不同剂量咪达唑仑联合右美托咪定对早中期非小细胞肺癌患者麻醉及苏醒质量影响

冯 江， 黄太满， 王晓霞

安徽省马鞍山市十七冶医院 麻醉科，安徽 马鞍山 243000

肺癌是临床常见恶性肿瘤，对于具有手术指征的早中期(Ⅰ～Ⅱ期)非小细胞肺癌患者首选手术切除病灶。术中麻醉用药较为多元，包括罗哌卡因、丙泊酚、维库溴铵、芬太尼等[1-2]。目前，咪达唑仑联合右美托咪定是肺癌手术麻醉中较常用药物，但咪达唑仑的使用剂量尚无统一标准，仍亟待临床探究[3-4]。本研究旨在探讨不同剂量咪达唑仑联合右美托咪定对早中期非小细胞肺癌患者的麻醉效果及其对苏醒质量的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2019年1月至2020年12月安徽省马鞍山市十七冶医院收治的早中期非小细胞肺癌手术患者120例，采用区组随机化原则分为右美托咪定组、低剂量组、高剂量组，每组各40例。纳入标准：(1)经实验室检查或病理学检查确诊为Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌，且具有手术指征；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅱ～Ⅲ级；(3)依从性较好，能够坚持接受治疗。排除标准：(1)对本研究用药过敏者；(2)合并消化道肿瘤、严重心脑血管疾病等；(3)合并肝肾功能障碍、凝血功能异常、血液系统疾病。右美托咪定组男性16例，女性24例；年龄范围26～79岁，年龄(53.03±16.77)岁；ASA分级，Ⅱ级21例，Ⅲ级19例；肺楔形切除11例，肺叶切除29例。低剂量组男性17例，女性23例；年龄范围25～79岁，年龄(54.55±14.64)岁；ASA分级，Ⅱ级24例，Ⅲ级16例；肺楔形切除12例，肺叶切除28例。高剂量组男性16例，女性24例；年龄范围26～72岁，年龄(53.25±12.42)岁；ASA分级，Ⅱ级22例，Ⅲ级18例；肺楔形切除9例，肺叶切除31例。3组患者年龄、性别、ASA分级、手术术式比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 3组患者均给予常规心电监护，监测血压、心率(heart rate，HR)、血氧饱和度(saturation of pulse oxygen，SpO2)及脉搏等。麻醉诱导时，右美托咪定组给予盐酸右美托咪定注射液(扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20183219)，负荷剂量为0.5 μg/kg。低剂量组在右美托咪定组麻醉基础上，给予咪达唑仑注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20067040)，剂量为0.05 mg/kg。高剂量组在右美托咪定组麻醉基础上，给予咪达唑仑注射液，剂量为0.10 mg/kg。3组均给予全身麻醉诱导剂，包括依托咪酯脂肪乳注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20020511)0.3 mg/kg、镇痛剂枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，国药准字：H4202276)4 μg/kg及肌松剂顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060869)0.15 mg/kg。诱导5 min后气管插管行机械通气，保持单肺通气气道压<30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，并保持呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中，吸入1%～2%的七氟醚(上海恒瑞医药有限公司，国药准字：H20070172)，静脉泵注1%丙泊酚(江苏盈科生物制药有限公司，国药准字：H20203504)4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司，国药准字：H20030197)0.3 μg/(kg·h),同时，间断静脉滴注0.1～0.2 mg/kg顺阿曲库铵维持麻醉。手术结束前30 min，停止七氟醚吸入，停止给予肌松类药物，术毕立即停止静脉麻醉药物。根据脑电双频指数(Bispectral index，BIS)调整丙泊酚、瑞芬输注速度及七氟醚的使用浓度，顺阿曲库铵追加0.1～0.2 mg/kg，使患者BIS维持在50～60。

1.3 观察指标 记录并比较3组患者苏醒后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、苏醒时间、麻醉后监护室(post-anaesthesia care unit，PACU)滞留时间、苏醒时躁动程度评分(rest-lessness score，RS)及不良反应发生情况；分别于麻醉诱导后10 min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)采用监护仪测定3组患者血流动力学指标[SpO2、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、HR]。

2 结果

2.1 3组患者苏醒后VAS评分比较 右美托咪定组、低剂量组、高剂量组患者苏醒后VAS评分分别为(1.75±0.26)分、(1.08±0.21)分、(0.99±0.17)分。低剂量组、高剂量组患者苏醒后VAS评分明显低于右美托咪定组，差异有统计学意义(P<0.05)。低剂量组与高剂量组患者苏醒后VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组患者苏醒质量比较 低剂量组、高剂量组患者苏醒时间、PACU滞留时间明显低于右美托咪定组，且高剂量组低于低剂量组；低剂量组、高剂量组患者苏醒时RS评分明显高于右美托咪定组，且高剂量组高于低剂量组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者苏醒质量比较

2.3 3组患者血流动力学指标比较 T1时点，3组患者MAP、SpO2、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T2、T3时点，低剂量组、高剂量组患者MAP、SpO2、HR明显低于右美托咪定组，且高剂量组明显低于低剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者血流动力学指标比较

2.4 3组患者不良反应发生情况 3组患者均未出现呼吸抑制。右美托咪定组患者发生恶心、呕吐2例，呛咳1例；低剂量组患者发生恶心、呕吐3例，呛咳2例；高剂量组患者发生恶心、呕吐4例，呛咳2例。3组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

如果早中期非小细胞肺癌患者手术治疗过程中麻醉药物用法和剂量使用不当，可导致患者肺功能受到严重损害[5]。肺癌患者免疫力较低，且部分患者接受化疗、放疗，使患者对麻醉药物的耐受性降低。在麻醉插管过程中，喉镜、导管等均可对机体产生强烈刺激，在鼻部或咽喉及气管感受器受到刺激时，可产生应激反应，导致体内儿茶酚胺水平升高，出现HR加快、血压升高等应激反应和血流动力学变化[6]。多数患者术中存在恐惧、紧张的心理，增加循环系统不稳定性，因此，在入室后需给予一定剂量的麻醉药物，促使患者平稳入睡以维持机体循环系统稳定，确保手术顺利完成，有助于术后恢复[7]。

右美托咪定主要作用于脊髓和脑的α2肾上腺素能受体，可抑制神经元放电，具有抑制交感活动、镇痛、镇静的作用，还具有超前镇痛的作用，能明显减少术中麻醉药物用量[8]。咪达唑仑是苯二氮卓类药物，主要通过抑制1-氨基丁酸作用于中枢神经系统，可穿透血脑屏障，具有抗惊厥、肌松、催眠、抗焦虑、镇静等作用，不仅可缓解手术过程中的紧张、焦虑和恐惧情绪，还可控制手术过程中因应激反应导致的皮质醇异常增高现象。咪达唑仑可减少其他麻醉药的使用剂量，减少麻醉不良反应[9]。然而，咪达唑仑的使用剂量目前尚无统一标准，是术中麻醉亟待解决的重要内容之一。

本研究结果显示，低剂量组、高剂量组患者苏醒后VAS评分明显低于右美托咪定组，差异有统计学意义(P<0.05)；低剂量组与高剂量组患者苏醒后VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示低剂量、高剂量的咪达唑仑联合右美托咪定应用均有效降低术后镇痛程度，这与右美托咪定联合咪达唑仑在其他术中应用的效果一致[10-12]。本研究结果显示，低剂量组、高剂量组苏醒时间、PACU滞留时间明显低于右美托咪定组，且高剂量组低于低剂量组；低剂量组、高剂量组苏醒时RS评分明显高于右美托咪定组，且高剂量组高于低剂量组；在T2和T3时点，低剂量组、高剂量组MAP、SpO2、HR值明显低于右美托咪定组，且高剂量组明显低于低剂量组。这提示联用高剂量的咪达唑仑可稳定患者血流动力学，且术中应用高剂量咪达唑仑的患者苏醒质量较好。咪达唑仑吸收速度较快，生物利用度达九成以上，且半衰期较短，很难引起药物蓄积。本研究结果也提示，即便高剂量应用咪达唑仑也未引起苏醒时间、PACU滞留时间的延长，反而有更有助于改善苏醒质量，说明本研究所使用的高剂量在非小细胞肺癌患者手术中应用具有一定优势。咪达唑仑作用于患者交感神经节细胞，对交感神经元优先抑制，减少递质释放量，外周血管扩张增加，心肌收缩力减弱，循环暂时抑制，有利于镇静，而由于其半衰期较短，临床使用后可迅速恢复，更加具体的分子机制仍需进一步探讨。此外，本研究中，3组患者均未出现呼吸抑制，且不良反应发生率无明显差异，提示0.10 mg/kg剂量的咪达唑仑在早中期非小细胞肺癌的手术中应用安全性较好，不会增加不良反应的发生。

综上所述，0.10 mg/kg剂量的咪达唑仑联合右美托咪定用于早中期非小细胞肺癌手术，具有较好的麻醉效果，可稳定患者血流动力学，减轻苏醒后躁动情况，缩短拔管时间。