中药外敷联合淋巴引流技术治疗乳腺癌术后上肢水肿疗效观察

刘永明， 刘兆喆， 谢晓冬

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.沈阳军区总医院 全军肿瘤诊治中心 肿瘤科， 辽宁 沈阳 110016

·淋巴水肿·

中药外敷联合淋巴引流技术治疗乳腺癌术后上肢水肿疗效观察

刘永明1，2， 刘兆喆2， 谢晓冬2

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.沈阳军区总医院 全军肿瘤诊治中心 肿瘤科， 辽宁 沈阳 110016

目的 探讨中药外敷联合淋巴引流技术对乳腺癌术后上肢水肿的临床治疗效果。方法 选取2016年1—12月沈阳军区总医院肿瘤科收治的乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者80例，随机分为联合组和常规组，每组各40例。常规组患者给予淋巴引流技术，并配合局部肢体功能锻炼；联合组给予中药外敷联合淋巴引流技术治疗并配合局部肢体功能锻炼。治疗3周后，通过测量双臂臂围差值、疼痛程度、患者生活质量评分评价临床疗效。结果 治疗3周，联合组左右臂臂围差值明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组VAS评分明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组生活质量评分明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组总有效率(95.0%)明显高于常规组(82.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 中药外敷联合淋巴引流技术治疗乳腺癌术后上肢水肿的临床疗效显著，值得临床推广应用。

乳腺癌； 上肢水肿； 中药外敷； 淋巴引流技术

乳腺癌的发病率不断升高，严重威胁女性的健康[1]。目前，乳腺癌的治疗方法主要是手术治疗，虽然手术治疗能够极大的延长患者的生存期，但是其并发症也极大地影响了乳腺癌患者的生活质量和身体健康。其中，较常见的手术并发症是患侧上肢水肿。有研究发现，乳腺癌术后发生上肢水肿的概率为6%～62%，术后时间越长，发生淋巴水肿的概率也越高[2]。乳腺癌患者出现患侧上肢水肿后，患者手臂肿胀、麻木甚至疼痛，严重的会造成手臂的感染，活动的受限。本研究采用中药外敷联合淋巴引流技术治疗乳腺癌术后上肢水肿，临床疗效显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2016年1—12月沈阳军区总医院肿瘤科收治的乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者80例，随机分为联合组和常规组，每组各40例。联合组：年龄26～61岁，平均年龄44岁；病程21～72 d，平均(45.28±9.95) d；浸润性导管癌17例，小叶癌8例，腺癌12例，单纯癌3例。常规组：年龄25～62岁，平均年龄45岁；病程20～71 d,平均(45.43±9.72) d；浸润性导管癌18例，小叶癌7例，腺癌14例，单纯癌1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：有明确的病理及细胞学证实的乳腺癌患者，行改良根治术后出现上肢水肿，表现为上肢肿胀疼痛，沉重不适，且测量发现患肢较健侧增粗>0.2 cm；卡式评分>60分，生存期>6个月，无严重心肝肾功能疾患；志愿参加本课题研究,并签署知情同意书。排除标准：不符合纳入标准者；过敏体质或对多种药物过敏者；妊娠或哺乳期患者；乳腺癌复发或者伴转移者；合并有心、肝、肾和造血系统等严重原发疾病者；上肢残疾或合并其他原因导致水肿者，如心衰、肾源性疾病及营养不良；正在参加其他药物临床研究者；停止研究的原因包括患者拒行治疗、未能遵守这项研究计划、严重不良事件者。

1.3 诊断标准 符合《内科肿瘤学》中相关诊断标准[3]。将上肢水肿程度分为3级：(1)轻度水肿。患者上肢测量周径比健侧粗<3 cm，且多限于上臂近端。(2)中度水肿。患者上肢测量周径比健侧粗3～5 cm，水肿范围波及到整个上肢，包括前臂和手背。(3)重度水肿。患者上肢测量周径比健侧粗>5 cm，且皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动明显受限。

1.4 治疗方法 常规组患者给予淋巴引流技术，并配合局部肢体功能锻炼；联合组给予中药外敷联合淋巴引流技术治疗并配合局部肢体功能锻炼。中药外敷：水调散以矿泉水调和，外敷于局部上肢水肿处，每日换药1次。淋巴引流技术包括徒手淋巴引流手法、绑带疗法、运动训练。

徒手淋巴引流手法包括：(1)轻抚法，患者仰卧，从手掌开始往上滑抚至肩膀。①上臂部位：从手内侧开始，使用交替铲送技术。②三角肌部位：将打平的手掌放在三角肌的两侧，进行交替打圈；泵送技术，从手肘向上沿着手臂外侧做到过三角肌。③手肘部位：尾侧的手握住病患手臂，头侧的手做下列动作，大拇指在外上髁打圈；在手肘弯曲处(肘前窝)将手臂外旋，以螺旋方式5个大拇指打圈动作，从内侧做到外侧。④手前臂：尾侧的手支撑，头侧的手在患肢手臂外逐时各做5次勺形法，并各重复3次；手腕从桡侧开始，在手臂的背侧以大拇指交替打圈。⑤手背侧：自手掌尺侧开始，从手背侧掌指骨到手腕以大拇指交替打圈。⑥手指部位：用3次大拇指打圈行动(用食指支撑)，然后用4个指头和鱼际施压2次；1次处理2根指头，以大拇指交替打圈，用食指支撑。⑦手掌部位：大拇指交替打圈；大拇指平行打圈。(2)滑抚法：从手掌向上滑抚至三角肌。

压力治疗：Mollelast固位绷带，用于脚趾和手指，因淋巴水肿发病都起源于肢体的远端，即脚趾和手指；Tg管状绷带，即第一层，紧贴皮肤，起到保护皮肤的作用；Cellona衬垫绷带，即第二层，用于保护皮肤，均匀压力；Komprex泡沫衬垫绷带，经过适当剪裁，用于局部，增强局部压力，均匀压力；Rosidal K短拉伸绷带，提供低静息压，高工作压，保持一定硬度，提供稳定压力。绑带疗法属于压力治疗的一种，通过手法淋巴引流将淋巴管道按摩通畅，再给予绑带疗法巩固和维持疗效。包扎前涂皮肤护理乳液预防皮肤病，然后进行如下步骤：(1)使用筒状绷带包裹患肢；(2)用弹性固定绷带包裹手指；(3)使用棉管状绷带包扎上肢；(4)使用压力绷带包扎手和前臂；(5)用压力绷带包扎上臂时，注意在肘关节处使用交叉包扎，每天 9∶30(AM)包扎，9∶30(PM)结束，维持12 h，操作包扎时间为20 min。见图1。

图1 绑带疗法

患者包扎后进行运动训练：热身，中等速度被动活动肩关节和腕关节，做环形运动各20～30次。活动肩部和肩胛部，增加肌肉活动，以促进淋巴液向颈静脉回流。患侧上肢和对侧下肢同时曲屈或伸展，进行消肿锻炼。上肢举摸头部，以伸拉胸肌和斜方肌，进行拉伸训练。做扩胸呼吸，将健侧手掌贴胸骨以感觉胸部运动，进行呼吸锻炼。训练30 min。

1.5 观察指标及疗效评价 两组患者治疗3周后观察如下指标：(1)水肿指标，测量治疗前、后患肢与健肢鹰嘴上10 cm的周径长度，记录左右臂臂围差值，即患肢鹰嘴上10 cm周径与健肢鹰嘴上10 cm周径的差值。(2)疼痛指标，观察患者上肢疼痛情况，评估疼痛采用 VAS 视觉疼痛量表。(3)生活质量，采用简化的生活质量核心量表(QLQ-C30)[4]对乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者的生活质量进行评价。评估反应分为满意、偶有烦恼、烦恼和恐惧害怕,并记录在量表中(0分为满意；1分为偶有烦恼；2分为烦恼；3分为恐惧害怕)。疗效评价参考《中药新药临床研究指导原则》中的疗效标准拟定：(1)优良，患者治疗后患肢上臂周径与健侧上肢相近,水肿消退达100%。(2)良好，患者治疗后水肿明显消退,周径缩小≤50%。(3)有效，患者治疗后水肿有所消退,周径缩小>50%。(4)无效，患者治疗后水肿无明显改善，甚至加重。

2 结果

2.1 两组患肢水肿程度比较 治疗前常规组和联合组左右臂臂围差值分别为(1.74±0.52) cm和(1.82±0.44) cm，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后常规组和联合组左右臂臂围差值分别(1.03±0.25) cm和(0.57±0.19) cm，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组治疗后左右臂臂围差值明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者疼痛程度比较 治疗前常规组和联合组患者的VAS评分分别为(1.86±0.58)分和(1.93±0.62)分，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者VAS评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后联合组VAS评分为(0.64±0.22)分，明显低于常规组的(1.32±0.33)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者生活质量评分比较 治疗前，常规组和联合组患者的生活质量评分分别为(2.05±0.04)分和(2.02±0.03)分，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者生活质量评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后联合组生活质量评分为(1.33±0.52)分明显高于常规组(0.33±0.49)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者临床疗效比较 联合组总有效率(95.0%)明显高于常规组(82.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较/例(百分率/%)

3 讨论

随着乳腺癌患者的不断增多，接受乳腺癌手术的患者也越来越多，乳腺癌术后上肢水肿也极大影响了患者生活质量[5]。由于患者生活中对患侧手臂的过度使用，就会加重淋巴回流障碍，水肿程度进行性加重，甚至出现反复的感染，造成局部肌肉的炎症，引起肌肉的损伤，造成手臂功能的损伤[6-7]。乳腺癌术后发生上肢水肿主要有几个原因：(1)血液回流障碍，乳腺癌患者接受手术后，术中的创伤和和术后的瘢痕都有可能挤压腋静脉，造成腋静脉的变形及狭窄，严重的影响了患者的上肢静脉回流，间接地影响了淋巴引流，造成淋巴回流障碍[8]。当患者出现淋巴回流障碍以后，机体间质中蛋白浓度就会升高,组织胶体渗透压增高，血管内外胶体渗透压梯度减少，组织间隙的液体量就会显著升高，造成组织的严重水肿。(2)淋巴回流受阻，间质中的淋巴液就会增多，淋巴液会刺激纤维母细胞促进其增殖，纤维母细胞释放胶原蛋白增多，不但能够增加组织胶体渗透压,也会形成大量的胶原纤维,胶原纤维能够促使组织纤维化，造成皮肤硬度增加、筋膜增厚及手臂肿胀、僵硬，严重损伤手臂的功能[9]。20世纪30 年代，丹麦医生Vodder首创徒手淋巴引流治疗肿大的淋巴结[10]。1980年，德国物理治疗家Foeldi在Vodder的徒手淋巴引流基础上结合物理治疗相关知识总结为综合消肿疗法。综合消肿疗法主要包括徒手淋巴引流、弹性压力包扎、功能锻炼3个方面[11]。徒手淋巴引流治疗乳腺癌术后，患肢肿胀、淋巴水肿、术后肿胀疗效显著，不良反应小、操作简便[12-14]。

中医学理论中，乳腺癌术后上肢水肿属于“水肿”，其机制为乳腺癌术后，损伤脉络，气血运行不畅，脉络瘀阻，水湿停聚，阻于脉络而成水肿，日久化热重者可行成丹毒[15]。因此，中医治疗乳腺癌术后上肢水肿主要以活血通络、利水消肿、清热解毒为法则。水调散有清热解毒、利水消肿的作用，联合淋巴引流技术能够为乳腺癌术后上肢水肿的治疗开创新方法。

本研究结果显示，治疗后联合组左右臂臂围差值明显低于常规组，说明中药外敷联合淋巴引流技术消肿的疗效要优于单用淋巴引流技术；治疗后联合组VAS评分明显低于常规组，说明中药外敷联合淋巴引流技术止疼效果更加突出；治疗后联合组生活质量评分明显高于常规组，联合组总有效率明显高于常规组，说明中药外敷联合淋巴引流技术在总体生活质量和总体临床疗效上均优于淋巴引流技术。

综上所述，中药外敷联合淋巴引流技术治疗乳腺癌术后上肢水肿的临床疗效显著，且不良反应小、操作简便，值得临床推广应用。

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External application of Chinese medicine combined with lymphatic drainage on upper limb edema of postoperative breast cancer

LIU Yong-ming,LIU Zhao-zhe,XIE Xiao-dong

(Liaoning University of Chinese Medicine,Shenyang 110847,China)

Objective To investigate the clinical effect of external application of Chinese medicine combined with lymphatic drainage on postoperative upper limb edema of breast cancer.Methods A retrospective study was performed on 80 cases of postoperative upper limb edema who were admitted from January 2016 to December 2016.The patients were randomly divided into the combination group and the conventional group,with 40 cases in each group.The patients in the convention group were treated with lymphatic drainage technique combined with local limb functional exercise;the patients in the combination group were treated with external application of Chinese medicine combined with lymphatic drainage and local limb function.After 3 weeks of treatment,the adverse effects were evaluated by measuring the difference in the arms,the degree of pain,and the quality of life of the patients.Results After 3 weeks of treatment,the difference between left and right arm of the combination group was significantly lower than that of the conventional group(P<0.05);the VAS score of the combination group was significantly lower than that of the conventional group after treatment(P<0.05);the score of quality of life in the combination group was significantly higher than that in the conventional group(P<0.05);the total effective rate of the combination group(95.00%) was significantly higher than that of the conventional group(82.5%),all the differences had statistical significance(P<0.05).Conclusion The clinical effect of traditional Chinese medicine combined with lymphatic drainage on the treatment of postoperative upper limb edema of breast cancer is remarkable and deserves clinical promotion.Key words:Breast cancer; Upper extremity edema; External application of Chinese medicine; Lymphatic drainage technique

刘永明(1988-)，男，辽宁庄河人，医师，硕士

谢晓冬，E-mail：doctor_xxd@163.com； 刘兆喆，E-mail：lzz_summer@126.com

2095-5561(2017)02-0072-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.03

2017-01-22