综合消肿疗法治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿临床研究

李静玉， 刘兆喆， 谢晓冬

1.锦州医科大学， 辽宁 锦州 121000；2.沈阳军区总医院 全军肿瘤诊治中心 肿瘤科，辽宁 沈阳 110016

·淋巴水肿·

综合消肿疗法治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿临床研究

李静玉1，2， 刘兆喆2， 谢晓冬2

1.锦州医科大学， 辽宁 锦州 121000；2.沈阳军区总医院 全军肿瘤诊治中心 肿瘤科，辽宁 沈阳 110016

目的 探讨综合消肿疗法(CDT)治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床疗效。方法 选取沈阳军区总医院全军肿瘤诊治中心自2016年3月至2017年3月收治的44例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者，在双侧腕部上5 cm、肘部下10 cm、肘部上10 cm、虎口、腋窝处设5点进行周径测量。按照治疗前健、患肢周径差值(d)将上肢淋巴水肿分为3组，A组(轻度水肿)15例，d<3 cm；B组(中度水肿)16例，3 cm≤d≤5 cm；C组(重度水肿)13例，d>5 cm。3组患者均进行一个疗程(20 d)CDT治疗，比较CDT治疗前后患肢的周径值，并分析CDT疗效。结果 CDT治疗后，患者腕部上5 cm、肘部上10 cm、肘部下10 cm、虎口以及腋窝5个部位的周径比率下降量情况，A组与B组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组与C组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组与C组在肘部上10 cm、肘部下10 cm及腋窝3个部位的周径比率下降量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，在腕部上5 cm和虎口2个部位的周径比率下降量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 CDT适用于任何程度乳腺癌术后所致上肢淋巴水肿，且重度淋巴水肿疗效最显著。

乳腺癌； 淋巴水肿； 综合消肿疗法

淋巴管系统主要功能为维持机体细胞内外环境稳定、清除体内坏死细胞和组织碎片及担负机体免疫防御功能[1-2]。淋巴水肿是因机体某些部位淋巴液回流受阻而滞留于组织间隙所引起的淋巴循环障碍，主要发生部位为四肢，也可出现在脸部、颈部、腹部及肺部等。晚期软组织液在体表反复感染后，皮下纤维结缔组织增生，皮肤增厚、粗糙、坚韧如象皮，亦称"象皮肿"。临床上淋巴水肿分为原发性和继发性[3]。继发性上肢淋巴水肿多发生于术后、放疗、化疗及外伤等[4]，其中乳腺癌腋窝淋巴结清除术后的上肢淋巴水肿发生率为5%～40%[5]。淋巴水肿综合消肿治疗(complex decongestion therapy，CDT)包括皮肤护理、手法按摩淋巴引流联合绷带加压包扎及功能锻炼等，是使用较广泛且疗效较好的淋巴水肿治疗方法[6]。本研究选取沈阳军区总医院全军肿瘤诊治中心自2016年3月至2017年3月收治的44例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者，给予CDT治疗，旨在分析CDT的临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组44例乳腺癌术后所致上肢淋巴水肿患者，年龄22～79岁，平均年龄42岁。其中，左上肢淋巴水肿患者20例，右上肢淋巴水肿24例。根据治疗前健肢、患肢周径差值(d)将上肢淋巴水肿分为3组：A组(轻度水肿)15例，d<3 cm；B组(中度水肿)16例，3 cm≤d≤5 cm；C组(重度水肿)13例，d>5cm。

1.2 治疗方法 在适宜室内温度环境下，患者身着柔软、宽松衣服，由操作者动作轻柔地完善皮肤护理，依据淋巴系统在人体中分布，参照Foldi等[7]创建的综合疗法，利用手法按摩激活淋巴结，疏通周身体表淋巴引流区交通支，自肢体远心端(指端)驱淋巴液于近心端，使患肢组织变软、体积减小。每次按摩50～60 min。手法按摩后采用短拉伸性绷带自远心端向近心端梯度包扎，使之形成由远心端向近心端的压力梯度。告知患者屈肘、抬高侧肢体等功能锻炼，并注意末端肢体(指端)肤色、皮温、有无麻木及针刺感等感觉障碍。每日1次，20 d为1个疗程。

1.3 观察指标 在双侧腕部上5 cm、肘部下10 cm、肘部上10 cm、虎口及腋窝设5个周径测量点，比较治疗后周径比率下降量。

周径比率下降量=(治疗前患肢周径值-治疗后患肢周径值)/治疗前患肢周径值

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。不符合正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用单因素方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CDT治疗后，患者腕部上5 cm、肘部上10 cm、肘部下10 cm、虎口以及腋窝5个部位的周径比率下降量情况，A组与B组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组与C组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组与C组在肘部上10 cm、肘部下10 cm及腋窝3个部位的周径比率下降量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；在腕部上5 cm和虎口2个部位的周径比率下降量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、图1。

表1 3组患者治疗后患肢周径比率下降量比较/%

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05

图1 3组患者CDT治疗1个疗程后5点周径测量的患肢周径比率下降量比较

3 讨论

淋巴水肿的早期认识和诊断一直是预防的关键。淋巴水肿的控制目标是延缓疾病进展和减轻症状。术前教育、加强术后随访及长期局部护理对淋巴水肿风险因素减少至关重要，为提高患者自我意识、疾病早期诊断与治疗提供帮助[8]。有文献报道，组织疏松对淋巴水肿治疗方式影响较大[9]。本研究中，CDT治疗后，3组患者腕部上5 cm、肘部上10 cm、肘部下10 cm、虎口以及腋窝5个部位的周径比率下降量情况，A组与B组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组与C组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组与C组在肘部上10 cm、肘部下10 cm及腋窝3个部位的周径比率下降量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；在腕部上5 cm和虎口2个部位的周径比率下降量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这说明CDT适用于任何程度乳腺癌术后上肢淋巴水肿，且对重度乳腺癌术后上肢淋巴水肿治疗效果较显著，这可能与样本含量，健、患肢的使用习惯及个体差异等因素有关。

淋巴水肿的皮肤护理主要包括保持皮肤清洁、防止皮肤破损、纤维化及感染等。其清洁方式是由手指向肩关节方向轻柔清洗，必要时可用沐浴露保湿，彻底冲洗，防止皮肤干燥、破溃[10]。对于绷带加压包扎所致局部皮肤红、肿等炎症反应则给予相应抗生素治疗，我科常用氢化可的松软膏消除炎症反应，效果较佳。乳腺癌术后、化疗及放疗等导致骨髓抑制，使机体免疫力低下，易感性高。淋巴液富含蛋白质丰富，是细菌繁殖良好环境，蚊虫叮咬、外伤等破溃性损伤迁延不愈，可造成反复感染，导致伤口不易愈合[10]。CDT治疗通过皮肤护理，以手法按摩淋巴引流为主，联合绷带加压包扎、功能锻炼等综合消肿疗法疏通周身体表淋巴引流区交通支，促进淋巴回流，减小患肢淋巴液体潴留，使患肢体积均匀缩小，皮肤颜色、弹性等症状明显改善。本研究44例乳腺癌术后淋巴水肿患者通过1个疗程CDT治疗后，水肿症状明显改善，患肢周径比率下降量显著减小，进一步说明手法按摩淋巴引流联合其他基础疗法可有效减轻淋巴水肿[11]。此外，因上肢运动量较下肢相对较少，一些抬高患肢活动可适当促进淋巴回流。因此，上肢发生“象皮肿”症状较下肢少见。如未及时治疗，水肿持续淤积致组织感染。周剑国等[12]指出手法按摩淋巴引流能有效治疗亚临床感染性淋巴水肿。绷带加压包扎中的压力衬垫具有均匀肢体最佳形状，均匀梯度压力，防止压疮，保护肢体及增加纤维化压力等作用。绷带的选择包括长拉伸绷带和短拉伸绷带。笔者采用短拉伸绷带对患肢加压包扎，压力持久，效果显著。短拉伸绷带对深部和表浅静脉均有效。随着肢体水肿体积的减小，皮肤弹性下降，使肢体容易再次被渗出淋巴液填充，短拉伸绷带可提供持久压力(每日18～24 h)，能够弥补组织和皮肤压力的减少，阻止渗出、停滞的淋巴液再次积聚。绷带加压包扎即通过外部压力增高局部组织压力，将液体挤压入静脉或淋巴管加强重吸收，促进静脉回流，减轻淋巴水肿。潘洁等[13]指出梯度压力治疗可改善乳腺癌术后所致早期患肢功能障碍，降低淋巴水肿发生率及严重程度等，提高患者的生活质量。绷带加压的压力类型包括静态压力和动态压力。经绷带加压包扎的患肢在患者休息且肌肉放松状态，产生静态压力也称接触性压力，可影响浅表管道系统，阻碍浅表性血管再充盈且其具有可测量性。而动态压力则在绷带包扎条件下，经患者肢体功能锻炼产生，由内部肌肉收缩产生短暂性压力，主要作用于深部的脉管系统。在CDT治疗期间，嘱咐患者适度加强患肢的功能锻炼。Cheema等[14]指出，乳腺癌术后淋巴结清除患者或术后放疗患者曾被禁止患侧肢体功能锻炼。而近年研究表明，乳腺癌术后淋巴结清除或术后放疗患者的患肢功能锻炼不仅不会增加患淋巴水肿的风险，反而可以减轻淋巴水肿的临床症状[15]。

综上所述，对于早期轻度淋巴水肿患者，保守治疗约占淋巴水肿治疗的95%[16-17]。其中，与传统外科治疗比较，CDT治疗具有安全、无创、无痛、无不良反应、疗效持续时间长等优点。CDT对任何程度淋巴水肿均有显著疗效，对重度上肢淋巴水肿的治疗效果较显著。

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Complex decongestion therapy in treating upper limb lymphedema after operation of breast cancer

LI Jing-yu,LIU Zhao-zhe,XIE Xiao-dong

(Jinzhou Medical University,Jinzhou 121000,China)

Objective To investigate the curative effect of complex decongestion therapy(CDT) in treating upper limb lymphedema after radical resection of breast cancer.Methods A retrospective study was performed on 44 cases of breast cancer after treatment of upper limb lymphedema who were admitted from March 2016 to March 2017.On 5 cm above the two sides of the wrist,10 cm under the elbow,10 cm above elbow,the fingers between the thumb and forefinger and axillary totally 5 points for the measurement of the circumference.According to the treatment before the healthy,limb difference in the upper limb lymphatic edema was divided into 3 groups,Group A(mild edema) in 15 cases:the difference between the circumference of the contralateral and ipsilateral limb(d) was less than 2 cm;Group B (moderate edema) in 16 cases:d was more than 2 cm and less than 5 cm;Group C (severe edema) in 13 cases:d was more than 5 cm.Three groups of patients underwent a course of treatment (20 days) with CDT.The same technique used to the same specificational tape for measure and compare the peripheral diameter of the limbs before and after treatment with CDT to analyze the efficacy of CDT.Results After CDT treatment,the ratio change of percentage of limb circumference reduction at five parts of the limb,including the 5 cm above the wrist,10 cm above the elbow,10 cm under the elbow,at the fingers between the thumb and forefinger,and axillary,the results had statistically significant difference between Group A and Group B(P<0.05);the difference between Group A and Group C had statistically significance(P<0.05);the ratio change of limb circumference reduction at three parts of the limb,including 10 cm above the elbow,10 cm below the elbow and axillary,the results had statistically significant difference between group B and C(P<0.05);the ratio change of limb circumference reduction at two parts of the limb,including the 5 cm above the wrist,the fingers between the thumb and forefinger,the result had no statistically significant difference between Group B and Group C(P>0.05).Conclusion CDT is suitable for any degree of breast cancer caused by postoperative limb lymphedema,and the most significant effect of severe lymphedema.

Breast cancer; Lymphedema; Complex decongestion therapy

李静玉(1989-)，女，黑龙江齐齐哈尔人

谢晓冬，E-mail：doctor_xxd@163.com；刘兆喆，E-mail：lzz_summer@126.com

2095-5561(2017)02-0076-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.04

2017-01-27