北京市昌平区中医医院新型冠状病毒肺炎排查4例报道

张皓 朱继华

北京市昌平区中医医院，北京102200

北京市昌平区中医医院于2020年1月23日至2月18日共隔离排查疑似新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）患者34例，其中，新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）核酸检测阳性3例，临床高度疑似患者1例。现将4例患者的特点，按每一时段国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的疑似病例诊断标准，对4例患者的流行病学史、临床表现、化验室检查及影像学等进行分析，报告如下。

1 病例资料

病例1患者，女，17岁。于2020年1月15日至1月18日到武汉参加考试，1月18日返回北京，1月22日出现发热、咳嗽、咳痰、咽痛，少量白痰，最高体温37.8°C，无其他不适。2020年1月24日我院发热门诊就诊，收治隔离病房。查体：T37.8℃、R20次/分、BP 115/70mmHg、指氧饱和度98%。神志清楚，精神尚可，唇无发绀，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞7.07×109/L、中性粒细胞比率73.4%、淋巴细胞比率17.5%、淋巴细胞计数1.24×109/L、C反应蛋白2.68mg/L；胸部CT示：右肺下叶背段可见斑片状致密影，边缘模糊（见图1）。1月24日二次咽拭子SARSCoV-2核酸检测可疑阳性；次日北京市CDC复核结果阳性。转入定点医院治疗。

图1病例1胸部CT影像图

病例2患者，男，42岁。于2020年1月22日从武汉乘飞机到北京旅游。1月24日出现发热、咳嗽、咽痛，无痰，最高体温38°C，无其他不适。1月24日我院发热门诊就诊，收治隔离病房。查体：T37.8℃、P90次/分、R20次/分、BP 110/80mmHg、指氧饱和度98%。神志清楚，精神尚可，唇无发绀，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞5.34×109/L、中性粒细胞比率62.8%、淋巴细胞比率22.9%、淋巴细胞计数1.23×109/L、C反应蛋白11mg/L；胸部CT示：未见明显异常（见图2）。咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阳性，北京市CDC复核结果阳性。转入定点医院治疗。

图2病例2胸部CT影像图

病例3患者，女，37岁，2020年1月27日乘高铁从河南省郑州市来北京，2月7日出现发热，最高体温38.6°C，伴咽痛、乏力、全身肌肉酸痛，偶咳嗽，无痰。2020年2月9日我院发热门诊就诊，收治隔离病房。查体：T38.0℃、R：18次/分、P95次/分、BP 135/70mmHg、指氧饱和度99%。神志清楚，精神欠佳，唇无发绀，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。血常规：WBC 5.55×109/L、中性粒细胞比率61.8%、淋巴细胞比率26.2%、淋巴细胞计数1.46×109/L、C反应蛋白1.00mg/L；胸部CT示：左肺舌叶毛玻璃影（见图3）。咽拭子SARSCoV-2核酸检测阳性，北京市CDC复核结果阳性。转入定点医院治疗。

图3病例3胸部CT影像图

病例4患者，女，62岁，与病例3系母女。2020年1月27日与病例3同乘高铁从河南省郑州市来北京。2月3日出现发热、咽痛，最高体温38.2°C，偶咳嗽、咯少量白痰、乏力、全身肌肉酸痛。2020年2月9日我院发热门诊就诊后，收住隔离病房。查体：T37.3℃、R：18次/分、P95次/分、BP 135/80mmHg、指氧饱和度96%。神志清楚，精神欠佳，唇无发绀，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。血常规：WBC 3.88×109/L、中性粒细胞比率69.40%、淋巴细胞比率21.3%、淋巴细胞计数0.83×109/L、C反应蛋白25.00mg/L。胸部CT示：双肺可见多发片状高密度影，边缘模糊，密度不均（见图4、图5）。咽拭子SARS-CoV-2核酸检测二次阴性。因该患者的胸部CT比较符合COVID-19的影像学特征，又存在家庭聚集性发病现象，疑似病例不除外，转定点医院继续诊治。转入定点医院后，多次核酸检测仍阴性，不能确诊，仅按疑似病例治疗，患者病情好转于2月24日出院。

图4病例4胸部CT影像图

图5病例4胸部CT影像图

上述4例患者，甲型流感病毒抗体检测、乙型流感病毒抗体测定、腺病毒IgM抗体测定、呼吸道合胞病毒IgM抗体测定、柯萨奇病毒抗体测定、肺炎支原体免疫学试验、肺炎衣原体抗体检测、副流感病毒抗体测定均为阴性。

2 小结

COVID-19疫情发生后，医院按照北京市卫生健康委员会的要求，在加强发热门诊排查工作的基础上，紧急改建了有15张观察床位的隔离病房，用于COVID-19的排查工作。发热门诊对每位疑似COVID-19的患者，取咽拭子或鼻拭子行SARS-CoV-2核酸检测，并收住隔离病房观察，24小时后取第二次核酸检测，二次核酸检测阴性后，解除隔离。每一时期的排查工作，主要是依据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，现已发布7版。病例1、病例2依据的是第三版诊疗方案［1］。病例3及病例4依据的是第五版诊疗方案［2］。第三版疑似病例的诊断标准：同时符合以下两条：1.流行病学史：发病前两周内有武汉市旅行史或居住史；或发病前14天内曾经接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者，或有聚集性发病。2.临床表现：（1）发热；（2）具有上述肺炎影像学特征；（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。第五版诊疗方案增加了以下内容：（1）发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；（2）来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者接触史；（3）聚集性发病单例出一条。“疑似病例”诊断标准：有流行病学史中任何一条，且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。

病例1有典型的流行病学史，胸部影像学较典型，符合疑似病例诊断标准。病例2有典型的流行病学史，但临床表现上仅有发热、咳嗽、咽痛，胸部影像学及血常规检查均无异常，按第三版疑似病例诊断标准，临床表现仅符合1条。由于患者是武汉来北京人员，就诊时发病半天，病程较短，血常规及胸部CT可能无异常，为防止漏诊，按疑似病例给予SARS-CoV-2核酸检测，结果呈阳性。

病例3与病例4系母女，二人是先后发病，符合第五版“聚集性发病”的流行病学史，临床表现及胸部影像学特征均符合疑似病例诊断标准。病例3 SARSCoV-2核酸阳性；而病例4比病例3血常规及胸部CT影像更加符合疑似病例的标准，虽然二次SARS-CoV-2核酸检测均阴性，未轻易排除，而转入定点医院。通过4例病例的排查情况分析，对COVID-19的排查，需要特别提高警惕，如有漏诊，就可能使多人被感染或隔离，对疫情的防控极为不利。如病例2，如漏排，可能会成为传染源传染他人。病例4更符合疑似病例诊断标准，但二次核酸检测阴性不能确诊，转入定点医院，多次核酸检测阴性，仍不能排除。由上提示：（1）对武汉原住民，诊断条件不足，也要重视，进行核酸检测非常重要；（2）核酸检测阴性的高风险患者，不要轻易排除，特别是有明显的流行病学史及有较典型CT影像学改变的患者，更要引起重视。

COVID-19是一种新发的传染病，目前对于此病的病原学、流行病学、发病机理、病理生理、诊断标准、治疗等方面还在探索阶段，疫情发生两个多月，国家卫生健康委员会已先后发布了七版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》；目前，核酸检测受多种因素影响。因此，临床上要结合患者的具体情况，灵活掌握诊疗标准。要及时通过互联网、媒体、新闻等信息，将COVID-19的各方面的最新进展，用于排查工作中。同时在排查工作中，一定要做好医护人员的防护，杜绝医院内感染的可能。目前，国内的疫情明显好转，但国外的疫情在逐步恶化，COVID-19的排查更加重要，防输入可能是今后工作的重点。