心内科疾病诊断相关组权重与护理工作量的相关性研究

蔡晓芳，胡斌春，戴丽琳，缪建华，骆晓琳，吴丽，王齐齐

护理工作量测量有助于有效避免因配置不合理导致的护理人力成本浪费。护理工作量和患者疾病严重程度密切相关[1]，目前，定量评分系统，如急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)和护理活动量表(Nursing Activities Score，NAS)[2]等被用来评估严重程度。然而，这些评估方法仅适用于评估急危重症患者，存在局限性[3]。患者分类系统(Patient Classification System，PCS)是对患者在特定时间内所需求的等级而进行分类，量化患者所需护理等级，护理工作量，应用量表分配工作，计算人力等相关活动[4]。基于患者分类系统对护理人力资源的科学管理具有重要意义[5]。疾病诊断相关组(Diagnosis-related Groups，DRG)是美国医疗系统中较为成熟的患者分类系统。DRG以出院诊断为基础，综合考虑患者的合并症和并发症、不同的治疗方式、患者个体差异等疾病复杂因素，对病例进行分类组合[6]，能有效评估疾病的严重度。本研究以心内科为例，通过病种的DRG权重与护理工作量之间的相关性研究，为DRG权重和相关指标运用于护理绩效评价和人员分配提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 以浙江省某三级甲等综合医院心内科病区作为研究对象。通过随机数字表法选择该病区2019年11月至2020年4月住院患者，患者年龄不限。本研究纳入住院患者205例，年龄15～89(58.85±15.17)岁。女134例，平均年龄66.2岁；男71例，平均年龄58.1岁。疾病诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病56例，阵发性室上性心动过速20例，心房颤动20例，室性早搏13例，稳定性心绞痛10例，其他心血管疾病86例。实施冠脉造影99例；实施心内科介入手术(不包括造影)148例。意识清醒204例，嗜睡1例；入院时日常生活活动能力(ADL)评分20～100(87.41±18.61)分，其中ADL 100分74例(36.10%)， 41～99分101例(49.27%)，40分以下30例(14.63%)。伴有并发症或合并症154例，其中高血压94例(45. 85%)，糖尿病19例(9.27%) ，其他59例(28.78%)。

1.2方法

1.2.1工作量统计

1.2.1.1护理项目的确定 患者住院期间护理项目由直接护理和间接护理两部分组成。根据《护理技术操作程序与质量管理标准》[7]和《临床护理实践指南》[8]，课题组组织心内科不同护龄、不同职称的护士(护士1人、护师2人、主管护师2人、副主任护师2人、主任护师1人)参与护理项目讨论，共讨论3次。确定涉及的直接护理项目为71项，间接护理项目共30项。

1.2.1.2准备工作 ①观察员选拔。选拔毕业实习近1年的护生10名作为观察员，培训计时器使用、操作计时和直接护理操作频次记录注意事项、间接护理计时要求等，共3个学时。②购置得力牌计时器，经后勤部门校准。③制作《心内科患者直接护理工作频次统计表》，内容包括日期、直接护理操作项目、频次等。统计表分发到心内科护理组，并告知护士填写要求。

1.2.1.3护理工作时间测算 5名观察员经培训后，通过抽签方式抽取心内科6名护士(护士1名、护师2名，主管护师2名、副主任护师1名)分别完成每一项直接护理操作。观察员从护士准备用物开始到操作完成记录所消耗的时间，用计时器计时，精确到秒，计算每项直接护理操作的平均耗时。同一项护理操作时间由同一观察员测时。最后计算每项直接护理平均消耗时间。负责护理患者的护士在患者住院期间将直接护理频次记录在《心内科患者直接护理工作频次统计表》上。每例患者住院期间的直接护理时间=∑(每项直接护理项目平均消耗时间×住院期间频次)。指定10名观察员跟踪记录患者住院期间的间接护理时间。住院期间的直接护理时间加上间接护理时间等于每例患者总护理时间。

1.2.2获取患者DRG权重 DRG权重是该DRG病例的平均费用或成本除以本地区所有病例的平均费用或成本[9]。根据地区差异还要考虑其他外部影响因素[5]，浙江省DRG绩效评价平台分组器，其DRG权重不仅考虑疾病诊疗的费用，同时将一级护理占比、平均住院日、死亡率作为权重计算的参考依据，从理论上说，DRG权重一定程度反映了人力资源消耗情况。病案统计人员对出院患者的住院首页相关信息进行质量审核达标后，上传浙江省医院质量管理与绩效评价平台，通过平台DRG分组器(由上海联众公司开发)处理获取相应的DRG权重。DRG权重分组以1为间距，分为DRG权重≤1、12。不同DRG权重分段的患者数量反映了疾病严重程度的分布。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计分析。首先，对护理时间进行正态变换(取对数)，服从正态分布的计量资料用均数±标准差表示，不服从正态分布的计量资料用中位数及四分位数[M(P25，P75)]表示，行t检验、方差分析、Pearson相关性分析或Spearman秩相关分析、多重线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1纳入患者的护理工作量 患者住院期间的直接护理时间70.65～1 228.71 min，中位数为337.85(P25：279.44，P75：452.09)min；间接护理时间30.86～1 024.30 min，中位数为362.46(P25：229.97，P75：584.15)min；总护理时间116.48～2 169.05 min，中位数为702.76(P25：518.55，P75：1 019.64)min。每例患者日均护理时间为134.58 min，日均直接护理时间为70.34 min，日均间接护理时间为64.24 min。

2.2DRG权重 纳入患者DRG权重为0.52～2.57(1.45±0.56)。

2.3心内科患者护理时间的单因素分析 因护理时间不服从正态分布，首先对直接护理时间、间接护理时间和总护理时间进行对数变换，使之服从正态分布，再进行单因素分析，结果见表1。心内科患者护理时间与DRG权重、年龄、ADL、护理级别的相关性，见表2。

表1 不同特征心内科患者护理时间比较

表2 心内科患者护理时间与DRG权重、年龄、ADL、护理级别的相关性分析(n=205) r/rs

2.4心内科患者护理时间的多因素回归分析 以总护理时间的自然对数值为因变量，以年龄、DRG权重、并发症或合并症、手术、护理级别和入院ADL为自变量，采用逐步回归法进行多重线性回归分析、(进入标准α=0.05，剔除标准α=0.1)，回归模型结果见表3。由表3可以看出，总护理时间影响因素为DRG权重、入院第1天护理级别、入院ADL、并发症或合并症。各指标方差膨胀因子VIF值均小于5，表明自变量间不存在多重共线性。由此建立回归方程为：Ln(Y总护理时间)=6.124+0.415×DRG权重+0.088×入院第1天护理级别-0.005×入院ADL+0.175×并发症或合并症)。从标准偏回归系数可知，DRG权重对总护理时间的影响最大。

表3 总护理时间的多重线性回归分析(n=205)

3 讨论

3.1DRG权重纳入护理工作量测量的意义 国内学者借鉴国外较为成熟的护理工作量测量工具，如患者个性化护理评分(SIIPS)、综合护理干预评分(Comprehensive Nursing Intervention Score，CNIS)、患者病情程度护理指数(Patient Intensity for Nursing Index，PINI)等[10-11]，对项目难度、风险等因素进行加权，但很少考虑患者病情复杂程度、治疗方式等因素。目前国内最常用的测量方法是工时测量法[12-14]，但工时测量法耗时耗力，影响因素较多，在临床实施中存在一定的困难。康凤英等[15]以医院信息化数据平台为基础进行护理工作量的统计，虽然效率有所提升，但由于需要到多个系统中去提取数据，统计工作量也不简单。张莹等[16]运用负荷权重法计算护理工作量，对负荷权重的赋值主要依据专家的主观评估，人为因素影响较大。而DRG权重综合考虑了疾病的严重和复杂程度，不同的治疗方式、患者个体差异以及出院转归等众多因素[17]，包含了很多与护理工作量息息相关的疾病本身及个体特性等患者因素，能较为客观地反映护理工作量，而且参数的获取相对简单易行。

3.2护理工作量测量结果分析 本研究心内科患者住院期间的每例日均护理时间为134.58 min，与杨丽娟等[18]获取的心内科患者每例日均护理时间(113.59 min)相近，低于蔡卫新等[19]测算的神经外科患者人均日护理总时数(171.02 min)，主要是由于心内科与神经外科收治的病种不同，外科手术的护理工作量比内科介入操作工作量大。本研究中每例患者每日平均直接护理时间为70.34 min，比王艳等[20]测定的神经内科的每例患者日均直接护理时间(75 min)要少，主要是本研究纳入的心内科患者的总体自理能力尚可，入院时ADL 100分占36.10%，40～99分占49.27%，而神经内科患者存在功能性障碍较严重且较多，在生活护理方面的依赖度更大，增加了护理人员的负担。本研究每例心内科患者每日所需平均间接护理时间为64.24 min，高于张菊霞等[21]测定的患者每日人均间接护理时间(45.34 min)，间接护理时间的差异与医院临床支持系统的不同直接相关[21]，完善的临床支持系统有助于降低间接护理时间，增加直接护理时间。

3.3DRG权重与护理工作量的关系 DRG权重是将疾病的诊疗费用作为主要因素，同时综合考虑一级护理、平均住院日、死亡率等，通过数据建模获得，病种通过分组器计算获得相应的DRG权重值。在单因素分析(表1、表2)中，尽管并发症或合并症、手术、入院第1天护理级别、年龄与护理工作量也具有相关性，但由于DRG权重本身已融入了与护理人力成本相关的因素，故DRG权重与护理工作量的相关性更为突出和明显，因此在护理人力资源管理中更有利用价值。从表3的结果看，DRG权重对护理工作量的影响最大；尽管单纯用护理级别作为护理工作量的评价是不可取的[22]，但护理级别在一定程度上反映了疾病的严重程度；不同ADL等级所对应的部分直接护理操作所需时间是不同的，比如整理床单位、入院评估等，ADL分值越高，这些项目的耗时越低，呈负相关性，从而对总护理时间产生影响[22]；心内科疾病的合并症以高血压和糖尿病居多，205例患者中伴随有高血压的患者达45.85%，伴有糖尿病占9.27%，分别需要增加血压和血糖的监测，药物的相关护理工作也会增加。因此，在多因素回归分析中以上因素都与护理工作量相关。同时利用以DRG权重为主的多因素回归方程来对工作量进行预测，有助于护理管理者根据现有的人力配置状况，结合发展需求，测算未来的人员需求量，及时调整人员配置。

从表1中DRG权重分段对应的护理时间来看，高分值段的护理工作量要高于低分值段，这与DRG权重与护理工作量正相关性的结论一致。12(e7.02=1 118.79 min)比12的平均总护理时间比DRG权重≤1多590.31 min，增加1.12倍。再加上DRG权重本身具有体现疾病严重程度的属性，因此在实施护理人员配置的分层管理中可以参考DRG分段数据。本研究中，心内科患者的疾病严重度以中等以上的患者居多，12患者占18.5%。DRG权重分段占比反映了疑难疾病患者的比例，是护理工作难度的体现。DRG权重>2占比高的病区需考虑适当增加人员配置，特别是护理层级较高的护士，发挥高层级护士在疑难重症患者方面的专业能力和指导作用，提高护理质量和患者安全。

4 小结

护士是保障医院正常运行的重要人力资源。科学配置和合理利用护士是在护理人力资源缺乏情况下必须考虑的问题。本研究明确DRG权重和心内科护理工作量的相关性，提示可以运用以DRG权重为主的多因素回归方程对护理工作量进行预测。这些研究搭建起DRG和护理管理的桥梁，拓展了DRG在医疗服务领域的运用范围，也为进一步深入研究打下基础。由于本研究仅关注心内科，应用范围比较局限。今后可以扩大研究领域，使其应用范围更加广阔，更具价值。