住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险矩阵的构建

朱萍，江子芳

晚期肿瘤患者因疾病导致长期卧床、身体疼痛、皮肤潮湿、营养不良等，这些都是导致压力性损伤的高危因素，护理难度和风险很高[1]。一旦发生压力性损伤，生活质量会下降，经济负担加重，甚至会加速死亡[2]。有效识别和正确评估住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险，可指导预防工作的开展。风险矩阵是一种操作简便，且定性与定量相结合的风险分析方法[3]。使用风险矩阵对晚期肿瘤患者压力性损伤的风险因素进行识别、赋值，可使管理者直观看到关键的风险因素，从而制定合理、有效的预防措施。本研究应用风险矩阵理论，通过文献研究、Delphi专家咨询、问卷调查构建住院晚期肿瘤患者压力性损伤的风险矩阵，对5个维度46个风险因素进行量化，为住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险管理提供参考。报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 2019年4～6月便利抽取杭州市6所三级医院肿瘤科患者、家属及护士进行研究。①患者纳入标准：病理诊断为恶性肿瘤，且已有远处转移；住院时间超过1周。排除标准：合并皮肤病和精神障碍。共纳入230例患者。男133例，女97例。②家属纳入标准：年龄≥18周岁；所照顾的患者参与本次研究；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：沟通交流困难；临时照顾者。共纳入114名患者家属。女88人，男26人；年龄25～80(52.52±13.29)岁；文盲18人，小学37人，中学45人，大专8人，本科以上6人；家庭人均月收入<2 000元39人，2 000～元58人，3 000～元8人，4 000～元7人，≥5 000元2人。③护士纳入标准：具有护士执业资格证；肿瘤科一线工作；愿意参加此次研究；排除进修护士和实习护士。共纳入335人，其中护士39人，护师172人，主管护师98人，副主任护师以上26人；大专以下学历5人，本科327人，硕士3人；护龄<3年68人，3～10年154人，>10年113人。

1.2方法

1.2.1文献研究法 在中国知网、万方数据、PubMed、Cochrane等数据库，运用主题词与关键词相结合的方式，检索2009年1月1日到2018年12月31日的文献，并利用Endnote等工具进行处理并追溯全文。共检索到有效中文文献892篇，有效英文文献415篇，从中提取47个住院晚期肿瘤患者压力性损伤的风险因素。邀请3名肿瘤护理专家对风险因素进行增删和归类，初步形成住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险因素表，包括5个维度(患者、护理者、护理技术及设备、管理制度、护理环境)，共62个条目。

1.2.2Delphi专家咨询 专家咨询主要目的是确定风险条目，并评估各风险条目的危害等级。专家纳入标准：三级综合医院或肿瘤专科医院护理人员；具有中、高级职称；从事肿瘤相关工作10年以上；对本研究有一定的积极性，愿意参加至少2轮的专家咨询。最终入选专家15人，均来自浙江省。均为女性，年龄35～52(42.21±5.47)岁；护龄12～33(20.21±7.20)年；主管护师8人，副主任护师1人，主任护师6人；本科11人，硕士4人。咨询表以邮件形式发送给专家，2轮咨询的回收率均为100%，说明专家积极性高[4]。通过专家对各条目作出判断的依据和专家对研究内容的熟悉程度，得出专家权威系数为0.85，说明咨询结果可靠(>0.7)[5]。2轮专家意见的协调系数分别为0.309和0.449(均P<0.01)，说明专家意见集中程度较高。风险条目的相关程度按Likert评分法赋分(非常不相关计1分，不相关计2分，一般计3分，很相关计4分，非常相关计5分)。经2轮专家咨询，新增5个条目，删除18个条目，修改合并9个条目，最终包含5个风险维度、46个风险条目，其中患者19个条目，护理者13个条目，护理技术及设备6个条目，管理制度6个条目，护理环境2个条目。第2轮咨询时对各风险条目的危害性进行评定(可忽略计1分、较小计2分、中等计3分、严重计4分、很严重计5分)，取各条目专家得分均数作为风险矩阵的纵坐标。

1.2.3问卷调查

1.2.3.1问卷形成及信效度检验 根据住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险因素5个维度的风险来源，分别编制患者问卷、护士问卷及家属问卷。患者问卷是对“患者”维度的19个条目进行现场评估，由于该维度的风险条目均为客观事件，所以根据被调查患者的实际情况由调查人员填“是”或“否”，最后计算某风险条目选“是”的患者所占比例，即为该条目的风险概率。家属问卷是对“护理者”维度中的“家属”相关的5个风险条目进行现状调查，每题设5个选项，第1、2题，第5、6题，第7、8题分别对应1个风险条目，两题中任意1题选不确定、不了解、很不了解或一般、不太重要、毫无意义等否定选项则计为该风险条目的风险存在，第3、4题同样选否定选项为风险存在，最后计算各风险条目的风险概率(即选择风险存在家属人数占总家属人数的比例)。护士问卷是对剩余22个条目进行现状调查，将22个风险条目按“知、信、行”分为“压力性损伤相关知识、压力性损伤相关态度、压力性损伤相关行为”3个类别。其中“压力性损伤相关知识”的题目，选“不确定、不了解、很不了解”和“压力性损伤相关态度”的题目选“不确定、不符合、很不符合”计为该风险条目的风险存在，计算出相对应各风险条目风险存在的概率(即选择风险存在护士占总调查护士的比例)。“压力性损伤相关行为”的题目，按照“很频繁、频繁、不确定、偶尔、极少”分别计1～5分。经7名专家对2份问卷进行评价，家属问卷的内容效度(CVI)为0.88，护士问卷的CVI为1.00；用家属问卷对38名患者家属进行预调查，Cronbach′s α为0.947，用护士问卷对60名肿瘤科护士进行预调查，Cronbach′s α为0.963，2份问卷均有较高的信效度，可用于正式调查。

1.2.3.2问卷发放与回收 由经培训的调查员对符合纳入排除标准的调查对象进行调查，共发放230份患者问卷、120份家属问卷、380份护士问卷，最终回收有效问卷依次为230份、114份、335份，有效率分别为100%、95.0%、88.2%。使用SPSS19.0软件对数据进行双人录入，计数资料采用频数和百分比表示，计量资料采用均数和标准差表示。

1.2.4建立风险矩阵 风险矩阵法源于“风险等级=风险概率×风险影响”模型，风险矩阵等级标准见表1[6-7]。本研究以专家对各风险条目的危害程度评价为纵坐标，通过问卷调查得到的各风险条目的发生概率/均分为横坐标(患者问卷各条目风险存在概率按0～、5%～、10%～、20%～、50%～100%分别计1～5分；家属问卷、护士问卷中知识和信念条目按风险存在概率0～、10%～、40%～、60%～、90%～100%分别计1～5分；护士问卷行为条目计算各条目的得分均数。以此来确定风险条目在风险矩阵中的横坐标值)，构建二维矩阵图(根据某风险条目的横坐标和纵坐标值，在矩阵图中找到对应的格子，对照风险矩阵等级标准表，该格子的风险等级即为该条目的风险等级)，并以“风险指数”加以量化的评价。风险指数范围为1～25分，在同一风险等级的基础上，风险指数越大代表该风险因素的风险水平越高，可以进一步区分各风险因素的风险水平。

表1 风险矩阵等级对照

2 结果

2.1住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险矩阵 对46个风险因素进行矩阵定位后，得到住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险矩阵，见表2。其中，极高危风险因素12个(A2,A10,A17,B10,A9,A18,B12,B13,A16,C2,B3,B4)，高危风险因素19个(A1,A8,B9,C1,B11,A19,B6,A6,A15,C4,E2,B7,B5,B8,C3,D2,C5,C6,D3),中危风险因素15个(D6,A3,A5,A7,A12,E1,A11,B2,B1,A14,A13,D4,D5,A4,D1)，无低危因素。

表2 住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险矩阵

2.2住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险指数得分 见表3。

表3 住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险指数得分 分，

3 讨论

3.1住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险分析 风险矩阵法作为一种可量化的风险评估法，近年被护理研究者引入护理领域，如基础护理技能操作教学及护士化疗职业暴露自我防护的研究[8-10]。本研究将风险矩阵应用于住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险评估，发现在46个风险因素中，极高危风险因素占26.1%，有12个(患者维度6个，护理者维度5个，护理技术和设备维度1个)，高危风险因素占41.3%，有19个(患者维度5个，护理者维度6个，护理技术及设备维度5个，管理制度维度2个，护理环境维度1个)，中危风险因素占32.6%，有15个(患者维度8个，护理者维度2个，管理制度维度4个，护理环境维度1个)，无低危风险因素。

本研究显示，护理者维度5个条目对应家属(B9～B13)，其中3个条目(B10,B12,B13)处于极高危水平，2个条目(B9,B11)处于高危水平，由此可见家属部分的风险水平很高。分析原因可能由以下几方面造成：①护士平时工作中，将重心放在患者身上，而忽略了家属在落实压力性损伤预防措施时的作用[11]。②由于面对的疾病是肿瘤，而且已到晚期，很多家属采取姑息态度[12]，认为首要任务是缓解患者的痛苦，而频繁翻身、更换体位会打扰患者休息，增加患者痛苦，导致阻挠护士执行预防措施。患者维度19个风险条目中有6个处于极高危水平，5个处于高危水平，8个处于中危水平。分析原因为：患者的感觉、活动能力、营养状况等是压力性损伤发生最主要的相关因素[13]。晚期肿瘤患者由于癌痛，处于被迫体位[14]，且长期服用镇痛药，导致感觉受损；由于肿瘤对机体的消耗，导致营养不良；由于虚弱导致活动能力差。

与护士相关的风险条目共16个(包括护理技术及设备维度、护理环境维度、护理者维度中的8个风险条目)，其中3个处于极高危水平，10个处于高危水平，3个处于中危水平。处于极高危水平的分别为“器械使用时间长”“护士压力性损伤预防措施执行不到位”“护士压力性损伤预防技能缺乏”。晚期肿瘤患者由于治疗需要留置深静脉导管或中心静脉导管，吸氧比较高，部分患者需要放置引流管，本调查中器械、导管放置超过24 h的平均风险概率高达3.57±1.35。护士预防压力性损伤措施执行不到位是由于其不够重视且预防技能缺乏，调查中发现有9.3%的护士不重视压力性损伤预防，主要以3年内护士居多。同时由于护理工作量大，人员不足，常常会无暇顾及患者的皮肤状况及给患者翻身、摆放体位等，调查中得到护理工作量大的平均风险概率为2.47±1.23。

管理者维度6个风险条目中有2个处于高危水平，分别为“压力性损伤制度执行不到位”“压力性损伤相关培训制度不完善”。原因可能在于：压力性损伤管理制度不合理，执行起来有困难；管理层执行力不够，不能很好地执行已有的制度。而管理层制度执行不到位，势必会影响基层落实相关措施的积极性。随着压力性损伤相关理念及技术的更新与发展，预防措施技能也在不断改进，没有合理充足的培训、实践机会，会使临床护理人员缺乏相关知识和技能，不能掌握最新的知识，也不能掌握更有效的预防措施。

3.2住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险控制措施 风险控制是风险管理中的重要环节，根据对住院晚期肿瘤患者压力性损伤风险的分析，可制定以下风险控制策略。虽然管理制度维度的平均风险指数最低，但是要预防压力性损伤首先要有合理规范的制度。建议管理部门采取以下措施：①通过查阅文献查找国内外最新的研究动向，同时向其他医院借鉴合理有效的管理方法，并结合院内临床工作者的有效建议，制定科学可行的压力性损伤管理制度；②加强管理部门的执行力，建立相应的奖惩机制；③加强护士的培训工作，传授基础知识的同时将国内外最新研究动向传输给临床护士，同时注重实践技能的培养。调查结果显示护士在“压力性损伤相关知识缺乏”条目的概率得分为1分，但在“压力性损伤预防技能缺乏”条目风险概率的得分高达2.86±1.20，可见临床护士压力性损伤预防技能更加缺乏，应着重培训；④加强督查工作，对临床预防措施的落实情况进行考核，建立相应的考核机制。

预防压力性损伤，最终的执行者是临床护士。作为护理人员应做到以下方面：①提升自我，掌握扎实的理论基础，娴熟的操作技能；②加强压力性损伤的重视度，提高预防压力性损伤的意识；③严格执行压力性损伤的规章制度，根据患者的疾病特征，有针对性地落实各种预防措施。如患者因疼痛或胸闷，处于被迫体位，在临床护理时，应重点关注受压部位，可以使用敷料或支撑具缓解皮肤压力；如患者皮肤状况较差，可以在易受压部位或皮肤菲薄处，用敷料进行保护；如有长期留置导管，或使用器械，在不能尽早解除时，可以通过间歇打开减压，或者变换位置，或者使用敷料保护接触处皮肤，使用无张力及“高举平台法”固定导管；④加强家属的宣教工作。平时工作时除了护理好患者，同时也要积极做好家属的宣教工作。既要用通俗易懂的语言讲解理论知识，也要动手操作教会家属翻身、摆体位等。若家属不配合，则需深入了解家属不配合的原因，针对性采取措施。