老年人口腔管理的最佳证据总结

薄琳，武曌，陈宝玉，赖小星，陈文秀，朱宏伟，霍晓鹏

调查显示，我国95.71%的老年人口腔卫生差，89.05%存在龋齿、残冠、残根等牙齿问题，87.33%有牙龈问题；生理性唾液分泌减少和药物不良反应导致的口干在老年人中常见，且口干与龋齿增加相关[1-2]。部分老年人入院后患者角色强化，在疾病完全不影响下床活动及生活自理的情况下，常忽略基本的个人卫生，导致住院老年人的口腔健康明显不如非住院的老年人[3]。口干、口腔卫生不良和龋齿导致老年人味觉下降，影响进食，导致营养不良；牙齿缺失、松动或假牙，影响说话、吞咽和社交，对老年人的生活质量产生不利影响。研究表明，不良的口腔卫生是老年人肺炎的一个重要因素[4]。因此，老年人口腔卫生必须受到重视。科学、规范的口腔护理是维持老年人口腔以及整体健康的基本条件，而临床执行的老年人口腔护理实践尚缺乏高质量的循证基础；通过系统文献回顾发现目前国内外已有权威机构发布口腔管理相关临床实践指南/专家共识，本研究基于临床实践指南/专家共识总结老年人口腔管理的最佳证据，为临床老年人口腔管理提供参考。

1 资料与方法

1.1证据检索 应用计算机检索指南相关网站和电子数据库，包括国际指南协作网(Guidelines International Network，GIN)、英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、苏格兰学院间指南网站(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、美国国家指南库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)、医脉通中国临床指南协作网、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute、PubMed、万方、知网等；指南发布时间截止2020年6月1日。英文检索词：oral OR mouth，health OR hygiene OR care，aged OR geriatrics OR eld* OR old*，guideline* OR best practice*中文检索词：口腔护理/口腔卫生/口腔健康、老年人/老年患者、指南/最佳实践/护理标准/专家共识。

1.2文献纳入、排除标准 纳入标准：①公开发表的老年人口腔管理或涉及老年患者口腔管理内容的临床实践指南或专家共识；②语言为中文或英文；③纳入最近更新版本指南或专家共识。排除标准：①国外指南翻译版本、指南解读；②有任何信息省略的非完整性指南。

1.3文献质量评价标准及评价过程 采用2012年更新的临床指南研究与评估工具(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[5]进行质量评价，本研究纳入的指南/专家共识由项目组中2名经过JBI循证系统培训的研究员独立完成，如存在分歧，则请第3名研究员协助判断。

2 结果

2.1检索结果与纳入指南/专家共识的一般资料 本研究经过检索、剔重、初筛和复筛排除，最终纳入8篇临床实践指南/专家共识，其中4篇专门针对老年人，分别为针对养老机构1篇，老年照护者1篇，急性病住院患者1篇，老年人1篇；另外4篇内容涉及老年人口腔管理，纳入指南/专家共识的一般资料见表1。

表1 纳入指南/专家共识的一般资料

2.2纳入指南的质量评价结果 本研究共纳入指南/专家共识8篇[6-13]，运用AGREEⅡ进行质量评价，范围和目的领域标准化百分比77.78%～100%(中位数97.22%)，利益相关人员领域标准化百分比37.50%～83.33%(中位数50.00%)，指南开发严格性领域标准化百分比21.43%～95.24%(中位数41.67%)，清晰性领域标准化百分比70.83%～100%(中位数83.33%)，适用性领域标准化百分比33.33%～77.78%(中位数38.89%)，独立性领域标准化百分比16.67%～91.67%(中位数33.33%)，仅NICE[10]和RNAO[12]的循证指南在6个领域标准化百分比≥60%，推荐级别为A级，其余指南推荐级别为B级。

2.3证据汇总及生成 对纳入的指南/专家共识进行内容提取，获得相关证据，并追溯相应的原始文献，采用JBI证据分级及证据推荐级别系统(2014版)[14]，对纳入的证据进行Level 1～5分级；根据证据FAME评价表，由研究组成员对获取的相关证据进行可行性、适宜性、临床意义与有效性评价，将推荐级别划分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)，最终纳入27条证据，见表2。

表2 最 佳 证 据 总 结

3 讨论

3.1老年人口腔管理推荐意见分析 本研究共纳入8篇指南/专家共识，从口腔评估、实施、评价、义齿的护理、特殊口腔问题的护理、口腔相关护理教育、口腔护理管理7个方面内容进行总结，共27条证据。对各指南/专家共识的内容分析显示，7篇指南/专家共识均提及口腔护理评估，提示口腔护理评估的作用是普遍被认可的，采用标准、有效、可靠的口腔评估工具对老年人口腔状况进行评估，并结合疾病史、口腔卫生习惯、信念、口腔健康史、自理能力和用药情况等，为其制定个性化的口腔管理计划，是实施口腔护理的第一步，也是做好口腔管理的前提。国外已有系统评价[15]总结出适用于老年人的口腔评估工具，然而，国内关于口腔评估工具的研究仅有赵彩均[1]对简明口腔健康检查表(BOHSE)及王劼琼等[16]对口腔健康评估量表(Oral Health Assessment Tool，OHAT)进行汉化及信效度检验，提示需要进一步通过循证的方法研制出适用于老年人群的本土化口腔评估工具。含氟牙膏的使用和牙刷刷洗法是目前公认的行之有效的口腔护理方法，8篇指南/专家共识均有提及。牙刷刷洗法中推荐使用电动牙刷，但在推广时需结合我国居民的经济水平。纳入的8篇文献均有涉及义齿相关内容，如何进行义齿清洁、保存及义齿相关并发症的预防。对于老年人口腔管理，义齿护理是很重要的一部分，它不同于自然牙的护理方法，需特别对待，包括专用义齿刷、义齿清洁片等均需额外关注。作为口腔管理的第一执行者，护理人员的知识、态度和行为直接影响口腔管理效果[17]。研究显示，教育培训可以改善医务人员的口腔护理相关知识、态度和行为[18-19]。本研究所纳入的8篇文献也均有提及对护士进行口腔护理教育相关问题，说明护士接受口腔相关护理教育的重要性。

3.2启示 在我国，正面临严峻的人口老龄化问题[20]，养老机构成为老年人社会化养老的重要方式[21]，但我国养老机构建设仍处于起步阶段，服务质量参差不齐，缺乏统一的服务质量评价标准，缺乏对老年人的口腔护理评估与操作规范等[22]。李艳玲等[23]对养老院的106名护理人员进行调查发现，护理人员面临老年人不配合、害怕疼痛和物资缺乏等问题，不能提供最佳口腔护理，难以根据老年人生理特征与身体功能及时判断其健康状况和了解口腔护理需求。也有研究发现，我国养老院机构由于护理人员数量缺乏，而老年人照护需求多、难度大、个性化强等特点，导致护理人员并不能提供足够多的口腔护理[24]。为此，我国应亟需构建一套科学、完整的养老机构照护体系，并将口腔护理纳入质量管理的一部分，为护理人员提供口腔健康教育，让老年人得到更专业化的口腔服务和照护。

3.3局限性 通过对8篇文献进行质量评价发现目前老年人口腔管理指南/专家共识处于中等质量水平，在指南的参与人员、开发的严谨性、适用性和独立性方面均需提高。通过检索发现，国外指南在受众人群方面划分较细，但存在的口腔问题及口腔管理的推荐意见大致一致，在证据应用过程中，应根据受众人群、患者自理能力、人力、物力资源等的差异选择适合的证据内容。部分指南/专家共识制定时间较为久远，缺乏更新。我国目前仅有一部由原卫生部于2010年颁布的基于专家共识的口腔健康指南，尚无单独针对老年人的口腔健康指南，提示我国应结合本土人群特征和需求尽快制定我国老年人口腔管理指南。