小剂量氯胺酮复合芬太尼超前镇痛在老年骨科下肢手术中的应用

张彩霞 李向军 刘婷婷 魏小琴

小剂量氯胺酮复合芬太尼超前镇痛在老年骨科下肢手术中的应用

张彩霞 李向军 刘婷婷 魏小琴

目的：研究小剂量氯胺酮复合芬太尼超前镇痛用于老年患者骨科下肢手术的临床效果及安全性。方法：选择60例我院择期行股骨粗隆间骨折手术、髋、膝关节置换、其他下肢骨折手术的患者，随机分为超前镇痛组（K组）和对照组（C组），每组30例，均采用腰硬联合麻醉。麻醉实施前K组静脉给予氯胺酮0.1mg/kg、芬太尼0.5μg/kg；术后2小时两组患者均给予按时口服联合止痛药盐酸曲马多50mg，塞来昔布200mg。观察两组患者椎管内麻醉前及术后2、8、16、24、48h疼痛程度，并记录VAS、BCS评分；观察氯胺酮、芬太尼给药后不良反应发生情况。结果：两组术后VAS评分均明显低于术前（P＜0.05），K组术后BCS明显高于术前（P＜0.05）；C组术后BCS与术前对比无明显差异。K组术后VAS明显较C组低，BCS明显高于C组，差异具有显著性（P＜0.05）。K组给药后出现头晕2例（6.7%），无恶心、呕吐等其他副作用。结论：椎管内麻醉前静脉注射小剂量氯胺酮复合芬太尼可产生有效的超前镇痛作用，可明显减轻老年骨科患者术后疼痛，提高舒适度。

小剂量氯胺酮；芬太尼；超前镇痛；老年骨科下肢手术

老年患者身体各项机能逐渐衰退，围术期各种并发症风险增加，对临床麻醉及手术要求也越高。老年骨伤患者围术期疼痛相对较重，直接影响了术后功能康复。为改善患者手术焦虑情绪，减轻术后疼痛，减少镇痛药物用量及其产生的副作用，麻醉前给予早期镇痛干预成为新的研究方向。氯胺酮、芬太尼都具有镇痛作用，尤其小剂量氯胺酮在手术切皮前用于超前镇痛的作用越来越受到重视［1，2］。麻醉操作也是伤害性刺激因素，但目前椎管内麻醉前行超前镇痛的相关报道较少。因此，我们对下肢骨折手术行椎管内麻醉前静脉注射小剂量氯胺酮复合芬太尼，旨在评价其超前镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择60例于2014年1月至2014年12月入住我院择期行股骨粗隆间骨折手术、髋、膝关节置换、其他下肢骨折手术的患者，其中粗隆间内固定手术23例，髋关节及膝关节置换手术28例，其他下肢类手术9例。年龄55～70岁，ASA I～Ⅱ级，手术时间1～2小时，既往无心肺疾病史，肝肾功能正常，无长期服用麻醉性镇痛药物史和酗酒史，术前意识状态、认知功能及疼痛感觉等无异常，无硬膜外穿刺禁忌，所有纳入研究对象均自愿接受并签署知情同意书，用抽签法随机分为超前镇痛组（K组）和对照组（C组），每组30例。

1.2 方法 所有患者入室后常规吸氧、心电监护，开放静脉通道。麻醉实施前，K组给予静脉注射氯胺酮0.1mg/kg（恒瑞药业，批号13042421）、芬太尼0.5μg/kg（宜昌人福药业，批号13042421），C组按传统方法不给药。受试者均采用腰硬联合麻醉，选择L3～4间隙穿刺，成功后蛛网膜下腔向头侧注入布比卡因重比重液2m l（0.5%布比卡因10mg），然后硬膜外向头侧置管，控制麻醉平面不超过胸10水平。术后2小时常规按时口服止痛药盐酸曲马多50mg，塞来昔布200mg。

1.3 观察指标 采用疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）及舒适度评分法（Bruggrman Cornfort Scale，BCS），观察并记录患者入室后10min、椎管内麻醉前、术后2、8、16、24、48h的评分，给药后恶心、呕吐、嗜睡等不良反应发生情况。

1.4 疼痛效果评定 VAS评分法：VAS静息时0分为无痛；静息可忍受1～3分，轻度疼痛；影响睡眠4～6分，中度疼痛；不能睡眠7～9分，重度疼痛；无法忍受10分。BCS评分法：BCS患者有咳嗽、深呼吸及轻度体动，持续疼痛0分，疼痛加重1分，轻微疼痛2分，深呼吸时无痛3分，咳嗽时亦无痛4分。

1.5 统计学分析 采用SPSSl3.0软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间及组内比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况 所有观察对象一般情况、手术时间与手术种类等比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般情况

2.2 两组患者入室后、椎管内麻醉前、手术后VAS、BCS评分比较 K组组内比较，椎管内麻醉前及术后2、8、16、24、48hVAS评分较给药前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），BCS评分明显高于给药前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间比较：椎管内麻醉前、术后2、8、16、24、48h各时间点K组VAS评分显著低于C组（P＜0.05），BCS评分明显高于C组（P＜0.05），具有显著性差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者入室后、椎管内麻醉前及术后不同时点VAS、BCS比较

2.3 不良反应 K组患者静脉给予小剂量氯胺酮复合芬太尼后出现头晕2例（6.7%），未行处理后自行缓解，无恶心、呕吐、嗜睡、认知障碍等其他药物不良反应，见表3。

表3 两组患者氯胺酮和芬太尼用量、药物不良反应比较

3 讨论

下肢骨折往往因术前制动和术后骨骼固定而对疼痛有部分缓解，当患者行椎管内麻醉时因强制体位变动及手术创伤可致机体出现明显应激反应，增加儿茶酚胺、皮质醇等激素分泌，释放酶及炎性致痛物质，可导致损伤区的痛阈降低，同时损伤周围非特定区也会出现疼痛，表现为外周甚至中枢神经敏化［3，4］，进而加重术后疼痛。因此，在椎管内麻醉操作前即行超前镇痛治疗，对缓解疼痛、抑制神经敏化保护老年人机体功能具有积极意义。

基于对疼痛机理的研究，临床上常用阿片类、非甾体类抗炎药、局麻药等止痛药物进行超前镇痛。单纯应用芬太尼具有较好的镇痛效果，因其易引起嗜睡、呼吸抑制等不良反应，在老年患者应用中受到限制。氯胺酮为苯环已哌啶类静脉麻醉药，是一种N-甲基-D-门冬氨酸谷氨酸（NMDA）的非竞争性受体拮抗剂，具有特殊镇痛作用，以往常用于麻醉及术后镇痛，较少应用于超前镇痛。有研究发现，小剂量氯胺酮有良好的抗伤害作用，可以有效地逆转术后痛觉过敏，能有效地增强阿片受体激动药的镇痛效果［5，6］，还能作用于单胺类和电压敏感钙通道产生镇痛作用［8，9］。氯胺酮交感神经系统有一定兴奋作用，可有效扩张支气管，改善肺通气功能，小剂量应用于老年患者安全性好。

本次研究受试对象均为老年患者，对安全有效的麻醉及镇痛要求较高［7］。椎管内麻醉前静注小剂量氯胺酮复合芬太尼，可明显减轻患者体位变动引起的疼痛；在麻醉与手术等伤害性刺激发生前给予有效的镇痛干预，可明显减弱或阻滞中枢神经敏感化，提高痛阈，阻断疼痛恶性循环，从而减轻术后疼痛。氯胺酮中枢兴奋作用可纠正芬太尼的心血管、呼吸抑制副作用，缓解头晕症状。

综上所述，本研究选用小剂量氯胺酮复合芬太尼在椎管内麻醉操作前应用，可产生良好的抗伤害及抑制中枢敏化作用，减轻骨科患者术后疼痛程度，延迟疼痛时间，减少阿片类药用量及减轻阿片类药相关副作用，达到超前镇痛目的，提高患者满意度。因此，老年下肢骨科病人，应用小剂量氯胺酮复合芬太尼进行超前镇痛具有可行性、安全性。

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A

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