慢性阻塞性肺疾病患者出院准备评估表的构建

马佳楚，商临萍，袁丽荣，李淑花，任慧淑

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续呼吸道症状和气流受限为特点的、可预防和治疗的常见慢性呼吸系统疾病[1]。研究显示，COPD患者出院后缺乏肺康复等知识，正确用药依从性差，健康素养低下[2]。研究发现，出院准备在提升COPD患者自我管理水平及生活质量，延缓疾病进展及减少再入院次数等方面具有显著优势[3]。出院准备评估是出院准备流程开展的首要环节，若缺乏完整的出院准备评估程序，易出现评估遗漏，准备不充分，导致出院准备安排滞后[4]。目前国内针对出院准备方案实施前的评估工具研究较少[5]。2020年4月至2021年1月，本研究在文献基础上结合专家咨询构建适合COPD患者的出院准备评估工具，旨在为形成COPD患者出院准备方案、完善COPD患者出院准备流程，实现患者从医院到家庭全流程健康管理提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1函询专家一般资料 本研究共进行3轮专家函询。最终遴选来自广州市、武汉市、长沙市、上海市、太原市、临汾市、长治市、忻州市等地的16名函询专家。纳入标准：①从事呼吸系统疾病医疗及护理工作10年以上；②本科以上学历；③中级以上职称；④能持续参与本研究。其中男2人，女14人；年龄30～58(41.88±8.41)岁。工作年限10～39(21.06±10.29)年；本科12人，硕士3人，博士1人；中级职称6人，副高级6人，正高级4人；临床医生2人，护理管理者11人，临床护理人员3人。

1.1.2预调查对象 2021年2月采用便利抽样法，选取山西省某三级甲等医院呼吸与危重症医学科收治的18例COPD患者进行预调查。纳入标准：①符合COPD诊断标准[1]；②病情稳定，预出院，距出院2～3 d。排除标准：①需要持续有创或无创通气；②合并其他器官严重疾病，如急性心力衰竭、急性肾衰竭、恶性肿瘤等；③意识不清或沟通困难。本项目已通过医院伦理委员会审查批准(K-K018)，所有患者及家属知情同意，自愿参与本研究。

1.2COPD患者出院准备评估指标体系的构建

1.2.1成立研究小组 研究小组由3名专家成员及2名在读研究生组成。专家成员包括医院管理领域主任护师1名、呼吸与危重症医学科副主任护师及主管护师各1名，本科1人、硕士1人、博士1人，工作时间均为10年以上，负责研究方案的设计及调整、遴选函询专家。在读研究生负责文献回顾、开展半结构式访谈及Meta分析，制订专家函询问卷，发放及回收问卷，数据统计分析等。

1.2.2编制评估指标体系初稿 ①初始条目池的构建。研究小组在广泛查阅文献的基础上，根据老年患者出院准备服务专家共识[6]中的出院准备实施流程，结合国外出院准备概念模型中的出院计划流程[7]形成COPD患者出院准备评估指标体系理论框架，即“筛查出院准备高危人群”及“全面评估出院准备患者的需求”。在理论框架基础上结合评估指标常见模块“患者基本信息”构建COPD患者出院准备评估指标体系3项1级指标(基本信息、出院准备高危人群筛查指标、出院准备需求指标)。综合老年患者出院计划风险筛查指标体系[4]、2013年COPD诊治指南中的疾病加重风险条目[8]、COPD患者未满足护理需求系统评价条目[9]等研究成果，形成2级指标17项、3级指标52项在内的COPD患者出院准备评估指标体系初稿。②通过Meta分析明确COPD患者住院时间延长的危险因素，补充COPD患者出院准备高危人群筛查指标。Meta分析结果显示，白蛋白浓度异常、血红蛋白浓度异常、入院第1秒用力呼气容积(FEV1)异常、慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)肺功能4级、并存慢性肾脏疾病、入住ICU、住院期间进行有创通气、住院期间进行无创通气及需要进行家庭氧疗是COPD患者住院时间延长的危险因素。根据该研究结果，对出院准备高危人群筛查指标下的2、3级指标进行修订：增加3级指标9项；删除2级指标1项及3级指标4项。③采用目的抽样法，2020年7～8月抽取12例COPD住院患者进行半结构式访谈，补充COPD患者出院准备需求指标。根据质性研究分析结果形成包括症状管理需求、康复锻炼需求、药物管理需求、家庭成员照护需求、转介信息需求及专业人员护理需求6个主题、17个亚主题。根据访谈结果，对初步拟定的出院准备需求指标下的2、3级指标进行修改与补充：增加2级指标1项及3级指标14项；删除3级指标10项；合并2级指标2项；修改3级指标5项。最终形成的COPD患者出院准备评估指标体系初稿包括1级指标3项、2级指标16项及3级指标61项。

1.2.3专家函询 拟订专家函询问卷，该问卷由3部分组成。①问卷说明：专家致谢信、研究背景、指标来源介绍及问卷填写说明。②专家函询问卷：各指标重要性评分采用Likert 5级计分法，从“不重要”到“非常重要”分别计1～5分，指标增加专家意见备注栏。③专家一般情况调查表：专家基本信息、对研究内容的熟悉程度以及判断依据。通过现场调研或电子邮件相结合的方式进行函询问卷的发放与回收。函询问卷回收后，由研究小组对函询数据和专家意见进行分析及整理，以重要性评分>4.0分、变异系数<0.25且满分率>20%作为指标的筛选标准。进行3轮咨询，每轮咨询间隔1周，第3轮专家意见趋于一致，停止咨询。

1.2.4专家会议审核 研究小组邀请10名太原市三甲医院呼吸与危重症医学科临床护理或管理工作10年以上、中级职称以上的专家，根据评估表编制的独立性、可操作性、简洁性原则，对COPD患者出院准备评估指标体系内容进行整合，同时测评评估表内容效度。

1.2.5统计学方法 采用SPSS26.0软件行统计分析。专家积极程度用有效问卷回收率表示；专家权威系数(Cr)由专家对函询内容的熟悉程度(Cs)以及判断依据(Ca)的均值表示；专家意见的一致性用变异系数(CV)表示，协调程度用肯德尔和谐系数表示。信度采用内部一致性信度Cronbach′s α系数检验；效度采用条目水平的内容效度指数(I-CVI)及量表水平的内容效度指数(S-CVI)检验。

2 结果

2.1专家函询结果

2.1.1专家积极程度及权威系数 本研究第1轮专家函询发放问卷20份，回收有效问卷16份，有效回收率为80.0%；第2轮及第3轮分别发放问卷16份，均有效回收。3轮函询专家权威系数分别为0.838、0.860、0.891。

2.1.2专家意见的协调程度 第1、2轮函询专家协调系数为0.105、0.121(均P<0.01)；第3轮函询专家协调系数为0.123(P<0.01)。

2.2指标的筛选 专家函询后，研究小组根据指标筛选标准、专家意见对指标进行修改，形成的COPD患者出院准备评估指标体系包括1级指标3项、2级指标17项及3级指标73项。其中1级指标包括基本信息、出院准备高危人群筛查指标及出院准备患者需求指标3部分，其重要性赋值均数为4.38～4.88，变异系数为0.004～0.013，满分率为37.50%～87.50%；2级指标包括个人信息、生活因素、预防指导等17项，其重要性评分为4.13～4.88，变异系数为0.070～0.201、满分率为25.00%～87.50%；3级指标包括出生年月、是否独居、危险因素的控制需求等73项，其重要性评分为4.06～4.94，变异系数为0.051～0.203，满分率为25.00%～93.75%。

2.3形成终稿 根据专家审核建议基本信息部分删除2级指标2项及3级指标11项；筛查部分删除3级指标4项；需求部分删除3级指标5项；合并2级指标4项及3级指标6项。形成了COPD患者出院准备评估表终稿，包括1级指标3项(基本信息、出院准备高危人群风险筛查表、出院准备需求评估表)，2级指标13项及3级指标50项，见表1。

2.4出院准备评估表信效度检验结果 本评估表第3部分出院准备需求表Cronbach′s α系数为0.856(第1部分为患者基本信息，多为填空题，不符合信度分析中“量表形式”的要求，第2部分出院准备筛查部分主要选项为“是”“否”，不符合信度分析有序量表形式的要求，因此未做信度分析)，评估表I-CVI为0.800～1.000，S-CVI为0.803。均在可接受范围内。

3 讨论

3.1COPD患者出院准备评估表构建的意义 出院准备度可评估患者具备离开医院、回归社会、进一步康复能力的高低[10]，为出院管理提供重要参考。有学者提出，应综合评估不同慢性病患者的特点及患者需求，制订个体化干预措施，提升出院准备度[11]。本研究构建的COPD患者出院准备评估表可评估COPD患者潜在的出院准备高危人群风险及出院准备需求，在该表应用过程中，可通过与医生沟通出院准备高危人群风险筛查评估结果，并配合医生调整治疗方案；整合科室COPD患者健康宣教资料，形成“预防指导方案”“症状管理方案”“康复锻炼方案”“用药指导方案”“日常照护方案”及“院外医疗护理支持方案”，并细化各个方案内容，如症状管理方案包括应对呼吸困难指导、有效咳嗽咳痰指导等；根据患者出院准备需求评估结果，明确出院准备主要需求，为患者制订针对性的健康教育处方，有效解决患者出院准备的关键问题，为护士实施针对性的出院方案提供依据，从而提升COPD患者的出院准备度。

表1 慢性阻塞性肺疾病患者出院准备评估表

3.2COPD患者出院准备评估表具有良好的科学性和实用性 研究小组通过综合文献回顾、Meta分析、质性研究结果及3轮专家咨询意见，将COPD患者出院准备评估指标条目进行修订。其中3轮专家咨询结果表明专家积极性程度及权威性较高，专家意见协调性较好。随后，考虑到评估工具临床应用的可操作性、简洁性等，研究小组组织专家会议对指标体系的部分条目进行了删减与合并。结果表明COPD患者出院准备需求评估表具有良好的信效度。以上研究过程表明COPD患者出院准备评估表具有良好的科学性。除此之外，该评估表可从患者病情急性加重及住院时间延长风险等角度评估潜在的出院准备高危人群风险及出院准备需求，可全面评估患者应对呼吸困难、心理调适方法指导、日常照护及院外医疗护理等需求，为护士提供较为完善的COPD患者出院准备及日常健康宣教方案框架，进而采取针对性的出院准备方案，提高出院指导质量，具有良好的实用性。

3.3COPD患者出院准备评估表内容分析

3.3.1一级条目的理论依据来源可靠 目前，国内出院准备评估主要集中在患者出院准备度评估，即针对出院准备执行结果是否达到出院准备就绪的评估[12-14]。2015年，Weiss等[7]首次提出了包括出院计划、出院协调、出院教育三大主体的出院准备概念模型。其中出院计划流程包括筛查需要进行出院准备的高风险人群并全面评估患者出院后的需求。2019年，中国老年护理联盟颁布的老年患者出院准备服务专家共识[6]提出，实施出院准备前需要筛选服务对象并复评核查确认，其中所筛选的服务对象是指有后续照护需求或有延迟出院风险的患者，即出院准备高危人群。本研究综合以上研究形成了COPD患者出院准备评估表主要的一级指标，即出院准备高危人群风险筛查内容及出院准备患者需求内容。

3.3.2二、三级条目内容全面 本研究的出院准备高危人群筛查表根据COPD患者住院时间延长的危险因素Meta分析研究结果、国内老年患者出院计划风险筛查指标体系[4]及2013年COPD诊治指南中的疾病严重程度综合评估条目[8]构建。该评估表可从患者住院时间延长、患者疾病严重程度等角度评估患者出院存在的风险，筛查指标下设生活因素、生理因素、治疗因素及疾病因素，基本涵盖了COPD患者出院风险管理的关键要素，本研究前期综合COPD患者未满足护理需求系统评价条目[9]、COPD患者出院准备干预研究设计中的问卷条目[15]、其他疾病包括肠造口、尿路造口及癌症患者延续性护理需求的问卷条目[16-18]形成初步了COPD出院准备患者需求指标评估指标。随后研究小组实施COPD再入院患者出院准备需求质性研究，形成了6个主题及17个亚主题对其进行补充，是COPD患者出院准备需求评估条目的主要来源。COPD患者出院准备评估表下设预防指导需求、症状管理需求、用药指导需求、康复锻炼需求、日常照护需求及院外医疗护理支持需求，可从患者自我管理、家庭成员照护、专业人员照护、出院转介服务信息方面系统评估COPD患者出院管理的重要环节。

4 小结

本研究立足于我国慢性病患者全流程健康管理的国家政策背景构建了COPD患者出院准备评估表，该评估表具有良好的科学性及实用性，可通过评估COPD患者出院准备高危人群风险以及出院准备需求，制订个性化出院准备方案，以提高患者出院指导质量及出院准备度。本研究的出院准备高危人群筛查及出院准备需求评估表尚未开展评分细则及等级研究；且评估时间仅限于出院前3 d内。今后可在此基础上，通过实证研究完善COPD患者出院准备高危人群筛查风险的层级，细化COPD患者出院准备评估表的评分细则，并整合入院时、住院期间和出院时评估流程，将其植入工作系统中；同时，实施多学科协作，整合社区、家庭有效资源，并结合延续性护理服务及远程医疗背景，建立持续性的COPD患者个性化出院准备处方；督导实施并通过患者出院准备度、生活质量、住院时间、住院费用及不良事件发生率等敏感指标变化开展质量控制，逐步形成完善的“评估-计划-实施-反馈”COPD患者出院准备流程。