“问题管理+”用于心理障碍人群的范围综述

侯坤华，邵勤文，赵海平

WHO开展的世界心理健康调研显示，全球平均心理障碍率在14.9%左右[1]，可能影响患者疾病康复、个人发展乃至增加家庭及社会负担。Charlson等[2]报道，中国精神疾病患者占全球总量的17%，远远超过各发达国家，而我国精神卫生资源却相对匮乏，每10万人中仅有2.19个精神科医生和5.51个精神专科护士,我国精神健康卫生服务与国际水平差距较大[3-4]。“问题管理+”(Problem Management Plus，PM+)是针对在逆境中生活或生活中遇到重大挫折而产生心理问题的人群而做出的“问题管理”，并协助该人群形成行为转变的方案督促其实施。“PM+”是WHO精神健康差距行动方案(Mental Health Gap Action Programme，mhGAP)的一部分[5]，旨在减轻成年人群抑郁症状、焦虑、创伤后应激障碍以及逆境和创伤后的压力，是一种低强度的心理干预策略。其采用任务转移的方法，将心理干预的提供从专家(如心理学家或精神病学家)转移到其他卫生工作者(如护士)或非卫生服务提供者，使心理健康专业人员和非心理健康专业人员都可以快速学习[6-8]。因此，“PM+”有利于非心理卫生专业人员发挥特定作用，有利于缓解精神卫生系统人力资源紧张，减少国民因心理问题产生的危害。目前我国对“PM+”的研究较少，因此本研究应用范围综述[9]的方法对“PM+”在心理障碍人群的应用研究进行分析，为“PM+”相关研究和临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1确立研究问题 研究人员经过文献检索和资料阅读后进行讨论，确定研究问题为“PM+”在心理障碍人群中的应用现状、应用方式、适用人群、干预团队的构建及未来在临床领域、社区中的应用及展望。

1.2检索数据库及检索策略 2020年6月检索中国期刊网全文数据库、万方医学网数据库、维普中文数据期刊数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed，EMbase，Web of Science，Scopus，EBSCO数据库。中文检索词：问题管理加、精神障碍、心理障碍、抑郁、焦虑、创伤后应激障碍。英文检索词：depress，anxiety，posttraumatic stress disorder，PTSD，psychological distress，mental disorder，mental health，problem management plus。由于mhGAP行动方案于2008年启动，因此检索时限为2008年1月至2020年6月。

1.3文献纳入及排除标准 纳入标准：①研究对象为心理障碍的成年人群，如焦虑、抑郁、创伤后应激障碍等；②干预措施或暴露因素或研究主题是以团体或个人形式的“PM+”为主；③文献类型包括质性研究、量性研究及混合性研究；④研究计划书要追踪到完整的研究结果；⑤中英文发表的文献。排除标准：①仅有摘要的会议论文；②综述类文献；③无法找到全文的文献。

1.4确定文献及资料提取 将检索到的文献导入NoteExpress软件，筛查并删除重复文献，2名研究人员背对背根据文献纳入标准阅读文题及摘要初步筛选，然后阅读全文进行第3次筛选，确定纳入文献，若遇分歧，则进行讨论或由第3位研究者协助判断。资料的提取根据提前设计好的表格录入文献相关资料，主要包括文献作者、国家、发表年份、研究类型、干预/研究对象、样本数、实施者、干预措施/研究主题、评估指标、结论等。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索获得相关文献634篇，通过NoteExpress软件剔除重复文献，阅读题目及摘要剔除与本研究无关、无法获取全文、综述类文献后剩余15篇；阅读全文后最终共纳入8篇文献[6,8,10-15]，均为英文，发表于2016～2020年，其中随机对照研究(RCT)6篇[6,10,12-15]，质性研究1篇[8]，混合性研究1篇[11]。纳入文献详细信息见表1。

表1 纳 入 文 献 基 本 信 息

2.2“PM+”干预的评估体系 “PM+”干预与其他心理干预的评估方式相比有其独特性。首先，“PM+”在干预前、干预中及干预后都会进行评估，干预前评估可以筛选出适合的研究对象，干预中评估可以作为判断后续干预是否需要作出调整的依据，干预后评估可以了解到干预的总体效果；其次，“PM+”评估有常用的评估工具，如心理结果[16]、身体机能[17]、心理困扰[18]等，还可以根据研究对象的特点增加相应的评估工具。这些体现了“PM+”干预评估体系规范性和完善性，为“PM+”干预的不同阶段提供了参考依据，保证了“PM+”实施过程的可反馈性和效果。

2.3“PM+”的干预形式及人群 “PM+”干预包括个人干预、团体干预(Group “PM+”)两种形式。个人干预是“PM+”的初始模式，适用于常见心理障碍人群及由于特殊经历(如性别暴力)造成心理障碍的人群，如经受性别暴力的女性[10，14]、心理或情绪困扰[10，15]、功能障碍及肿瘤患者[6]人群。团体“PM+”在保留个人干预形式中的核心干预策略、干预频次的基础上增加了团体间对个人体验分享的部分，但其不适用于有特殊经历的心理障碍人群，通过小组干预形式，使更多有心理障碍的人群可以同时接受“PM+”干预，互相分享感受，产生共鸣[11-12]。

2.4“PM+”的监督者及实施者 “PM+”的干预团队均由监督者和实施者组成，即“PM+”高级培训师、精神心理专家和非精神心理专家。精神心理专家接受“PM+”高级培训师的培训后成为干预团队的主要监督者。在纳入研究中主要实施者大部分由非精神卫生专业的医务人员承担，仅有1篇研究[11]由非医务人员承担。“PM+”的实施者均在干预前接受基础心理知识教育、基本的问询技巧及“PM+”干预策略培训，并在通过考核后在精神心理专家的监督和指导下实施干预，体现了干预的规范性。

2.5“PM+”实施方法及效果 “PM+”干预基于循证认知行为疗法[19]和问题解决疗法，通过压力管理、问题管理、行为激活、加强社会支持4个核心策略引导干预对象学会识别压力、作出有效应对的行动并合理地寻找社会支持。纳入的6篇RCT[6,10,12-15]使用“PM+”对存在心理障碍的人群进行干预，对研究对象的身体机能、心理状况及社会支持方面产生了积极作用，其中Bryant等[14]及Rahman等[15]对研究对象随访第3个月时发现“PM+”干预对减轻其心理困扰及症状依然有效。此外，Sangraula等[11]的混合性研究及Edith等[8]的质性研究对“PM+”实施的可行性进行了探究，通过对“PM+”干预对象、实施者的访谈和调查了解到他们对“PM+”的看法，干预对象指出“PM+”干预对他们来说可以接受，不仅减轻了现有的负面情绪，还教会他们管理未来可能遇到的问题和不良情绪。“PM+”实施者提出通过对“PM+”的学习不仅掌握了一些心理学的知识还感受到了帮助他人的快乐，提高了幸福感和工作掌握度[8]。

3 讨论

3.1增加“PM+”实施者的投入，推动“PM+”应用研究的开展 “PM+”应用研究较少，当前仅Bryant等[14]及Rahman等[15]对经历过性别暴力(421人)及有情绪困扰的人群(326人)开展较大规模的“PM+”干预。开展大规模的“PM+”干预研究的主要障碍在于实施者干预的可持续性[8]，“PM+”干预虽减少了精神卫生资源的应用，但构建完整的“PM+”干预团队，前期可能需要足够的人力资源和资金来培养“PM+”干预的实施者。而且大多数研究将非心理专业的医务人员作为实施者，但“PM+”手册[20]指出受过高中以上教育水平，经过培训和监督也能成为“PM+”的实施者，因此未来除了可以增加医务人员作为实施者，也可以通过培训有高中以上教育水平的人群作为实施者，为在社区开展“PM+”干预提供人力资源。

3.2加强“PM+”培训和监督，开展多样化干预形式 “PM+”的干预任务一般是由接受过“PM+”培训的监督者及实施者合作完成[20]，在已经开展的“PM+”干预研究[6,10,12-15]中，干预实施虽然有一些变化，但没有改变培训、监督的特点，这一特点是保证非心理卫生专业人员担任心理干预有效性的关键，具有科学性与严谨性。 因此未来的研究应当关注和促进这一可持续性的培训和监督模式。“PM+”干预有两种形式，开展团体“PM+”的研究并不多，但其可以使更多的患者同时接受干预，节约资源，未来有望增加这种形式的干预研究，但是也应该结合研究对象的特点选择合适的干预形式。值得注意的是，“PM+”干预是一项低强度的心理干预措施，无论是哪种形式的“PM+”都只适用于出现轻中度心理障碍的人群，不适用于发现近期有自杀计划、严重精神疾病、神经系统疾病及物质滥用的人群[21]，在开始干预前应通过筛查选择合适的干预对象，若遇到上述患者应当谨慎对待或及时转诊。

3.3利用“PM+”干预为心理护理实践提供参考 护理人员应用“PM+”干预能够及时解决患者的心理问题，提供更佳的护理服务。而且护理领域中对患者的心理干预较多套用心理疗法，大多属于专职心理咨询师的专业领域，不适合在没有专门心理资质的护士中推广[22]，而“PM+”干预没有严格的心理资质要求，易于被临床护士掌握，可以在医院或社区护士群体推广应用，开展由护士作为主要实施者、心理医生及“PM+”专家作为监督者的多学科合作的“PM+”干预团队。

3.4促进“PM+”在我国的发展 “PM+”是为中低收入国家设计以缩短世界精神卫生差距的一项心理干预措施，于2018年由WHO授权中国心理学会危机干预委员会引进我国[23]。我国心理卫生人力资源少且不平衡，主要集中于城市地区及东部发达地区，导致不同区域居民心理健康差距较大[24-25]。在我国，已经通过面对面及网络电话的方式分别对医院患者、受到突发卫生事件影响的社区居民进行“PM+”心理干预[26]，但目前仅有一篇“PM+”干预相关的研究[6]在肿瘤患者中应用。“PM+”干预适用于我国精神卫生发展现状，可以应用于社区、养老院、医院患者或经历紧急卫生事件、自然灾害的人群。未来需要开展更多的干预研究及质性研究，为我国开展“PM+”干预提供理论及实践依据。

4 小结

“PM+”是WHO发起的易于被非心理卫生专业人员掌握的低强度心理干预措施，其实施过程科学、严谨，干预效果得到了国内外相关研究验证。“PM+”有利于缓解我国精神卫生资源匮乏现状，未来可以在社区、医院、养老院推广应用。但目前我国的相关研究较少，未来应该增加“PM+”的相关研究、培养“PM+”实施者，以提高“PM+”在我国的适用性，为提高我国全民心理健康素养水平及精神障碍防治和心理行为问题识别、干预水平起到积极作用。