腹腔镜下胰腺坏死组织清除术治疗重症急性坏死性胰腺炎价值及术后并发症预防措施

秦 萍， 梁爱敏， 李 鹏

湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 1.普外科；2.心内科，湖北 襄阳 441000

重症急性胰腺炎是因多种病因导致胰腺组织自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应，严重可引起多系统、多脏器功能障碍，少数重症者可出现胰腺出血坏死，易继发感染、休克腹膜炎等，病死率较高，严重威胁患者生命安全[1]。随着重症急性胰腺炎外科技术的发展进步，其治愈率越来越高[2]。开腹手术是治疗重症急性胰腺炎的传统手术方式，但创伤大，术中出血量多，对患者预后影响较大。微创技术作为一种新兴技术，因其创伤小、操作简单、引流效果佳等优点，正逐渐发展为重症急性胰腺炎的主流手术方式[3]。本研究旨在探讨腹腔镜下胰腺坏死组织清除术治疗重症急性坏死性胰腺炎的价值及术后并发症预防措施。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年6月至2020年4月襄阳市第一人民医院收治的104例重症急性坏死性胰腺炎患者为研究对象，根据手术方法分为开腹组与微创组，每组各52例。开腹组男性32例，女性20例；年龄范围28～64岁，年龄(53.82±4.53)岁；体质量指数(body mass index，BMI)范围22.08～28.46 kg/m2，BMI为(23.56±1.27)kg/m2；急性生理与慢性健康评分为(9.68±1.19)分。微创组男性34例，女性18例；年龄范围26～63岁，年龄(53.36±4.38)岁，BMI范围21.43～27.27 kg/m2，BMI为(23.48±1.35)kg/m2；急性生理与慢性健康评分为(9.65±1.21)分。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：经临床症状、影像学检查、实验室检查等确诊为重症急性坏死性胰腺炎[4]。排除标准：合并甲状腺亢进、高脂血症者；有视听障碍或精神意识障碍者；合并心肺肾等器官功能严重异常或凝血功能障碍者；妊娠/哺乳期女性；临床资料不全或失访者；依从性较差者。

1.3 研究方法 开腹组患者予以开腹手术进行治疗，采用全身麻醉，取侧卧位，术中按照相关手术操作方案实施，术后冲洗腹腔，留置引流管，缝合手术切口。微创组患者予以腹腔镜下胰腺坏死组织清除术进行治疗，采用全身麻醉，取侧卧位，常规消毒铺巾后于脐下缘穿刺戳孔作为观察孔，再分别于剑突下2～4 cm、右锁骨中线肋缘下3～4 cm切一小口作为第2、3孔，然后置入医疗器械，操作过程需严格按照无菌要求及手术操作规定进行，术后冲洗腹腔，留置引流管，缝合手术切口。

1.4 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、术后血淀粉酶恢复时间、术后排气时间、术后下床活动时间，比较两组患者的血清丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)等肝功能指标，比较两组患者的并发症发生率。

2 结果

2.1 手术指标比较 微创组患者的手术时间、术中出血量、术后血淀粉酶恢复时间、术后排气时间、术后下床活动时间均低于开腹组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 肝功能指标比较 治疗前，两组患者的ALT、AST、TBIL比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的ALT、AST、TBIL均明显低于治疗前，且微创组患者明显低于开腹组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者肝功能指标的比较

2.3 并发症发生率比较 开腹组患者发生胰瘘5例，肠瘘7例，感染4例，休克1例；微创组患者发生胰瘘1例，肠瘘2例，感染3例，休克1例。微创组患者术后并发症发生率为13.5%(7/52)，明显低于开腹组的32.7%(17/52)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

重症急性胰腺炎起病急骤，病情变化快且凶险，腹痛、腹胀、恶心呕吐是其常见的临床症状，可在短时间内使机体全身多脏器受到损害，对患者预后生活质量影响极大[5]。对于重症急性胰腺炎临床一般采用手术治疗，旨在最大化清创、最大程度保留有活力的胰腺实质，改善患者预后[6]。传统的开腹手术引流术式手术时间长，患者耐受性差，会加重患者内环境紊乱，影响术后机体恢复速度[7]。腹腔镜创伤小，出血量少，切口易康复，其对重症急性胰腺炎的治疗具有一定的应用价值[8]。本研究通过选取104例重症急性坏死性胰腺炎患者为研究对象，分别给予开腹手术及腹腔镜下胰腺坏死组织清除术，结果显示，微创组患者的手术时间、术中出血量、术后血淀粉酶恢复时间、术后排气时间、术后下床活动时间均明显低于开腹组患者，说明腹腔镜手术对重症急性坏死性胰腺炎患者的效果更加显著。分析其中原因，腹腔镜手术可以通过一个观察孔和多个操作孔利用镜头清晰分辨细微的组织结构，视野更加清晰广阔，直接瞄准感染部位进行精准处理，有效避免术中操作对腹腔脏器造成的损伤，避免感染向腹腔的播散和扩散，而腹腔镜手术中韧带、腹膜的血管切割、止血均可通过超声刀完成，能有效减少术中出血量。本研究微创组患者治疗后的ALT、AST、TBIL等肝功能指标均明显低于开腹组，说明腹腔镜手术治疗重症急性坏死性胰腺炎疗效肯定，可以有效改善患者的肝功能，这可能与腹腔镜下引流可有效降低机体炎症因子的释放，减轻全身炎性反应，从而对周围脏器起到保护作用有关。同时，微创组患者的术后并发症发生率明显低于开腹组，在降低术后并发症方面，腹腔镜下手术治疗也明显优于开腹手术治疗。

胰瘘和肠瘘是重症急性胰腺炎术后常见的并发症。胰瘘是一种急性或慢性胰腺炎症，因为胰酶的自身消化作用，破坏了胰管系统的完整性，从而引起胰漏，各种外科手术清创和脓肿引流术或影像学介导的各种穿刺引流术伤及胰管易导致胰瘘[9]。胰瘘患者一般在术后1～2周后仍会有明显腹痛，体温持续升高，白细胞数量增多，同时，在腹壁手术切口处明显红肿，且术后胰周引流管引流量较多，引流物多数为液体和胃肠内容物。而通常的腹腔引流，可以预防继发感染，促使胰瘘闭合。充分的营养支持，能有效增加患者免疫力，维持机体正常所需营养，有利于胰腺自身的修复。抑制胰液分泌，是胰瘘治愈的必要条件。维持水、电解质稳定，保证患者每日引流量低于300 ml，避免低钠、低钾、脱水等情况出现，根据每日生化检查结果及时补充水量和电解质。选用合适的抗生素预防并存或继发的感染，同时，抗生素类型随时根据药敏试验进行调整，避免药物耐药性出现。

肠瘘是因胰液或感染性液体引流不畅造成肠管腐蚀而引起的缺血性肠坏死[10]。临床症状主要表现为上腹部不适感、灼烧感，引流管引流物为咖啡色物质，同时，伴有头晕、黑便、低血压等症状[11]。肠内容物在腹腔内聚集是引流的绝对指针，积极早期引流是控制胰腺炎发展和胰周感染发生的最基本措施。控制感染是预防和治疗重症急性胰腺炎术后并发肠瘘的关键措施，在重症急性胰腺炎的整个病程中，肠瘘的发生与胰腺炎常互为因果。通过禁食、注射抑酸剂，给予完全胃肠外营养等措施，可以使胃肠道和胰腺完全休息，减少胰腺分泌，从而促进肠瘘的自愈。对于不能自愈的肠瘘患者，应考虑尽早的外科治疗。

综上所述，腹腔镜下胰腺坏死组织清除术治疗重症急性坏死性胰腺炎疗效较好，能有效减少手术时间及术后机体恢复时间，改善肝功能指标，降低术后并发症发生率。而针对重症急性坏死性胰腺炎术后复杂的并发症发生情况，临床工作中也应做好精心的护理和监测，给予合理的预防措施。