下肢动脉硬化闭塞症患者多模态监督血管康复运动的实施

袁艳艳，杨玉金，郑春艳，王苏敏，逯莹，甘红艳，朱梦春

下肢动脉硬化闭塞症(Arteriosclerosis Oblite-rans，ASO)是由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、静息痛，乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病[1]，是仅次于冠心病和脑卒中的第三大动脉粥样硬化性疾病，具有高发病率、高截肢率和高病死率的特点[2]。在我国，随着糖尿病、高血压等疾病发病率的升高，下肢动脉硬化闭塞症的发病率有逐年升高的趋势。美国血管外科学会(Society of Vascular Surgery，SVS)2015年发布的临床诊治指南[3]强调以控制动脉粥样硬化危险因素和运动训练为主体的血管康复对下肢动脉硬化闭塞症患者的重要性，其中运动训练对改善患者间歇性跛行有重要意义。血管康复贯穿于下肢动脉硬化闭塞症治疗的全过程，不仅可以延缓早期下肢动脉硬化闭塞症发展进程，甚至可以治疗早期下肢动脉硬化闭塞症[4]。但是，多数研究的运动训练采用单一的步行锻炼或其他运动方式，且患者运动训练依从性较差，血管康复运动训练效果欠满意。为提高下肢动脉硬化闭塞症患者血管康复效果，本研究对患者进行多模态监督的血管康复运动训练，方法及结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选取2019年6月至2020年9月我院血管外科收治的下肢动脉硬化闭塞症患者为研究对象。纳入标准：①具有下肢动脉硬化闭塞症临床症状，经血管彩超或CTA检查确诊；②年龄40～80岁；③对本研究知情同意，自愿参与；④神志清楚，无沟通障碍。排除标准：①合并严重脏器功能损害或肿瘤；②因下肢动脉硬化闭塞症截肢、发生坏疽；③不会使用或缺乏智能通讯工具。入组患者160例，采用随机数字表法将患者分为对照组和干预组各80例，研究中对照组失访2例，最终纳入78例，干预组3例中途退出研究，最终纳入77例。两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2干预方法

对照组入院后进行常规入院评估及护理，向患者宣教运动、饮食、用药注意事项、疼痛护理及疾病相关知识，并进行心理护理，减轻患者心理负担；出院时进行常规出院宣教，指导患者出院后3、6个月来医院门诊复查。干预组在常规护理基础上实施多模态监督的血管康复运动训练，具体如下。

1.2.1成立血管康复运动训练小组 小组成员包括血管外科医生1人、血管康复医生1人、血管外科专科护士3人及护理研究生2人。小组组长由总护士长担任，督导血管康复训练工作的落实。血管外科医生负责患者疾病的诊断，血管康复医生对患者进行运动风险评估，与血管外科医生共同提供血管康复运动方案，并根据患者情况及时调整。专科护士负责实施血管康复训练指导工作，护理研究生负责资料的收集与整理。小组成员通过查阅相关的文献，寻找相关证据，整合血管外科及康复科医疗和护理资源，形成一套系统完善的多模态血管康复运动训练方案。对小组成员进行相关知识培训，以理论授课、知识讲座、护理查房、个案讨论等方式学习下肢动脉硬化闭塞症相关疾病知识和护理方法、临床护理健康教育指导方法及血管康复相关的运动指导方法，提高医护人员对下肢动脉硬化闭塞症及血管康复的认知，掌握运动训练的方法和注意事项。

1.2.2实施多模态监督的血管康复运动训练

1.2.2.1全方位评估及健康指导 采用6 min步行试验(6 Minute Walk Test，6MWT)、心肺运动试验对患者运动耐力进行评估；以自制一般资料调查表对患者动脉粥样硬化危险因素进行评估；根据患者运动耐力及危险因素的评估结果，确定患者运动风险。根据患者病情进行一对一指导，要求患者掌握运动方法和运动过程中的注意事项。

1.2.2.2多模态运动监督 通过医院随访软件建立下肢动脉硬化闭塞症患者血管康复管理平台，存储有下肢动脉硬化闭塞症患者管理需要的知识体系，采用文字、图片、录像、语音等形式呈现，医护人员利用此平台对患者进行相关知识推送及运动训练管理。运动时佩戴运动手环记录患者的步行步数及行走路程，向患者宣教每天记录运动日记。组建微信群，每天提醒患者进行运动打卡，方便医护人员监督管理。每个月至少进行2次运动监督反馈，小组成员根据患者运动情况进行调整和修改。

1.2.2.3运动训练方案的实施 ①步行运动。指导患者每天进行30～60 min步行运动，运动过程中保持最大心率为170-年龄，每次运动时间>30 min。运动过程中若患者出现劳累可适当休息2～3 min，待缓解后继续完成运动训练。②Buerger运动。嘱患者平卧，将患肢抬高45°，维持2～3 min，然后双足下垂于床边2～5 min，同时双足进行足背的伸屈、跖屈等运动，足趾向上、下、内、外各个方向做旋转运动，再将患肢平放休息2 min，如此反复5次。每周进行3～5次，每天1次。③下肢抗阻运动。根据患者疾病情况，选择Threa-Band弹力带中的黄色弹力带，进行提膝抬腿(将弹力带系在两侧足踝，双腿前后分开，利用弹力带的阻力做提膝抬腿动作，左右交替)、腿部弯举(患者采取俯卧位，弹力带系在一侧的足踝处，另一侧妥善固定，固定弹力带的一侧向上拉伸带动弹力带)、勾脚训练(将弹力带两端固定在坚固的物体上，双脚脚尖向足背部屈伸，带动弹力带)。提膝抬腿、腿部弯举2个动作双侧交替，每10～15次为一组，运动强度为低至中等水平，患者可根据身体状况完成。运动训练在医护人员的指导和监督下进行，运动频率1次/d，每周3～5次，共干预6个月。运动前进行简单的热身，运动后进行肌肉放松。患者运动过程中如出现不适，立即停止休息。运动前后测量血压变化，并指导出院患者每次运动后通过网络平台反馈实施情况，由医护人员评估实施效果及患者情况，根据评估结果调整运动方案，通过网络平台将新的运动方案推送给患者。

1.3评价方法 小组成员于患者入院时、出院后3个月、6个月评估患者运动能力。①6MWD。测量患者运动功能状态，计算6 min总步行距离。②跛行距离。让患者在长30 m的地面尽快地来回行走，直至出现明显疼痛时停止步行所行走的距离，用来评价患者的运动耐力。③30 s椅子站立试验。计算患者在30 s内完成由坐位转换为站立位的次数。此指标反映患者下肢肌群的力量。④运动依从性。各运动项目每周至少完成3次，以运动次数计算患者运动训练依从性。3个月完成运动训练≥26次为完全依从，15～25次为部分依从，≤14次为不依从。运动训练依从性在患者出院后3个月、6个月评估。

2 结果

2.1两组入院时、出院后3、6个月6MWD、跛行距离、30 s椅子站立试验次数比较 见表2。

表2 两组入院时、出院后3、6个月6MWD、跛行距离、30 s椅子站立试验次数比较

2.2两组出院后3、6个月运动锻炼依从性比较 见表3。

3 讨论

3.1多模态监督的血管康复运动训练可改善下肢动脉硬化闭塞症患者步行能力和运动耐力 步行锻炼被认为是下肢动脉硬化闭塞症患者的首选方式，步行运动增加了患者的运动功能性容量[5]，而运动功能性容量下降通常是由步行能力下降引起的。步行运动改善了患者的侧支循环，增加下肢血流量。朱利月等[6]研究证实，个性化的运动训练能够改善患者的步行能力，提高患者的运动耐力。Buerger运动作为下肢动脉硬化闭塞症的一种特殊运动方法，多项研究表明其可以提高患者的足部血液灌注[7-8]，改善外周血液循环[9]。Buerger运动和步行运动的双重作用可提高患者的运动耐力。本研究使用弹力带进行抗阻运动，能够有效增加肌肉面积，提高肌肉力量[10]，并且弹力带抗阻训练方便可行，容易被患者接受。有研究报告，抗阻训练联合Buerger运动能有效改善下肢血液循环速度和血流量[11]。本研究结果显示，出院后两组6MWD、跛行距离、30 s椅子站立试验次数比较，其干预效应、时间效应、交互效应均P<0.01，说明采用多模态监督的血管康复运动训练能有效改善患者的步行能力，通过多模态监督进行多样化、个性化的运动方案，提高患者锻炼依从性，在改善患者步行能力的同时也增加了患者的肌肉力量，提高患者的运动耐力，与Calanca等[12]的研究结论一致。

表3 两组出院后3、6个月运动锻炼依从性比较 例(%)

3.2多模态监督的血管康复运动训练能提高患者运动依从性 运动锻炼作为下肢动脉硬化闭塞症患者的一线治疗方案，美国心脏协会和美国心脏病协会临床指南[13]建议进行至少30～60 min的步行锻炼，每周3次，持续3～6个月。一项荟萃分析结果显示，无明显肢体缺血的潜在参与者中，69%的患者拒绝参与监督锻炼[14]，其运动训练依从性低。住院患者虽进行了出院宣教及运动指导，但缺乏护患沟通[15]，宣教效果不佳。患者由于肢体疼痛、相关知识缺乏导致院外运动锻炼依从性低下。研究表明，患者在出院后进行健康教育强化干预，能够提高患者对疾病的认知，帮助患者树立健康信念[16]。本研究利用血管康复管理平台，推送相关知识、进行运动监督管理，使患者在获取疾病知识的同时实施多模态监督的血管康复运动训练计划，能够提醒并且监督患者开展运动训练，对患者的锻炼计划进行及时改进和完善，加强护患沟通，增加患者的积极性，从而提高患者运动训练依从性，与张晶等[17]的研究结果一致。Harzand等[18]的研究也证实，通过智能应用程序能够提高患者心脏康复的依从性，表明监督运动计划能够提高患者的参与程度。本研究将血管康复管理平台用于监督患者家庭运动训练，促使患者加强自我管理和完成家庭锻炼计划，能有效提高患者的运动依从性。与Harzand等[19]的研究结果相似。有研究将增强现实交互体感互动游戏应用于患者康复训练中，可提升患者康复训练的依从性[20]。未来的研究可将此类互动游戏应用于血管康复运动中，以提高患者运动依从性。

4 小结

多模态监督的血管康复运动能够有效改善下肢动脉硬化闭塞症患者的步行能力和运动耐力，在对患者进行血管康复的同时鼓励并督促患者进行运动锻炼，可提高运动训练效果及运动依从性。本研究对患者随访的时间较短，远期效果不明确；患者要长期坚持锻炼，远期运动锻炼在没有任何监督的情况下，依从性是否下降都是值得探究的问题；对于监督运动实施的媒介，可以开发使用智能程序和智能手机全程监测患者的实施情况，提高患者康复训练的依从性，以延缓病情进展。