功能锻炼决策辅助对单侧全膝关节置换恐动症患者的影响

郭玉茹，刘延锦，徐慧萍，蔡立柏，王琦，郭丽娜，王彦艳，高欢欢，徐秋露

全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)是治疗终末期膝关节骨性关节炎等所致膝关节破坏的有效方法之一，能有效缓解疼痛，改善膝关节功能，提高患者生活质量[1]。患者术后功能锻炼依从性对膝关节功能恢复起到至关重要的作用。然而，TKA恐动症患者由于自身疼痛敏感性增强，进而对身体活动或运动产生过度、非理性的恐惧，因此术后早期功能锻炼的积极性不高，功能锻炼依从性和膝关节功能恢复更差[2-3]，且长期高水平的恐动症可导致患者膝关节失能，严重者可致残[4]。研究表明，视频健康教育[5]、远程虚拟康复[6]、结构化电话随访[7]、协同护理干预[8]等均能改善TKA患者术后功能锻炼依从性，但不能充分发挥患者的决策权。决策辅助可以在循证的基础上，使患者充分参与到医疗决策中，从而提高患者的依从性[9]。决策辅助是基于循证为患者提供与其健康状况相关的选择与相应结果的信息，帮助患者做出特定、审慎的选择[10]。本研究对71例单侧TKA恐动症患者进行功能锻炼决策辅助干预，取得了较满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1～10月在郑州大学第一附属医院骨科行TKA的恐动症患者为研究对象。纳入标准：年龄≥45岁；符合中国膝关节骨性关节炎的诊断标准[11]，初次行单侧TKA；恐动症评分>37分[12]；无认知障碍；知情，同意参与本研究。排除标准：严重的视听障碍，不能进行正常沟通；有心、脑、肺、肾等重要脏器损伤或恶性肿瘤；患有其他限制下肢活动的疾病；合并下肢静脉血栓或原发性血栓疾病。共纳入患者156例，将2019年1～5月入院的78例作为对照组，6～10月入院的78例作为干预组，研究期间对照组脱落6例，干预组失访7例，最终对照组72例和干预组71例完成本研究。两组一般资料比较见表1。

1.2方法

1.2.1成立决策辅助小组 由2名骨科医生(与患者进行3次决策谈话)、2名康复治疗师(指导患者术后功能锻炼)，3名骨科专科护士(评估患者的决策需求)、2名经过系统学习循证医学的护理研究生(负责检索术后功能锻炼的指南和系统评价，资料收集，并在整个研究过程中负责医护患间的沟通与协调工作)组成。

1.2.2检索TKA功能锻炼的指南和系统评价 对TKA功能锻炼的指南和系统评价进行检索，检索时间为2012年1月至2018年12月。共检索出686篇文献，采用约翰霍普金斯证据级别与评价工具进行评鉴，最终纳入文献12篇[13-24]，其中指南5篇[13-17]，专家共识2篇[18-19]，证据总结2篇[20-21]，系统评价3篇[22-24]。

1.2.3形成术后两种康复方案选择表 根据检索结果，基于指南、专家共识、证据总结、系统评价等中患者术后功能锻炼开始的时间、下床时间和锻炼内容，小组成员讨论，结合临床经验和检索结果初步形成术后两种康复方案。邀请骨科、康复和护理领域的专家共9名，年龄39～60(49.00±7.48)岁；工作年限12～38(22.22±9.02)年；学历为博士3名，硕士5名，本科1名；职称为教授2名，副教授3名，副主任护师2名，主管护师及主管康复师各1名；研究或工作领域为关节置换医疗3名，关节置换护理4名，骨科护理及骨科康复各1名。召开2次专家小组会议，对初步构建的方案进行论证和完善。专家权威系数为0.88，表明方案较可靠。根据专家建议，小组讨论修改完善方案。完善后的术后两种康复方案选择表见表2。

表2 全膝关节置换术后功能锻炼方案选择表

1.2.4干预方法

1.2.4.1干预组 共有23例患者选择方案一，48例患者选择方案二，围手术期在常规治疗和护理基础上，进行功能锻炼决策辅助干预。①入院24 h内进行第1次医患谈话，以医生为主，其他小组成员均参与，向患者说明术后早期功能锻炼的重要性，术后有不同的康复方案，引出患者的决策目标；护士评估患者的一般资料、恐动水平、决策需求。为鼓励患者对医护人员提问，解答患者的疑问，向患者提供问题清单，并让患者分享对术后功能锻炼的看法或观点(即价值观)，小组成员针对性纠正；小组成员结合循证证据及临床经验，给予患者决策支持。②入院24 h后进行第2次医患谈话，给予患者决策支持。护士对患者进行术后功能锻炼宣教，在证据的基础上，使用通俗易懂的语言通过PPT、健康宣教手册、功能锻炼视频向患者展示TKA术后早期功能锻炼的重要性、恐动症对早期康复结局的影响、功能锻炼的方式及术后不同康复方案选择表；帮助患者澄清价值观，使患者认识到早期功能锻炼的重要性，正确面对恐动症。鼓励患者及家属就不明白之处提问，小组成员进行解答。③术前24 h进行第3次医患谈话，让患者选择术后功能锻炼方案。再次了解患者对恐动症及早期功能锻炼的看法，对理解错误处及时纠正，护士再次向患者展示TKA术后早期功能锻炼的方式及重要性。④根据患者的选择偏好和身体状况，医护患共同决策选择功能锻炼方案，康复治疗师对患者术后的功能锻炼进行指导，并根据患者的耐受情况和个体差异调整锻炼方式和强度。术后每天向患者播放功能锻炼视频，直至出院，并将PPT、功锻炼视频发送给患者和家属。

1.2.4.2对照组 围手术期在常规治疗和护理基础上，医生为患者提供TKA术后功能锻炼计划表，同表2方案二；康复治疗师指导患者实施，并在实施过程中根据患者的耐受情况和个体差异对锻炼方式和强度进行调整；术后患者观看TKA术后功能锻炼视频。

1.2.5评价方法 在患者出院时、术后1个月、3个月评估患者功能锻炼依从性，在患者入院时、出院时、术后1个月、3个月评估患者恐动症和膝关节功能评分。①功能锻炼依从性量表(Exercise Adherence Rating Scale，EARS)。由Newman-Beinart等[25]于2017年研制，用于评定骨科患者功能锻炼依从性，包含16个条目，采用Likert 5级评分法，计分0(完全不同意)～4(完全同意)，得分越高说明患者术后功能锻炼依从性越好，由研究者翻译并经信效度检验后采用。本研究Cronbach′s α系数为0.81。②恐动症Tampa评分表(Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK)。用于评估TKA患者的恐动症，采用胡文[26]汉化的版本，共17个条目，采用4级评分，计分1(强烈不同意)～4(强烈同意)，总分17～68分，>37分认为存在恐动症[12]，分数越高说明恐动症水平越高。③美国膝关节协会评分表 (American Knee Society Score，KSS)[27]。用于评估膝关节功能，由关节评分和功能评分组成，根据评分可分为优(80～100分)、良(70～79分)、一般(60～69分)、差(<60分)4个等级。

1.2.6统计学方法 采用SPSS21.0软件进行χ2检验、秩和检验及重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组不同时间功能锻炼依从性得分比较 见表3。

表3 两组不同时间功能锻炼依从性比较 分，

2.2两组不同时间恐动症得分比较 见表4。

表4 两组不同时间恐动症得分比较 分，

2.3两组不同时间膝关节功能得分比较 见表5。

表5 两组不同时间膝关节功能得分比较 分，

3 讨论

3.1决策辅助有助于提高TKA恐动症患者功能锻炼依从性 本研究结果显示，两组膝关节功能依从性评分组间效应、交互效应显著，说明决策辅助有利于提高患者术后功能锻炼依从性，与相关研究[9]结果相似。分析原因：第一，通过医患3次谈话，患者参与到康复锻炼方案的决策中，最终选择的锻炼方案是自己认同的，对于锻炼效果较有信心，患者能够更好地配合锻炼，依从性较高；第二，患者参与康复方案决策，能够避免对功能锻炼目的不必要的猜疑，且通过决策支持，了解更多功能锻炼知识，对术后功能锻炼有了正确的认知。两组功能锻炼依从性评分随着时间的变化而不断下降，可能随着时间延长，患者膝关节功能不断恢复，患者放松了对膝关节的功能锻炼，且出院后无医护人员督促和指导，患者功能锻炼依从性容易下降，故此时家人对患者功能锻炼的支持尤为重要，护理人员需关注TKA恐动症患者出院后功能锻炼依从性。

3.2决策辅助有助于降低TKA患者的恐动症水平 本研究结果显示，两组恐动症评分组间效应、交互效应显著，说明决策辅助有助于降低TKA患者的恐动症水平。可能与以下原因有关：在评估患者的决策需求和给予患者决策支持时，纠正了患者对功能锻炼过度恐惧的心理，让患者参与对术后康复方案的决策，使患者认识到术后消极运动的负面影响，同时术后每天观看功能锻炼视频也对患者发挥了引导性作用。两组恐动症评分随时间推移显著下降，可能因为随着时间延长，术后患者膝关节功能逐渐恢复，疼痛逐渐减轻，恐动水平逐渐降低。

3.3决策辅助有助于改善TKA恐动症患者的膝关节功能 本研究结果显示，两组膝关节功能评分时间效应、组间效应、交互效应显著，说明决策辅助有助于改善TKA恐动症患者的膝关节功能，与相关研究结果[28-29]一致。可能与决策辅助可以提高患者术后功能锻炼的依从性及降低TKA患者的恐动症水平有关，患者术后能够根据所选功能锻炼方案，遵从医护人员的建议进行锻炼，故膝关节功能恢复较快。两组膝关节功能评分尽管随时间延长而提高，但术后3个月评分表明膝关节功能处于一般水平，建议医护人员多关注TKA患者出院后膝关节功能的恢复，坚持随访与反馈。

4 小结

本研究基于循证，通过专家会议，构建功能锻炼决策辅助方案，结果显示决策辅助可以提高全膝关节置换恐动症患者术后功能锻炼依从性，降低恐动水平，改善其膝关节功能。但本研究只选取郑州市1所三级甲等医院的患者，且只在住院期间进行了干预，未来有待进行多中心研究，并制订针对性的延续护理方案进一步提高患者的膝关节功能。