COOK球囊联合低剂量催产素促进初产妇阴道分娩临床疗效

张月霞， 董 莉， 张永苗， 林翠萍， 王芳芳

南京市中西医结合医院 妇产科，江苏 南京 210014

临床上大多产妇因自身身体状况需要进行引产[1]。引产过程中,若宫颈条件不成熟，会引发产程延长、停滞及胎儿窘迫等风险[2]。随着我国“二孩政策”的提出与开放，越来越多的初产妇选择阴道分娩，因此，在引产时确保宫颈成熟意义重大[3]。静脉滴注低剂量催产素是目前临床常用的促宫颈成熟方法，该方法安全有效，剂量可控，不会增加孕妇劳累感，孕妇容易接受[4]。COOK球囊是一种物理性引产方式。有研究表明，其相较于药物引产，产程更短、剖宫产率更低[5]。临产期，孕妇血液会呈现高凝状态来保护机体正常分娩，胎盘血管密度及血流灌注是考察引产是否成功的关键因素[6]。本研究旨在探讨COOK球囊联合低剂量催产素在初产妇阴道分娩中应用的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2020年9月南京市中西医结合医院收治的95例初产阴道分娩孕妇为研究对象。根据随机信封法将受试者分为球囊组(n=31)、催产素组(n=32)及联合组(n=32)。球囊组：年龄(28.38±3.19)岁；体质量指数(27.38±3.12)kg/m2；妊娠周数(40.21±0.89)周。催产素组：年龄(28.01±2.98)岁；体质量指数(27.19±3.31)kg/m2；妊娠周数(40.09±0.91)周。联合组：年龄(28.15±2.73)岁；体质量指数(27.43±3.42)kg/m2；妊娠周数(40.07±0.89)周。3组受试者在年龄、体质量指数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)受试者均为初产妇；(2)年龄20～35岁；(3)妊娠周数≥37周；(4)胎儿存活，单胎头位；(5)宫颈Bishop评分[7]≤6分。排除标准：(1)受试者多胎妊娠；(2)胎膜早破；(3)合并出现妊娠高血压；(4)前列腺素类药物及催产禁忌症；(5)主动申请退出本研究。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 产妇在进入产房后，叮嘱产妇身体保持放松。球囊组采用COOK扩张宫颈双球囊进行干预，将COOK球囊导管沿宫颈管侧壁缓慢置入后，注入生理盐水并将其固定在大腿内侧。受试者卧床休息1 h后正常活动，12 h后无异样则取出球囊。催产素组采用低剂量催产素治疗，给予葡萄糖注射液联合1 U催产素行静脉滴注，每天滴注1 000 ml，从每分钟15滴开始，半小时后依照患者宫缩情况调整滴速，且滴速不超过每分钟60滴。约每30 min听胎心1次，3 d为1个周期，治疗3 d。联合组采用COOK球囊联合低剂量催产素治疗，其方法同球囊组和催产素组。

1.3 观察指标 记录所有受试者阴道分娩率。观察受试者过频宫缩、发热、胃肠道反应、急产、胎膜早破、羊水污染、产道裂伤、新生儿病理性黄疸等不良反应的发生情况。治疗前、后，采集受试者空腹静脉血，离心收集血清，并采用酶联免疫吸附法检测患者血清中D-二聚体、纤维蛋白单体(fibrin monomer，FM)水平。分娩后，记录新生儿出生体质量，并采用新生儿Apgar评分标准[8]对其状态进行评估。对3组胎盘组织切片行HE染色，存在绒毛发育不良、终末绒毛缺乏、绒毛梗死、合体结节形成、纤维蛋白样物沉积等病理改变者，提示胎盘灌注不良，通过胎盘微血管体视学分析3组的胎盘微血管长度密度(length density，Lv)与体积密度差异。

2 结果

2.1 3组产妇阴道分娩情况比较 球囊组、催产素组及联合组受试者阴道分娩率分别为74.2%(23/31)、68.8%(22/32)、87.5%(28/32)。联合组受试者阴道分娩率明显高于球囊组和催产素组，差异有统计学意义(P<0.05)。球囊组与催产素组受试者阴道分娩率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组受试者治疗不良反应的发生情况比较 联合组受试者治疗后出现过频宫缩、发热、胃肠道反应等不良反应的发生率为6.2%(2/32)，明显低于球囊组的77.4%(24/31)和催产素组的87.6%(28/32)，差异有统计学意义(P<0.05)。球囊组与催产素组受试者的不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗不良反应发生情况比较/例(百分率/%)

2.3 3组受试者血清D-二聚体、FM水平比较 治疗前，3组受试者血清D-二聚体、FM水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，联合组患者血中D-二聚体、FM水平均明显低于球囊组及催产素组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组受试者血清D-二聚体、FM水平比较

2.4 3组新生儿出生体质量及5 min 新生儿Apgar评分结果 3组新生儿出生体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。联合组受试者5 min 新生儿Apgar评分明显高于球囊组与催产素组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 新生儿出生体质量及5 min Apgar评分结果比较

2.5 3组受试者胎盘组织切片检测结果比较 联合组受试者胎盘组织病理改变发生情况、凋亡细胞率明显低于球囊组及催产素组，而微血管Lv和微血管体积密度均高于球囊组及催产素组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组受试者胎盘组织切片检测结果比较

3 讨论

随着二胎政策的逐步开放，越来越多的初产妇选择阴道分娩[9]。然而，当产妇或胎儿出现无法耐受的妊娠情况时，需要通过外界作用引产[10]。引产需要在宫颈条件成熟的情况下进行，若宫颈条件欠缺，引产会导致产程延长并引发多种分娩并发症，造成母婴结局不良。确保宫颈成熟是引产成功的关键，宫颈成熟可有效加快产程，避免宫颈窘迫，从而实现阴道顺利分娩[11-12]。目前，临床上促宫颈成熟的主要方法有药物性方法和物理方法[13]。药物性方法采用的药物主要有前列腺素E1索前列醇、前列素E2缓释剂普贝生以及低剂量催产素，其中，低剂量催产素是比较安全、有效的促宫颈成熟药。持续低剂量的催产素静脉注射，可诱导子宫出现规律性收缩，且用药剂量可根据患者临床需求进行更改，即使无法实现宫颈收缩，仍可以起到宫颈软化的作用[14]。有研究表明，0.2%低浓度催产素，可有效降低子宫破裂概率以及胎儿窘迫发生率[15]。通过Foley导管、Krause导管以及COOK球囊等物理方法促进宫颈成熟是引产的另一种方式[16]。COOK球囊的作用机制是球囊机械性刺激宫颈使其逐渐软化，此外球囊亦可提高宫颈内静悬压力，孕妇自由活动时可以促进胎先露与球囊内液区之间的相互作用，从而促进宫颈成熟。

胎盘组织中血管密度及血流灌注是评估孕产妇妊娠状态的重要指标，若患者胎盘组织中血管密度及血流灌注状态异常升高，常导致患者出现多种生理甚至病理性改变。一般情况下，随着孕产妇胎盘组织中血管密度及血流灌注状态的改善，可有效提高孕产妇胎盘组织的生物学特征，有利于细胞滋养及精细调控[17]。本研究结果显示，球囊与催产素联合治疗后，患者阴道分娩率明显高于球囊组及催产素组，且患者过频宫缩、发热、胃肠道反应、急产、胎膜早破、羊水污染、产道裂伤及新生儿病理性黄疸等不良反应的发生率明显低于球囊组及催产素组，差异有统计学意义(P<0.05)。受试者血清D-二聚体及FM水平检测发现，联合组受试者血清中D-二聚体及FM水平明显低于球囊组及催产素组，差异有统计学意义(P<0.05)。对新生儿状态进行评估结果显示，3组新生儿出生体质量相似，但联合组5 min Apgar评分明显高于球囊组及催产素组。胎盘组织进行检测评估发现，联合组胎盘组织病理改变发生情况、凋亡细胞率明显低于球囊组及催产素组，而微血管Lv和微血管体积密度均高于球囊组及催产素组。这说明，采用COOK球囊联合低剂量催产素促进初产妇阴道分娩过程中，COOK球囊持续作用于宫颈口，利用机械压力有效扩张宫颈管，且子宫球囊有效贴近宫颈口内，可引起蜕膜分离；催产素可有效与平滑肌上受体结合引起宫缩，并加速前列腺素合成，有利于宫颈成熟，从而有效改善临床疗效，降低不良反应发生率，并有效降低初产妇胎盘组织的病理性改变的发生率。联合治疗方法中的小剂量催产素可能通过降低孕妇血清D-二聚体、FM水平，一方面抑制胎盘微血管病理改变及细胞凋亡，从而避免发生胎盘灌注不良；另一方面通过降低孕妇FM水平以降低产后大出血及裂伤的发生率，而球囊应用可减少产道裂伤发生率及临产开始时间，促进子宫收缩。

综上所述，采用COOK球囊联合低剂量催产素可有效提高初产妇阴道分娩的临床疗效，显著改善受试者血管密度及血流灌注。但本研究并未对患者进行长期随访，有待后续深入分析。