循证护理模式对直肠癌患者预防DVT 的影响

袁燕

华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉430000

直肠癌作为人体消化道常见且多发性的恶性肿瘤，其死亡率以及发病率在众多肿瘤中位居前列［1］。有学者认为，由于肿瘤细胞侵及血管后造成血管内膜下基底胶原纤维蛋白暴露于血液中，容易引起血小板黏附和聚集在血管壁，释放凝血因子从而激活机体凝血系统，因此直肠癌患者常伴随有体内凝血系统与抗凝系统的功能失衡，血液处于高凝状态，而肿瘤的转移和增殖又受到血液高凝状态的影响［1］。当前直肠癌患者治疗手段以外科切除为主，但因为解剖位置较复杂并且术中创伤大，此外由于患者围手术期血液处于高凝状态［2］，因此手术患者术后并发下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的风险较高，有文献报道，外科患者术后出现深静脉血栓栓塞的概率约为30%［3］，直肠癌患者术后需要予以合理有效的护理干预措施来预防患者（DVT）形成，本文对直肠癌根治术后患者静脉血栓栓塞症（VTE）的预防和护理进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014 年6 月至2018 年6 月我院进行直肠癌根治术治疗的150 例患者为研究对象，随机数字表法分为对照组和干预组，各65 例。对照组男性32 例，女性33 例，年龄49~81 岁，平均（62.39±12.68）岁；干预组男性30 例，女性35 例，年龄7~79岁，平均（59.67±13.68）岁，两组患者一般资料间对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，所有患者均对本次研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组。对照组给予常规护理方案，主要内容包括每日监测患者生命体征的变化、给予心理护理，并根据病情变化进行相应的护理。

1.2.2 干预组。干预组在此基础上给予循证护理。①收集患者的临床资料并评估以此提出护理问题，通过知网、万方以“直肠癌”“深静脉血栓”“护理”“预防”“VTE”“危险因素”为关键词收集相关文献，通过文献查阅可知直肠癌术患者并发下肢DVT 的相关危险因素主要包含静脉内膜损伤、血流速度缓慢、血液凝固性增高等［4］，因此制定护理方案时将这些因素纳入，此外再与临床工作经验和患者护理需求相结合，制定有效的针对性护理。②当患者存在有VTE 高危险因素时，因向患者详细宣教DVT 的概念、发生原因、危险因素、一般症状和不良后果，从而达到提高患者对疾病认知的目的，增强护理预防效果。③患者术后尽量避免在下肢静脉输液，因穿刺容易损伤静脉内膜，此外缩短每次止血带时间防止血流中断过久，稀释滴定对血管有刺激性的药物并缓慢滴注。④因患者术中多采取截石位，下肢血管容易受压，因此术后需按摩患者双侧下肢，并鼓励患者多活动下肢。患者卧床休息时，嘱咐其抬高患肢20°~30°并在下方放置垫子来促进静脉血液回流。⑤嘱咐患者术后多进食富含纤维素、低胆固醇和低脂类食物，控制血脂与血糖水平，多饮水，避免腹内压升高。⑥给予术后患者间歇气体加压装置间断性压迫小腿支持，通过装置按压来促进下肢浅静脉血液回流至深静脉，提升血流速度，一般使用频率维持在4 次/天，每次维持14h。

1.3 观察指标 ①观察两组患者护理一月后并发下肢DVT 情况。②比较两组患者护理1 月后凝血功能相关指标，凝血功能检测包括活化部分凝血酶时间（aPTT）、纤维蛋白原（Fbag）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）。③比较两组患者预防DVT 的临床疗效［5］：参照中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会于2015 年制定的DVT 形成诊断及疗效标准制订。①治愈：临床体征、症状消失、肿痛消失，皮肤色泽、温度基本恢复正常，患者站立20～30min，行走1500m，无明显肿胀疼痛、沉重感、压痛；大腿及小腿中段与健侧周径差＜2cm；②显效：临床体征及症状基本消失，站立15～20min，行走1000m 后，轻度水肿、肿痛，但肿胀比治疗前明显好转，下肢浮肿明显减轻，平面周长同健侧比不大3cm；③有效：临床体征及症状部分消失、肿痛有好转但行走后有加重现象；④无效：治疗后症状与体征无改善或患肢水肿加重并发肺水肿。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0 软件分析数据，计数资料采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组下肢DVT 并发症发生率比较 护理一月后干预组出现DVT 例数8 例，发生率10.7%，对照组出现DVT 例数19 例，发生率25.3%，干预组DVT 并发率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.428，P＜0.05）。

2.2 两组患者护理前后凝血功能比较 护理干预一月后，干预组患者aPTT、PT、TT 等凝血功能指标高于对照组，Fbag 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；此外，干预组与对照组患者护理一月后aPTT、PT、TT水平高于护理前，Fbag 水平低于护理前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组患者预防DVT 疗效比较 护理一月后干预组总有效率为93.4%，显著高于对照组的62.7%，两组间的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者护理前后凝血功能比较

表2 两组患者预防DVT 疗效比较［例（%）］

3 讨论

3.1 直肠癌术后发生DVT 的原因 直肠癌在解剖学上被描述为发生在齿状线与直肠乙状结肠交接部位的肿瘤，直肠癌患者并发DVT 的风险较大［6，7］，若不能有效预防将会严重干扰治疗效果，影响预后；直肠癌术后容易发生下肢DVT，继而引发肺栓塞可致患者死亡。1946 年，Virchow 提出，血液高凝状态、血管壁损伤、血流缓慢是引起静脉血栓的三大因素［8］。大手术后可以引起大量组织因子释放入血，激活凝血系统［9］，同时由于术前肠道准备、禁饮禁食、术中出血、术后胃肠减压，致血液浓缩引起血流缓慢［10］；恶性肿瘤细胞释放促凝物质，提高血液凝血因子的活性，使血液呈高凝状态［11］；术后卧床休息，患者因疼痛制动，导致静脉血流滞缓。因此对于直肠癌外科术后患者积极有效的护理干预对于预防DVT 至关重要，而循证护理的概念指的是视患者为中心，查找相关文献，寻求合适的护理措施来为患者提供极佳的护理方案。

3.2 循证护理干预能明显改善患者凝血功能，降低直肠癌术后患者下肢DVT 并发率 循证护理是将临床实践作为基础，将护理理论与患者的病情结合考虑，制定出适合患者的护理方案，避免传统护理模式的盲目性和主观性［12］。循证护理的本质是在客观、明确、应用最新证据的基础上开展护理工作。循证护理调整了传统护理观念，其要求医护人员以发展的眼光去审查常规护理干预中的方法与理论，其强调应以当下所能获得的证据为基础，要求护理人员通过总结临床实践经验与查阅国内外相关报告资料等方式，整体分析后探寻最佳的护理干预措施，连续提升护理服务质量。本研究通过结合患者临床资料查阅大量文献，找出患者发生DVT 的危险因素，对直肠癌术后患者进行为期1 个月的循证护理干预，发现干预组DVT 并发率显著低于对照组，并且aPTT、PT、TT 等凝血功能指标显著高于对照组，Fbag 水平显著低于对照组，此外干预组预防DVT疗效总有效率显著高于对照组，这些结果表明循证护理干预能降低直肠癌术后患者下肢DVT 并发率、改善凝血功能以及提高预防效果，提升临床护理质量。

综上所述，循证护理干预在直肠癌术后患者护理中效果显著，值得临床工作中推广。但由于手术操作过程中对血管的损伤，会导致血小板黏附在血管壁上，引起血管内凝血会导致患者DVT 的发生；此外，患者术后接受肠外营养可能会对血管壁造成刺激，导致静脉血管壁发生炎症损伤血管；说明预防直肠癌患者发生DVT 应该由医生、护士及营养师共同参与，才能使患者达到最好的治疗效果。本研究循证干预措施只有护理人员的参与，没有医生和营养师的参与，存在一定的局限性。另外，直肠癌患者术后输液结束后封管方法错误或封管量较少也可引起DVT 的发生；临床部分科室让患者穿弹力袜预防和治疗下肢DVT 发生，本研究收集的资料均未提及。在今后的研究中，针对患者预防静脉血栓的发生，应由医生、护士、营养师及患者自身共同参与来制定计划，并且完善各项护理措施，以保证患者取得最佳的疗效。