妊娠期肥胖管理的最佳证据总结

先冬梅，许小明，钟际香，刘宁

随着全球肥胖人群的比例不断增加，肥胖[1](BMI≥30)目前已经成为全球面临的主要公共卫生问题之一，妊娠期肥胖的发病率也随之逐年增加[2-3]。肥胖可降低女性的生育能力，并且怀孕期肥胖会增加妊娠期并发症的风险，如妊娠期糖尿病、子痫前期、剖腹产、产后出血、难产、流产等[4-6]；同时，母亲怀孕时体质量过度增加也会带来如巨大儿、胎儿畸形、早产等诸多不良影响，甚至可能危害隔代子女的健康[4-7]。但目前我国医疗保健人员对于妊娠期肥胖妇女的护理管理措施仍不成熟[4,8]，尚未建立一套规范有效的护理管理体系。对肥胖孕妇实施有效干预措施，可以减少妊娠不良结局[9]，提高孕妇及胎儿生存质量。本研究通过检索国内外有关妊娠期肥胖护理管理的高质量证据并进行汇总，为医疗决策机构制订肥胖孕妇护理管理措施和规范肥胖孕妇护理管理体系提供参考。

1 资料与方法

1.1问题确立 根据PIPOST原则构建循证护理问题：P(Population)为证据应用的目标人群，指妊娠期肥胖孕妇；I(Intervention)为干预措施，包括体质量管理(饮食指导、运动指导等)、胎儿监测、母体监测与筛查、围生期保健(心理指导、健康教育等)；P(Professional)为应用证据的专业人员，指医疗卫生保健人员；O(Outcome)为结局指标，包括孕期体质量增长率、母体结局(产后出血、子痫、妊娠期糖尿病等发生率)、胎儿结局(巨大儿、早产儿、胎儿畸形等发生率)；S(Setting)为证据应用场所，包括医院、妇幼保健院；T(Type of evidence)为证据类型，包括临床实践指南、专家共识、系统评价、随机对照试验(RCT)。

1.2文献检索 按照“6S”金字塔证据模型[10]检索关于妊娠期肥胖管理的所有文献。①指南网：检索BMJ Best Practice、乔安娜布里格斯研究所(JBI)、Up To Date、Cochrane Library、美国指南网(NGC)、英国指南网(NICE)、中国医脉通指南网；②专业协会网站：检索国际妇产科联合会(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)网站、加拿大安大略护理学会指南网(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、美国妇产科医师协会(The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)网站、加拿大妇产科医师协会网站(The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, SOGC)、英国皇家妇产科医师学会(The Royal College of Obstetricians and Gynecologists, RCOG)网站；③数据库：检索PubMed、荷兰医学文摘数据库(Embase)、中国生物医学数据库(SinoMed)、中国知网、万方数据库、维普网。英文关键词为“obesity”“pregnancy，pregnant women，gestation”“nursing care，nursing management，care”“guideline，consensus，practice guideline，clinical decisions，systematic review，randomized controlled trials，Meta-analysis”，中文关键词为“孕妇、妊娠期”“肥胖”“护理、管理”“指南、共识、实践指南、临床决策、系统评价、Meta分析”。检索时限为建库至2020年12月。

1.3文献纳入和排除标准 纳入标准：研究对象为肥胖(BMI≥30)孕妇，关于妊娠期管理的研究；证据资源类型为临床指南、专家共识、系统评价、临床随机对照试验。语种为中、英文。排除标准：无法获取全文、信息缺失及文献质量评价结果低的研究。

1.4文献及证据的质量评价 临床指南采用英国发布的《临床指南研究与评价系统》(AGREEⅡ)[11]进行质量评价；系统评价论文和临床随机对照试验论文的质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)[12]的论文真实性评价工具进行。利用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2014)[13]对证据进行分级和确定推荐强度。根据不同的研究设计类型，将证据分为1～5级，同时，研究人员依据JBI证据FAME结构并结合JBI 2014版证据推荐级别，共同确定证据推荐建议：A级强推荐和B级弱推荐[12]。

1.5文献的质量评价过程 由2名通过循证护理培训的研究人员独立完成评价，当评价过程中出现意见冲突时，由第3名循证护理研究人员决定是否纳入。当不同来源的证据结论存在冲突时，遵循的纳入原则为高质量的证据优先、最新发表的权威文献优先和高质量的指南优先[14]。

2 结果

2.1纳入文献基本信息 经过检索和筛选最终纳入11篇文献，包括7篇指南[15-21]，1篇系统评价[22]，3篇临床RCT[23-25]。纳入文献基本信息，见表1。

表1 纳 入 文 献 基 本 信 息

2.2证据汇总结果 本研究对纳入的文献内容进行评价和分析，提取105条关于妊娠期肥胖管理的证据。剔除内容重复的证据60条，剔除不符合研究对象的证据17条，剩余28条证据。最后从体质量管理、母体筛查与评估、胎儿监测和围生期保健及干预4个方面总结了20条最佳证据。见表2。

表2 妊娠期肥胖管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1妊娠期肥胖管理证据总结的必要性 随着育龄期妇女生育年龄的推迟，肥胖妊娠的发生率逐年增加。肥胖妊娠不仅会增加母体和胎儿不良妊娠结局风险，同时会影响其远期健康及后代子女的健康[26]。目前，国外关于肥胖妊娠管理的指南比较常见，但我国由于全国范围内的妊娠肥胖流行病学资料的缺乏，设计良好的干预性研究少见，多集中于单一的随机对照研究，缺乏综合性管理措施干预，同时国内肥胖妊娠管理的临床规范尚未成型[5,8]。因此有必要总结关于妊娠期肥胖管理的最佳证据，为临床医务人员制订符合我国孕产妇特点的肥胖管理方案提供循证依据。

3.2妊娠期肥胖管理证据总结的应用价值 本研究1～6条证据总结指出在肥胖孕妇首次产前检查时，医务人员应详细讲解肥胖妊娠的危害，并根据指南推荐的妊娠期体质量增长范围(BMI≥30的孕妇体质量增加应限制在5.0～9.1 kg)[8]，结合孕妇的实际情况及意愿从饮食控制及运动锻炼方面制订个性化的体质量管理方案。Thangaratinam等[27]发现，孕期饮食干预可减少孕期体质量增加，降低不良妊娠结局的风险；张莉等[28]Meta分析结果表明，中等强度的运动锻炼可降低妊娠期糖尿病和妊娠高血压疾病的风险，降低剖宫产率和早产风险。7～13条证据对肥胖妊娠妇女应重点监测及筛查的项目进行描述。由于肥胖孕妇发生妊娠并发症的风险远远高于正常体质量妇女，因此在进行产检时，医务人员应重视对高危妊娠并发症的监测和筛查，同时对于心肺功能不全及患有其他基础疾病的肥胖孕妇应加强监测，重点评估。孕前肥胖妇女发生妊娠期糖尿病、子痫前期、剖宫产的概率是正常体质量孕妇的2.2～5.9倍[29]；同时，孕期的高压力及抑郁情绪也是影响母体和子代健康的危险因素，因此在进行产前检查时，医护人员可利用相关量表或问卷对此类不良情绪进行评估和筛查。母体肥胖对于胎儿的健康也有着巨大的影响，因此14～16条证据总结出对胎儿监测的项目、时机以及方法，以便能尽早发现早产儿、巨大儿、流产、胎儿畸形等不良妊娠结局，提高胎儿的生存质量。17～20条证据从药物预防、心理干预等方面总结出了肥胖妊娠妇女围生期的保健措施。周晓等[30]研究表明，孕早期小剂量服用阿司匹林可以降低肥胖妇女子痫前期的发生率，从而改善妊娠结局；吴静[31]研究表明剖宫产手术前30 min预防性使用抗生素预防术后伤口感染效果最佳，同时可缩短孕妇住院天数；对于存在负性情绪的肥胖孕妇进行以正念为基础的心理社会干预方法，可有效降低其焦虑及抑郁情绪[32]。

4 小结

本研究总结了肥胖妇女妊娠期管理的最佳证据，包括体质量管理、母体监测和筛查、胎儿监测和围生期保健及干预4个方面，可为医疗保健人员及医疗决策者管理肥胖妊娠妇女提供借鉴和参考。临床决策者在将证据应用于临床实践时，应充分考虑当地医疗水平、文化差异、孕妇本人及家属意愿和应用过程中的障碍及促进因素等，确保应用过程中证据的可行性和可适性；此外，应用证据的医务工作者须结合我国孕妇生理特点，对肥胖孕妇及其家庭社会支持系统进行全面综合评估，制订适宜我国孕妇的个性化管理方案，提高医疗决策依从性，改善妊娠不良结局，提升母儿生存质量。