期监护指南》[1-2]，基于目前的临床证据对心脏外科围术期干预措施做出详细推荐。我科依据指南及临床具体情况，制订并实施冠状动脉旁路移植术患者加速康复标准化护理流程，以规范临床护理实践，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018～2019年我院心脏大血管外科全麻下行冠状动脉旁路移植手术患者为研究对象。纳入标准：①诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，拟行非体外循环冠状动脉旁路移植手术；②年龄18～70岁；③心功能≤Ⅲ级或射血分数≥45%；④知情同意参与本研究。排除标准：急诊或病情危重；意识障碍，有精神疾病史或认知功能障碍。共纳入162例患者，按照入院时间分为对照组88例(2018年1～12月)和观察组74例(2019年1～12月)，两组一般资料比较，见表1。本研究获医院伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1护理干预方法

对照组实施围手术期常规护理，即责任护士完成患者入院介绍、术前准备、术后病情观察和预防并发症护理，以及围术期健康教育、心理护理、康复训练等。观察组按照建立的加速康复标准化护理流程实施围术期护理，具体如下。

1.2.1.1流程建立 成立心脏大血管外科加速康复团队，以心脏大血管外科科护士长为组长，病区护士长、护士团队(专职护士、责任护士、营养护士、康复护士、疼痛护士、血栓护士)、医生团队(管床医生、主治医生及分管医疗主任)、辅助团队(麻醉师、营养师、康复师)等为组员。全体成员共同制订并实施冠状动脉旁路移植术患者加速康复标准化护理流程，见样表1。

表1 两组患者一般资料比较

样表1 非体外循环冠状动脉旁路移植术患者加速康复护理标准化流程

1.2.1.2实施及质量控制 ①患者手术前，由管床医生、责任护士、专职护士共同评估，符合条件患者即入组。医生完成入院体检，责任护士进一步完成患者慢性病史、心理状况及社会支持状态的评估，并通知营养护士完成营养状态评估。小组成员拟定患者手术及快速康复计划，与患者和家属首次沟通，进行手术相关知识宣教并发放快速康复手册。责任护士、心理护士、营养护士、康复护士分别依据评估结果及快速康复医嘱实施心理护理、营养支持、慢性病纠正及术前康复训练。②患者手术期间，由手术医生、手术护士依据快速康复计划实施术中液体管理、体位及血栓预防护理干预。③患者手术后，由责任护士为主导，分别联合小组成员实施体位、营养、管道、早起活动、疼痛管理、锻炼等术后康复护理，专职护士实施出院后随访。④护士长完成每日一级质控，发现问题及时提出整改意见并指导改进，同时将质控结果发布微信群，必要时组织全体成员会议，协调解决实施过程中的困难。每个月接受大外科二级质控及护理部三级质控，每个月组织全体护士对质控结果实施持续质量改进。患者出院后，由专职护士整理资料及归档。

1.2.2评价方法 术前禁食禁饮时间，术后首次进食进饮时间、首次排便及下床活动时间，管道(气管插管、心包引流管、纵隔引流管、胸腔引流管、尿管)拔除时间；资料均由专职护士从HIS系统及护理记录提取。

1.2.3统计学方法 采用SPSS20.0软件进行数据处理，行t检验、χ2检验及秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组术前禁食禁饮时间比较 见表2。

表2 两组术前禁食禁饮时间比较

2.2两组术后拔管时间及临床指标比较 见表3。

表3 两组术后拔管时间及临床指标比较

3 讨论

3.1冠状动脉旁路移植术患者实施加速康复的效果 加速康复外科以循证医学为支撑，通过大量的临床实践充分证实了其具备较高的有效性以及安全性[3]。相比其他外科，心脏外科加速康复有其独特性，如心脏康复、血液管理、术后谵妄监测及早期拔管等均具有复杂性及高危性。由于手术时间长、手术复杂、风险性大，目前有关冠状动脉旁路移植术加速康复的实践研究并不多，亦未建立指南或专家共识[4]。在本研究中，根据我国加速康复专家共识[3]及心脏手术加速康复的意见[1]，结合冠心病患者手术特点，通过多团队合作共同制订和实施标准化加速康复措施后，观察组术前禁食、禁饮指标及术后进食进饮、早期下床及早期排便指标显著优于对照组(均P<0.01)，说明冠状动脉旁路移植术患者实施加速康复可促进患者术后康复进程，与相关研究的结果一致[5-9]。本研究在实施过程中，通过组建多学科团队，制订非体外循环冠状动脉旁路移植术患者加速康复护理标准化流程，针对每例患者不同情况，在充分发挥团队成员的专业特长基础上，做到分工合作、工作步骤有序推进，并利用微信工作群及时交流分享，以责任护士为主线联合其他成员、护士长把控一级质量，使患者加速康复做到标准化、专业化、品质化、特色化，有效提高了工作效率和质量保障。

3.2建立并实施加速康复标准化护理流程的优势 加速康复通过多年的发展，已经从最初的单中心到多中心的研究探索阶段，指南、共识的制定阶段，临床转化阶段到了目前的标准化阶段。根据以往研究，冠状动脉旁路移植术安全且有效的加速康复，其关键点在于健康教育、合理镇静镇痛及早期脱离呼吸机、营养管理、液体管理、早期活动等环节的管理[10-12]。本研究在此基础上，将心理护理、心脏康复也作为影响患者加速康复效果的重要因素。研究表明，焦虑、抑郁可引起心肌供血不足，从而产生相应躯体症状，是冠心病的独立危险因素[13]。冠心病患者面对陌生环境、手术风险、高昂手术费用等，在围手术期过程中容易产生焦虑抑郁情绪或原有的负面情绪加重。另外，冠心病作为一种多因素导致的慢性病，心脏康复在降低其病死率的过程中起到至关重要的作用，而院内早期康复是心脏康复的重要组成部分[14-15]。本研究团队增加入心理及康复专科护士，从入院评估、术前早期干预及术后康复训练、出院随访等实施针对性的全程干预策略，有效促进了患者加速康复各项措施顺利实施并取得较好的康复效果。本研究结果显示，通过多团队合作共同制订和实施标准化加速康复措施后，观察组术后除气管插管外各项导管拔出时间显著短于对照组(均P<0.01)。有文献指出，目前加速康复外科临床问题已经不再是讨论“加速康复外科”治疗模式是否优于常规外科治疗，而是如何确保进一步规范和优化并执行“加速康复外科”的相关策略[15]，即加速康复流程标准化问题。本研究构建的冠状动脉旁路移植术患者加速康复标准化流程，涵盖术前、术中、术后、出院后全程，包括健康教育、饮食与营养、早期活动、管道管理多个方面，涉及医护等多学科合作，有效改善了患者临床结局，促进了患者早期康复。

综上所述，加速康复标准化流程运用于非体外循环冠状动脉旁路移植术患者，可促进患者早期康复。本研究纳入样本量较小、观察时间较短、观察指标不够全面，今后还需扩大样本量，并在临床应用中进一步改进和完善相关流程。