综合消肿疗法治疗恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿临床研究

陈 雷， 刘兆喆， 谢晓冬

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110047；2.沈阳军区总医院 全军肿瘤诊治中心 肿瘤科，辽宁 沈阳 110016

·淋巴水肿·

综合消肿疗法治疗恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿临床研究

陈 雷1， 刘兆喆2， 谢晓冬2

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110047；2.沈阳军区总医院 全军肿瘤诊治中心 肿瘤科，辽宁 沈阳 110016

目的 探讨综合消肿疗法(CDT)治疗恶性肿瘤术后单侧下肢淋巴水肿的疗效。方法 回顾性分析沈阳军区总医院肿瘤科2016年1月至2017年2月收治的42例恶性肿瘤根治术后引起单侧下肢淋巴水肿患者的临床资料。根据患侧下肢周径将患者分为3组：轻度组18例，中度组14例，重度组10例。所有患者均给予CDT治疗，测量CDT治疗前后患肢周径。结果 CDT治疗2个疗程，本组42例患者下肢水肿的周径值均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后疼痛程度均较治疗前明显减轻，差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者均获得1年的随访，未见明显复发及加重。结论 CDT是治疗恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿安全、有效的方法，且能长期治疗，适用于各期手术后发生的下肢继发性淋巴水肿，包括重度淋巴水肿。

下肢淋巴水肿； 恶性肿瘤； 综合消肿疗法

下肢淋巴水肿是由于手术过程中破坏淋巴管网，造成淋巴液在淋巴管中回流不畅，滞留于下肢皮肤及组织中而引起的软组织非凹陷性水肿。水肿长期不消并逐渐加重，下肢大关节活动逐渐受到限制，导致行动不便，对患者的生活质量造成严重的影响。综合消肿疗法(complex decongestion therapy，CDT)是以手法淋巴引流、低弹性绷带加压包扎为主，配合皮肤护理和功能锻炼。本研究对2016年1月至2017年2月沈阳军区总医院肿瘤科收治的42例恶性肿瘤术后引起下肢淋巴水肿患者行CDT治疗，疗效显著。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组共42例下肢淋巴水肿患者。年龄33～73岁；病程1～13年，平均4.6年。子宫颈癌术后24例，子宫内膜癌术后10例，卵巢癌术后8例；左下肢24例，右下肢18例。根据VAS疼痛评分标准[1]，31例患者出现了不同程度的疼痛，0分11例，1～3分26例，4～6分5例。本组42例患者根据患侧下肢周径差值(d)分为3组：轻度组(18例)，d<25 cm；中度组(14例)，25 cm≤d≤40 cm；重度组(10例)，d>40 cm。

d=治疗前患肢测量点总和-健肢测量点总和

1.2 研究方法 手法淋巴引流的操作方法参照Foldi等[2]创建的综合疗法。CDT治疗的原理是根据淋巴系统在人体的分布，利用手法按摩，打通各个体表淋巴引流区间的交通支，使患肢的淋巴通过交通支从健侧淋巴系统回流。将润肤液均匀地涂抹在患侧肢体上，使患肢皮肤保持光滑柔顺，使其能够承受加压包扎负担。利用按摩手法从下肢的远心端(足部)开始，驱使淋巴液向近心端流动，通过健侧腹股沟淋巴系统和腋窝淋巴系统回流。经过治疗滞留的组织水肿液得到疏通和排除，患肢变得松软，体积缩小。在这个过程中手法要轻柔，避免过度用力。手法引流结束后在患肢穿上筒状绷带，并在筒状绷带外面缠绕一层棉垫，保护皮肤，防止皮肤破损，随后采用低弹性的绷带对患肢进行梯度压力包扎，患肢整个治疗过程约40 min，每日1次，20次为1个疗程，共2个疗程。治疗后患者在绷带包扎的情况下进行散步、踢腿及爬楼梯等功能锻炼，同时保持皮肤的清洁护理。

1.3 观察指标及疗效评价标准 下肢周径共设5个测量点位，测量治疗前后患侧和健侧肢体的周径。测量点位包括：(1)脚背；(2)踝上5 cm；(3)膝下10 cm；(4)膝上10 cm；(5)膝上20 cm。疗效评价标准：显效，患肢水肿完全消退，1年内未复发；好转，水肿消除率>50%；有效，水肿消除率<50%；无效，未见任何改善或加重。

总有效率=(显效+好转+有效)例数/总例数×100%

患肢周径下降率=(治疗前患肢周径值-治疗后患肢周径值)/治疗前患肢周径值×100%

2 结果

2.1 3组CDT治疗前后患肢水肿程度比较 经CDT治疗后，患肢踝上5 cm、膝下10 cm、膝下上10 cm及膝上20 cm测量点的周径值均低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；脚背下降的不明显。中度组和重度组患者的周径下降率分别为6.54%和10.86%，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。中度组和重度组患者的周径下降率均高于轻度组(3.76%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。

表1 轻度组治疗前、后下肢周径比较±s,d/cm)

表2 中度组治疗前、后下肢周径

表3 重度组治疗前后下肢周径

2.2 治疗后患者疼痛程度情况 治疗前、后患者的VAS评分分别(1.45±0.34)分及(0.57±0.08)分，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后VAS评分0分28例，1～3分12例，4～6分2例。大部分患者疼痛消除或减轻。

2.3 治疗后患者的临床疗效 所有42例患者均获得1年的随访，未见明显复发及加重者。其中，显效19例，好转15例，有效6例，无效2例，总有效率为95.2%(40/42)。

3 讨论

下肢淋巴水肿是盆腔淋巴结切除术后的常见并发症之一，尤其盆腔恶性肿瘤手术及放疗后极易发生[3]。有研究显示，妇科恶性肿瘤淋巴清扫术后的患者，其下肢淋巴水肿发病率分别为卵巢癌20.7%、宫颈癌30.2%、子宫内膜癌27.6%[4]。研究发现，继发性下肢淋巴水肿的患者生活质量方面较差[5]。轻者随着侧支循环的建立而缓解，严重者可导致下肢功能障碍、反复感染、外观异常和乏力，影响患者的生存质量[6]。

目前，对于淋巴水肿的治疗，主要有外科手术治疗、药物治疗以及保守治疗等。其中，保守治疗相对于其他两种疗法具有安全有效、并发症少的特点。保守治疗主要有空气波压力治疗[7]、烘绑疗法[8]和CDT。间断气泵压力能够加速淋巴循环与血液循环的速度，使淋巴液及组织液因此而回流，达到缓解水肿的目的[9-10]，但由于治疗时压力作用于患肢，挤压的压力过大，水肿液会滞留于肢体近心端，长期则会使组织纤维化加重。烘绑疗法用远红外线和微波烘疗可以缓解肢体的水肿，但因热疗易使肿瘤复发，盆腔肿瘤根治术后禁用热疗[11]。因此，该法不适用于肿瘤术后的淋巴水肿患者。有研究发现，CDT治疗过程安全无创伤，无不良反应，且痛苦小，治疗效果可以长期保持。目前，对恶性肿瘤根治术后引起的下肢淋巴水肿的治疗主要以CDT为主[12-13]。CDT包括4个要素：手法淋巴引流、加压疗法、皮肤护理和功能锻炼。

手法淋巴引流早期由专业的医护人员进行按摩。首先，按摩健侧肢体无淋巴水肿的区域。然后，按摩患侧肢体，从远心端到近心端进行向心性按摩。每次按摩45～60 min，每周5～7次，根据严重程度可持续2～4周[14-16]，注意动作轻柔。对于按摩的频率，下肢重度水肿者由于下肢面积大、重量重，操作消耗时间和体力，可减少按摩次数，每周给予2次按摩，用加压服装代替弹力绷带包扎，可缩小患肢水肿体积，与每周给予5次的按摩比较，差异无统计学意义(P>0.05)[17]。

宫颈癌术后3年出现双下肢淋巴水肿的个案研究中，行每周2次、共7周半的干预治疗后，水肿消退明显，活动恢复正常[18]。手法淋巴引流对水肿的消退疗效较好，但按摩的频率还需进一步的研究。加压疗法通常应用低弹力绷带，使用弹性比较低的绷带是因为其能够产生静态压力和短暂性的动态压力。静态压力是指肌肉处于放松状态时，绷带从外部施加于组织和管道系统上的持续性压力，而动态压力只有在肌肉活动时才能短暂产生，膨胀的肌肉与抵抗的绷带相互作用，产生了动态压力。在肌肉放松时，脉管系统得到充盈，动态压力可以给浅表和深部组织中的血管和淋巴管施加压力，促使其收缩，从而更好地促进淋巴回流，降低水肿。手法引流后将弹力袜套在患肢，外面缠绕一层棉垫，再用低弹力绷带缠绕进行环形包扎，由远心端向近心端，且压力逐渐减小。有研究显示，弹力袜在水肿的维持阶段对水肿的下降有很好的疗效，但不建议在早期强化阶段中应用[19]。皮肤护理是在手法引流前先涂抹一些pH值低的润肤液[16]。平时穿着宽松舒适的裤子和鞋，减少对患侧肢体皮肤的摩擦；清洗患肢皮肤，清洗时不能用普通的肥皂水，因为强碱性(pH值10～11)会破坏皮肤的天然酸性涂层及表面脂膜并且冲走脂质防护层，还会导致角质层的明显肿胀。沐浴时不要用力擦洗患肢，沐浴后擦润肤露，避免温度变化过大。功能锻炼对水肿的消退起着重要作用。轻、中度下肢淋巴水肿患者需要将患肢抬高或者可以做一些爬楼梯、慢走等运动来加快淋巴回流，促进水肿的消退。重度水肿者早期建议在床上做下肢抬举动作以及脚后跟滑行动作，活动髋、膝、踝关节，同时配合腹式深呼吸[18]。腹式深呼吸可以改变胸廓压力，促进淋巴回流。同时，减少一些诱发因素，如长途旅行、长期站立[20]。长期站立时，下肢静脉回流方向逆行向上，由于重力的原因，静脉回流缓慢，回心血量减少，从而使静脉内血量增多，静水压升高，血管内液体进入组织间隙，使水肿加重。由此可见，术后进行功能锻炼，对淋巴水肿的防治具有重要的意义[21]。慢性淋巴水肿在中医学中被称为“象皮肿”或“脚气”，在临床上属于慢性稳定期[22]。该病初期为局部凹陷性水肿,温度减低,局部皮肤苍白,经休息或抬高患肢可减轻。日久病情加重,皮肤变坚韧,犹如大象皮。在治疗淋巴水肿方面，中医也取得了良好的治疗效果。胡家才等[23]的对照研究中，治疗组为中药内服外泡结合手法淋巴引流及绑扎疗法，对照组为手法淋巴引流及绑扎疗法，共治疗下肢慢性淋巴水肿患者80例，治疗组疗效优于对照组，总有效率为97.5%，效果显著。

本研究中，42例患者经2个疗程CDT治疗后，下肢水肿的周径值均低于治疗前。中、重度下肢水肿的患者较轻度下肢水肿的患者下肢周径下降的更明显，且重度下降的最明显，总有效率为95.2%。根据VAS评分标准，治疗后大部分患者疼痛消除或减轻。其中，2例患者疼痛未得到明显缓解，这可能与该患者患肢淋巴水肿未得到明显缓解有关。

综上所述，淋巴水肿属于慢性进行性发展疾病，如果护理不当，易发生淋巴水肿，而淋巴水肿一旦发病，很难治愈。目前，淋巴水肿的发病机制尚未明确，在治疗方面，没有特效的药物，手术也不会从根本上解决问题，且创伤大、花费高。CDT是恶性肿瘤根治术后下肢淋巴水肿有效且安全的治疗方法，且可长期维持治疗效果，适用于恶性肿瘤手术后各期下肢淋巴水肿治疗。

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Complex decongestion therapy of malignant tumor postoperative lower limb lymphedema

CHEN Lei,LIU Zhao-zhe,XIE Xiao-dong

(Department of Oncology,Liaoning University of Chinese Medicine,Shenyang 110047,China)

Objective To investigate the curative effect of complex decongestion therapy(CDT) treating unilateral lower limb lymphedema after radical resection.Methods A retrospective study was performed on 42 patients with unilateral lower extremity lymph edema induced by malignant tumor who were treated after radical resection from January 2016 to February 2017.The patients were divided into 3 groups according to the difference of the circumference of the lower limb of the affected side:mild group(n=18),moderate group(n=14) and severe group(n=10).All patients were treated with CDT,and the limb circumference before and after treatment were measured.Results After 2 cycles of CDT treatment,the limb circumferences of all patients with lower extremity edema were significantly less than those before treatment(P<0.05);the degree of pain in all patients after treatment was significantly lower than that before treatment(P<0.05).Observation on the treatment of patients were followed up for 1 year without recurrence.Conclusion CDT is a safe and effective treatment of postoperative lower limb lymphedema in malignant tumor,which can maintain long-term therapeutic effect.CDT is suitable for all patients with secondary lymphedema after surgery,including severe lymphedema.

Lower limb lymphedema; Malignant tumor; Complex decongestion therapy

陈 雷(1988-)，男，辽宁沈阳人，硕士

谢晓冬，E-mail：doctor_xxd@163.com； 刘兆喆，E-mail：lzz_summer@126.com

2095-5561(2017)02-0080-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.05